Introducción

El diagnóstico y tratamiento del tabaquismo han adquirido durante los últimos 10 años un cuerpo teórico y práctico que ha permitido mecanismos de intervención perfectamente definidos y establecidos. El actual marco teórico incluye conceptos comúnmente aceptados como el consejo sanitario antitabáquico, la intervención breve o la intervención intensiva y el tratamiento farmacológico. Estas intervenciones se hallan recogidas en distintas guías científicas publicadas por instituciones oficiales y sociedades científicas. Algunas de estas guías han sido revisadas y se dispone ya de protocolos de intervención perfectamente actualizados1,2.

Consumo de tabaco y prevención del tabaquismo en jóvenes

Igualmente se dispone de protocolos sobre la prevención del tabaquismo entre los jóvenes, si bien aquí el acuerdo existente es menor. Durante la década pasada se comprobó un incremento del consumo de tabaco en niños y jóvenes3, y merecen resaltarse los datos aportados por las Encuestas Nacionales sobre Drogas en Población Escolar4, según las cuales la edad media de experimentación ha disminuido desde los 13,2 años en el año 2000 (chicos: 13,0 años; chicas: 13,3 años) a los 13,1 años en año 2002 (chicos: 13 años; chicas: 13,1 años), a expensas del descenso en la edad de inicio de las chicas. Todo ello movió a las autoridades sanitarias a elaborar guías de prevención del tabaquismo y a estimular el desarrollo de programas destinados a este fin. En los últimos años se ha cuestionado la eficacia de este tipo de programas, si bien resulta muy difícil compararlos entre sí debido a la gran disparidad de métodos utilizados.

En una revisión reciente Sussman5 informó de que el abandono espontáneo del tabaco entre las fumadoras adolescentes, seguidas durante un máximo de 5 meses, se sitúa entre el 0 y el 11%. Sin embargo, investigadores que examinaron la cesación espontánea siguiendo más tiempo a los fumadores adolescentes han obtenido estimaciones inferiores, como McNeill6, que observa un 3% de fumadores diarios durante 2 años de seguimiento, o Stanton et al7, que hallan un 5,3% durante 3 años. No obstante, más del 75% de los jóvenes fumadores ha pensado en serio dejar el tabaco y el 64% afirma que ha hecho por lo menos un intento serio en el último año, y un 20% hasta 3 intentos8,9. A falta de estudios rigurosos, hay pocas pruebas que apoyen la utilidad de la información acerca de los efectos nocivos del tabaco por sí sola: según el estudio de Botvin et al10, el grupo que recibía información tenía, respecto al utilizado como control, un riesgo de iniciarse en el hábito de fumar de 0,76 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,57-1,01) y de aumentar el consumo de tabaco de 0,55 (IC del 95% 0,35-0,86).

Una revisión Cochrane destinada a valorar la efectividad de las intervenciones comunitarias para prevenir el consumo de tabaco en jóvenes no es nada concluyente y señala que la eficacia de este tipo de programas puede verse respaldada por la información existente, pero que dicha información es aún limitada11. Similares conclusiones se reseñan en la revisión de Thomas12, destinada a valorar la eficacia de programas comunitarios basados en influencias sociales, o más recientemente en el informe del Surgeon General (equivalente del director general de sanidad) de EE.UU.13, donde se llega a la conclusión de que no hay pruebas sólidas de que se consigan beneficios a largo plazo.

Finalmente cabe destacar otros aspectos que han sido revisados, como la efectividad de la utilización de los medios de comunicación14, de la limitación en el acceso15 o del incremento de la carga fiscal16 para prevenir el incremento del consumo de tabaco entre los jóvenes. En este sentido Backinger et al17 concluyeron en su estudio que, si bien los planes de estudios para prevenir que los adolescentes comenzaran a fumar eran ineficaces de forma aislada, sí resultaron eficaces cuando se combinaron con otros métodos de intervención como el empleo de los medios de comunicación y la política de centros sin humo. También Johnston et al18 encontraron efecto en la prevención al incluir acciones como el aumento del precio de los cigarrillos (se estimó que un 10% de aumento en el coste del tabaco reducía aproximadamente en un 5% el número de adolescentes fumadores) o las campañas de medios de comunicación. Finalmente, el National Cancer Institute19 señala que las intervenciones en diversas esferas pueden ser eficaces en la prevención, al igual que la revisión realizada por Lantz et al20.

Aunque casi el 50% de los fumadores juveniles refiere síntomas de abstinencia al dejar el tabaco21 y de 1 a 3 de cada 5 presentan dependencia22 incluso antes de ser fumadores regulares o diarios23, no hay revisiones acerca de la eficacia de los métodos de tratamiento en niños y jóvenes.

Los programas destinados a niños y jóvenes son quizá los más ampliamente utilizados y los que disponen de mayor experiencia, y todos ellos se materializan en el medio escolar, a través de la transmisión de conocimientos y actitudes encaminados a conseguir un estilo de vida más saludable. Durante muchos años en EE.UU. se han utilizado diversas estrategias, como modelos de información, educación, influencia social o de salud pública, y se han observado efectos moderados y de duración limitada en el tiempo24. Sin embargo, los mejores resultados se alcanzaban cuando las intervenciones eran polivalentes, combinando la actuación en la escuela con intervenciones en los medios de comunicación y en la propia comunidad25, pues de ese modo llegaban a conseguirse descensos en el número de fumadores. Algunos autores como Reid26 alegan que estas iniciativas pueden ser más costosas con relación a los beneficios que los programas escolares sin intervención en la comunidad. El Center for Diseases Control de EE.UU.27 ha sistematizado las posibilidades de intervención a través de guías para la prevención del tabaquismo en el medio escolar, y en la Conferencia de Roma de 200328 se establecieron las directrices para realizar campañas de prevención del tabaquismo dirigidas a jóvenes en Europa.

Manifestaciones de la abstinencia en jóvenes fumadores

Resulta comprensible, aunque sorprendente, la falta de información contrastada acerca de la efectividad de los protocolos de intervención para dejar de fumar (consejo, intervención breve e intervención intensiva y tratamiento farmacológico) en niños y jóvenes. Los programas de prevención del tabaquismo para estas edades están muy bien definidos y estudiados, y deben cumplir una serie de características. Sin embargo, no hay información acerca de la eficacia de los métodos de tratamiento en los niños y jóvenes que ya son fumadores y desean dejar el tabaco. Posiblemente esto está condicionado por el hecho de considerar que el consumo de tabaco en la infancia y la adolescencia presenta un tránsito fluido entre no fumador-fumador-no fumador, y que la adicción a la nicotina a esta edad es débil y no desempeña un papel importante en el hecho de continuar fumando o abandonar el tabaco29. Sin embargo, diversos autores como Rojas et al30 han confirmado que los síntomas de abstinencia de los adolescentes fumadores son semejantes a los de los adultos, así como las concentraciones de laboratorio de cotinina31 y la progresión en las fases de cambio hasta dejar de fumar32. Además, no se ha encontrado una cantidad de nicotina mínima o una frecuencia o duración mínima del hábito tabáquico de los adolescentes como requisito previo para desarrollar síntomas de dependencia33.

Se dispone de información limitada acerca de la eficacia antitabáquica del consejo obstétrico y pediátrico realizado en la consulta, es decir, en el medio clínico, si bien diversas guías lo incluyen como actividad recomendable1,34. Apenas se cuenta con información referida a dicho consejo cuando pretende impartirse en el medio escolar, dentro de un programa de prevención y tratamiento del tabaquismo. Mucho menor es la información disponible cuando es el tratamiento farmacológico el que se pretende analizar, aunque algunas guías, como la propuesta por Fiore et al1, recogen la utilización del bupropión de liberación sostenida o el tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) para adolescentes con dependencia a nicotina y motivación para dejar de fumar.

Es por ello que surgen algunas preguntas ­por ahora sin respuestas concluyentes­ cuando se aborda el valor de la intervención breve o intensiva y de los tratamientos farmacológicos en niños y adolescentes: ¿qué entendemos por intervención breve o intensiva cuando nos referimos a niños y adolescentes?, ¿qué entendemos por tratamiento farmacológico?, ¿se debe utilizar alguno de ellos?, ¿dónde se deben realizar?, ¿cambia algo el concepto dependiendo del lugar donde se deban aplicar?, ¿quién debe aplicarlos?, ¿cambia algo el concepto dependiendo de quién deba aplicarlos? Al análisis de dichas preguntas, que no a su contestación inequívoca, está destinada esta revisión. Analizaremos inicialmente el consejo y la intervención breve e intensiva, y posteriormente el tratamiento farmacológico.

El tratamiento de la dependencia en jóvenes

Consejo antitabáquico

Tanto la intervención breve y la intervención intensiva como, por supuesto, el tratamiento farmacológico del tabaquismo son conceptos estrictamente clínicos, aplicados en la clínica y por personal sanitario. No existen estos términos ni otros similares en el campo de la educación de niños y adolescentes. ¿Debe esto seguir siendo así?, ¿sería posible que la intervención mínima corriera a cargo de los profesionales de la educación? La intervención breve tiene unas características propias que la definen, como ser personalizada (aplicada a un individuo concreto), breve (no debe durar más de 3 min), ajustada a la situación del sujeto (fase en la que se encuentra) y sistematizada35. En cambio, la intervención educativa es amplia (prolongada en el tiempo), comunitaria (aplicada mayoritariamente en grupo) y sistematizada, y contempla la atención a la diversidad. ¿Se podría entender la intervención mínima sistematizada como atención a la diversidad y, por tanto, tendría cabida dentro de los contenidos educativos de apoyo al individuo con necesidades especiales? ¿Son los fumadores individuos con necesidades educativas especiales?

La atención a la diversidad contempla las necesidades particulares de los alumnos, y en sentido amplio sí podría considerarse que los alumnos fumadores serían susceptibles de atención personalizada a su diversidad y que el consejo o la intervención mínima sistematizada podrían integrarse en las actividades de los departamentos de orientación escolar. Sin embargo, a la luz de la experiencia de lo que ha sucedido con los contenidos transversales y dentro de ellos con la educación para la salud, y más concretamente con la prevención del tabaquismo36, es poco probable que ello suceda, por lo que hay que buscar alternativas válidas y efectivas.

La integración del consejo y de la intervención breve en los programas de prevención y control del tabaquismo que se realizan en los centros escolares posibilitaría la utilización de este instrumento de tratamiento del tabaquismo en niños y jóvenes, más allá del marco limitado de la consulta del pediatra. Obviamente el desarrollo de estas actividades debe correr a cargo de profesionales capacitados, con independencia de que sean clínicos o educadores. La pregunta es: ¿estarían los clínicos dispuestos a participar en un programa de prevención del tabaquismo en los centros escolares impartiendo consejo médico antitabáquico y a realizar intervención mínima en mayor medida de lo que lo estarían los miembros de un departamento de orientación escolar, por ejemplo? La respuesta es que la mayor o menor disposición no la determina la profesión que se ejerza, sino la mayor o menor sensibilidad respecto del problema. Además habría que tener en cuenta otros factores, como el tiempo real de los profesionales para realizar estas intervenciones, tanto de sanitarios como de docentes, o los costes de implementación.

A partir de la premisa anterior es obvio deducir que este tipo de intervención podría llevarse a cabo en el propio centro escolar o en el centro sanitario al que esté adscrito el colegio, siempre y cuando los clínicos que la realizasen fuesen lo bastante conocidos por los alumnos por su frecuente participación en el programa escolar de prevención del tabaquismo, pero que previsiblemente la realización dentro del propio centro escolar resultaría más próxima a los alumnos y, con toda probabilidad, más eficaz. Hasta la fecha no se han realizado estudios bien diseñados que comparen las intervenciones efectuadas por los clínicos y las llevadas a cabo por los profesores.

Tratamiento farmacológico

Diversas guías clínicas recomiendan el consejo y la intervención mínima en adolescentes, pero se muestran menos tajantes en lo que respecta a la utilización de los tratamientos farmacológicos. Schmid37 ha señalado que la reducción del número de cigarrillos por día fumados durante la adolescencia puede llegar a doblar las oportunidades de lograr ser abstinente, por lo que podría considerarse, según Moolchan et al38, que la reducción de la exposición al tabaco en la adolescencia es un paso intermedio para lograr adultos no fumadores.

La Guidelines for school health programs to prevent tobacco use and addiction, elaborada en 1999 por el Department of Health and Human Services de EE.UU.27, señala que la adicción en los jóvenes es similar a la adicción en los adultos y que los programas escolares deben ayudar a los fumadores a dejar el tabaco inmediatamente. Para las personas que son incapaces de abandonarlo deberían aportarles la ayuda adicional necesaria hasta que lo consigan. En su recomendación número 6 recoge que este tipo de programas debería apoyar los esfuerzos de los alumnos y de todo el personal escolar para dejar de fumar, aunque aún no existe ninguna referencia escrita a qué métodos deberían emplearse.

La guía elaborada en el año 1998 por la Health Education Authority39 en el Reino Unido y actualizada en el año 2000 señala que deberían ofrecerse a los jóvenes las mismas intervenciones breves que se ofrecen a los adultos, con contenidos apropiados para su edad. A este aspecto, recogido en la recomendación 11, se le asigna un grado C de evidencia.

Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, la misma guía de la Health Education Authority39 indica que no se dispone aún de evidencias acerca del empleo del TSN en jóvenes, pero no hay razones para no utilizarlo, si bien algunas de las presentaciones del TSN están excluidas, fundamentalmente el nebulizador nasal y, en menor medida, los parches. Más adelante, en el apartado 5, dedicado específicamente al TSN, afirma que su utilidad en jóvenes está menos clara que en los adultos, pero que la restricción del uso de los inhaladores y de los parches no tiene por qué extenderse a los chicles, por lo que parece señalarse indirectamente la utilidad de éstos en niños y jóvenes. Además, apunta que algunos autores consideran que la labilidad de la motivación para dejar de fumar en los adolescentes puede limitar la efectividad del tratamiento con nicotina (nivel C). Conclusiones similares comunicaron Hurt et al40, Hanson et al41 o Stotts et al42, ya que en sus estudios en fumadores adolescentes no fue eficaz el TSN en forma de parches. Por el contrario, Moolchan et al43 no sólo han encontrado que tanto el parche de nicotina como el chicle se toleran bien y parecen seguros, sino que además el primero es significativamente más eficaz que el placebo (odds ratio = 8,36; intervalo de confianza del 95%, 0,95-73,3) utilizado junto con psicoterapia cognoscitiva-conductual para ayudar a los jóvenes fumadores dependientes, si bien el intervalo encontrado es tan amplio que resta poder estadístico al efecto encontrado.

La guía de práctica clínica44 elaborada en el año 2000 por el Department of Health and Human Services estadounidense, en el apartado dedicado a la utilización de tratamientos en jóvenes fumadores, señala que los programas de abandono tabáquico destinados a jóvenes incrementan las tasas de abandono espontáneo, por lo que los niños y adolescentes pueden beneficiarse de estos programas comunitarios y escolares. Por lo que respecta a la participación de los clínicos, indica que éstos deben reforzar los mensajes de dichos programas y concreta que deberían ofrecer consejo antitabáquico a los adolescentes. Igualmente recomienda considerar el tratamiento farmacológico en determinadas poblaciones, entre las que incluye a los fumadores adolescentes, especificando que tratamientos como el bupropión y el TSN en jóvenes requieren una especial consideración, pero pueden emplearse si hay dependencia y un deseo firme de abandonar el tabaco. A estas afirmaciones se les asigna un grado de evidencia C.

Las recomendaciones para el tratamiento de la dependencia tabáquica basadas en la evidencia que en el año 2001 elaboró la Organización Mundial de la Salud45 recogen en el apartado 4, dedicado a grupos específicos de poblaciones, que podría considerarse la utilización en jóvenes de las intervenciones que han demostrado su efectividad en adultos, con las modificaciones necesarias para adaptarlas a dicha población.

La Guidance on the use of the nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation46, elaborada en el año 2002 por el NICE, indica respecto del tratamiento farmacológico que el uso del TSN en fumadores menores de 18 años debería discutirse con un experto antes de prescribirse, y que el bupropión no está recomendado en menores de 18 años, ya que su seguridad y eficacia aún no se han evaluado en este grupo.

Por último, la Guidelines for smoking cessation, elaborada por el National Advisory Committee on Health and Disability de Nueva Zelanda47, señala que no se ha demostrado que los programas de tratamiento en adolescentes sean efectivos, por lo que la prevención es la clave, aunque también indica que estrategias de tratamiento como el consejo y las intervenciones conductuales, que han demostrado ser efectivas en adultos, deberían considerarse en niños y adolescentes, previa adaptación a las características de esta población.

En España, ninguna de las guías publicadas hasta la fecha ha incluido el tratamiento de los niños y adolescentes fumadores entre sus contenidos. A pesar de que hay numerosos grupos que trabajan con adolescentes y de que este tema se aborda frecuentemente en Archivos de Bronconeumología48, y a pesar de la existencia de grupos de trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), con una tradición amplia desde hace muchos años, que han realizado estudios e intervenciones en el medio escolar y que han publicado numerosos artículos al respecto49-56, tampoco la SEPAR se ha planteado hasta la fecha la realización de una normativa que permita establecer, a la vista de la evidencia disponible, una serie de recomendaciones para este tipo de intervención, que por las características de esta población especial, entraría dentro de las actividades de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo susceptibles de ser entendidas como especializadas.

Conclusiones

A la luz de las recomendaciones revisadas en relación con el tratamiento del tabaquismo en niños y jóvenes, parece fácil deducir algunas reflexiones: no hay evidencias suficientes que permitan afirmar o descartar la utilización de las diversas estrategias terapéuticas empleadas en los adultos; existe mayor consenso acerca de la utilización del consejo y la intervención breve frente al tratamiento farmacológico, posiblemente por no presentar las intervenciones conductuales ningún riesgo, mientras que éste sí existe en el caso de los tratamientos farmacológicos, o lo que es lo mismo, por presentar aquéllas hipotéticamente una mejor relación riesgo/beneficio. No obstante, el uso del tratamiento combinado (psicológico más farmacológico) debería ser investigado por profesionales especializados.

Podríamos concluir que los programas escolares de prevención del tabaquismo, a pesar de la falta de hallazgos concluyentes, constituyen la única opción válida para prevenir el consumo de tabaco en niños y jóvenes. En relación con el tratamiento, existe unanimidad en recomendar el consejo y las intervenciones breve o intensiva adaptadas. En cambio, hay menor grado de consenso, incluso algunas reservas, en la utilización del tratamiento farmacológico, que se reservará para los casos con una dependencia moderada/alta a la nicotina y una voluntad establecida de dejar el tabaco.

Finalmente podemos destacar que el consejo y la intervención breve en el contexto de los programas escolares de prevención del tabaquismo deben ser una condición necesaria y un criterio de calidad que debería incluirse dentro de los criterios mínimos exigibles a un programa de este tipo.

Correspondencia: Dr. M. Barrueco.

Servicio de Neumología. Hospital Universitario.

P.º San Vicente, 58-172. 37007 Salamanca. España.

Correo electrónico: mibafe@telefónica.net

Recibido: 2-10-2006; aceptado para su publicación: 24-10-2006.