La utilización inadecuada de los centros hospitalarios consume un porcentaje importante de recursos1. Como consecuencia, los servicios clínicos están inmersos en una estrategia de reducción del uso inapropiado de sus dispositivos, con incorporación de nuevos elementos y optimización de los existentes. En este sentido, la limitación de la disponibilidad de camas y el intento de frenar el incremento del gasto sanitario han contribuido a la búsqueda de alternativas a la hospitalización convencional, línea en que pueden encuadrarse los hospitales de día2, la hospitalización a domicilio3 o las unidades de observación o estancia corta (UEC)4-6. Las UEC son dispositivos dirigidos a procurar la adecuación hospitalaria en pacientes que no requieren procedimientos complejos, y su éxito radica en una gestión administrativa ágil, con fuerte implicación del personal facultativo en el objetivo de mejorar la calidad asistencial. Además, incrementan la eficiencia de los dispositivos a los que dan soporte5-7. Son especialmente útiles en hospitales de complejidad organizativa, sobresaturados de pacientes con enfermedades de elevada prevalencia y alta comorbilidad, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma bronquial. Dado que el manejo de dichos procesos por parte del especialista permite obtener una mayor calidad asistencial8-10, una hipotética UEC que atienda a pacientes con enfermedades respiratorias debería estar dirigida preferentemente por neumólogos, y su objetivo debería ser satisfacer las necesidades concretas de ese tipo de pacientes. Aunque podría disponer de personal y espacios adicionales, la solución más eficiente pasaría por la especialización de algún facultativo y profesionales de enfermería ya existentes, así como por la utilización de camas de hospitalización general del propio servicio. Conforme a dichas hipótesis, el objetivo del presente trabajo ha sido analizar el impacto que a corto plazo tiene la creación de una UEC neumológica (UNEC) sobre la calidad de la atención, especialmente en relación con la duración de la estancia media y la tasa de reingresos, en un servicio de neumología.

Se realizó un estudio prospectivo entre octubre de 2005 y marzo de 2006, al ponerse en marcha la unidad. Los resultados se compararon con los del mismo período del año anterior. La UNEC se dotó de 4 camas, ya existentes en la sala de hospitalización convencional de Neumología (reasignación). Funcionó todos los días de la semana, lo que permitía realizar ingresos y dar altas de forma continuada. Las camas estuvieron siempre bajo la responsabilidad de un facultativo especializado, procedente de hospitalización convencional, salvo en los días festivos, en que la unidad quedó a cargo del neumólogo de guardia. Ingresaron en ella sólo pacientes con una previsión inicial de estancia menor de 4 días. Con el fin de conseguir la idoneidad y homogeneidad en los ingresos se elaboró un protocolo clínico que establecía los criterios de inclusión y exclusión, tanto generales como para cada enfermedad (tabla I)11-15. Los procesos susceptibles de ingreso fueron: EPOC, asma bronquial, neumonía extrahospitalaria y alta sospecha de cáncer de pulmón. En la tabla I se muestran los criterios de admisión y exclusión, tanto generales como particulares.

El estudio se realizó a partir de 147 pacientes hospitalizados en la UNEC. Sus características generales y los resultados de la propia UNEC aparecen en la tabla II. En general, eran personas mayores pero no de edad avanzada, y fundamentalmente de sexo masculino. El índice de ocupación de la unidad fue del 67%, con un porcentaje de estancias prolongadas relativamente bajo (1,4%) y muy escasos ingresos inadecuados. La tasa de reingresos fue también muy baja y no se produjo ninguna muerte en la unidad. Los pacientes que superaron los 4 días de estancia fueron trasladados a la sala de hospitalización convencional. La causa principal de estancia prolongada y de ingreso inadecuado fue una situación sociofamiliar desestructurada. En cuanto a los diagnósticos más frecuentes, sobresalía la EPOC (54%), seguida de la agudización asmática (22%), el estudio de una posible neoplasia pulmonar (17%) y la neumonía (7%).

En la tabla II se muestra también el impacto de la UNEC en los indicadores generales del Servicio de Neumología. El número total de altas hospitalarias y de pacientes atendidos no se modificó significativamente. Sin embargo, la tasa de reingresos disminuyó un 6%. La cuarta parte de los reingresos del período de estudio se atendió en la propia UNEC y un tercio se produjo en los 30 días posteriores al alta. También disminuyó de forma significativa (30%) la estancia media global del servicio, lo que provocó la disminución secundaria del índice de ocupación. Sin embargo, el peso medio global de la enfermedad se incrementó un 9,2%. La mortalidad global y los costes directos no variaron con respecto al mismo período del año anterior.

El presente estudio demuestra la eficacia de una UNEC en el ámbito de un hospital terciario, como señalan los indicadores generales de calidad, en particular la reducción de la estancia media y de la tasa de reingresos, a pesar del aumento observado en la complejidad de las enfermedades; todo ello sin incrementar los costes directos de personal.

La UNEC de nuestro centro se creó para dar mejor respuesta a las necesidades específicas de una parte importante de los pacientes neumológicos, mejorando la calidad asistencial y disminuyendo la duración de las estancias. Éste es un objetivo relativamente común a las diferentes formulaciones precedentes de UEC, por lo general vinculadas a servicios de urgencias o medicina interna4,5,16-19. No hemos hallado referencias a una unidad de estas características, pero especializada en aparato respiratorio y dirigida por neumólogos. Las primeras alusiones a las UEC datan de los años setenta20, y las primeras experiencias tuvieron lugar en servicios pediátricos y quirúrgicos, por las especiales características de sus pacientes. Con posterioridad aparecieron las relacionadas con la enfermedad médica general16-19,21, aunque también hay experiencias de UEC especializadas en pacientes críticos22. La experiencia más antigua documentada en nuestro país es probablemente la UEC general del Hospital Juan Canalejo17,23.

El presente trabajo demuestra que la UNEC ha cumplido sus objetivos. La estancia media en la propia unidad, parámetro que se acepta convencionalmente como el mejor indicador de eficacia y calidad en estas unidades, se ha mantenido dentro de los límites preestablecidos. Por otra parte, los reingresos fueron mínimos y no se produjo ningún fallecimiento. En diversos metaanálisis las UEC generales también han mostrado capacidad para mejorar la calidad de la asistencia, lo que incluye una mayor satisfacción del paciente y la reducción de la estancia media5,6,16,17. Si se comparan los resultados de la UNEC con los de las UEC generales de nuestro entorno, puede observarse que las diferencias se producen en la mortalidad y, sobre todo, en el número de reingresos (hasta un 30% en las UEC generales)16,21,23. También un número considerable de pacientes de las UEC generales deben concluir su atención en unidades de hospitalización convencional17,24. Los factores pronósticos de esta inadecuación de estancia son difíciles de comparar con los de nuestro estudio, ya que la mayoría de los autores no han incluido el análisis de factores sociales. Sin embargo, creemos que un elemento esencial es una apropiada selección inicial16. En nuestro caso, la modificación del flujo de entrada de pacientes por la incorporación de guardias de la especialidad pudo contribuir al éxito, ya que se sabe que la atención resulta más eficaz si la realiza un especialista9,10.

Si se analizan las enfermedades que atienden las UEC generales se observa que un importante porcentaje corresponde a EPOC, asma y neumonía16,21,23. No suelen, sin embargo, ingresar pacientes con sospecha de cáncer de pulmón, probablemente por ser una característica más específica de los servicios de neumología. Respecto de cada uno de estos procesos, la EPOC es la más frecuente en la mayoría de UEC generales21,25, llegando hasta el 50% en alguna de ellas16. Esto probablemente se explica porque esta entidad combina una alta presión asistencial con la posibilidad de un manejo rápido en numerosos pacientes. De este modo, las UEC generales han demostrado ser eficaces a la hora de mantener unas estancias reducidas y una aceptable mortalidad en los pacientes con EPOC16,25, aunque con tasas de reingreso relativamente altas (7-10%)16,25. A su vez, el manejo del asma bronquial en las UEC generales también ha permitido mejorar la calidad de la asistencia, incrementando la satisfacción del paciente26,27 y reduciendo la estancia media (15-30%)28,29. Sin embargo, algunos trabajos muestran también un elevado número de reingresos30. Por último, las neumonías extrahospitalarias no complicadas suelen tener estancias medias apropiadas para las UEC, aunque comportan una mortalidad potencialmente relevante. Sin embargo, un trabajo reciente parece demostrar que el aumento de eficiencia conseguida por una UEC general no implica un incremento de los fallecimientos31. Lamentablemente, la baja presencia de neumonías en nuestro estudio hace difícil establecer comparaciones con los trabajos precedentes.

Un segundo aspecto de interés es el impacto de las UEC sobre los indicadores de calidad del servicio al que da apoyo, neumología en nuestro caso. Nuestra unidad consiguió mejorar dichos indicadores. Las UEC generales, a su vez, han mostrado efectos similares17,25, aunque de magnitud más reducida y con las limitaciones antes mencionadas (alta tasa de reingresos e inadecuación de estancia).

El incremento de la complejidad de las enfermedades atendidas en nuestro servicio tras la puesta en funcionamiento de la UNEC merece un breve comentario. Aunque es sólo una hipótesis, es posible que la mayor disponibilidad asistencial haya atraído a pacientes más complejos, que antes se derivaban a otros centros.

Por último, un tema relevante en cuanto al coste es que la creación de la UNEC no representó un incremento de personal. Únicamente se procedió a la reasignación de funciones de facultativos, enfermería y administrativos preexistentes. Tampoco fue necesario aumentar el número de camas, sino simplemente reasignar una porción de ellas.

A continuación se comentan las limitaciones del estudio. La comparación entre períodos similares de años consecutivos es la forma más utilizada de analizar el impacto de las UEC. Sin embargo, este diseño está sometido a la eventual influencia de cambios en la conducta clínica, la complejidad atendida o el número de camas disponibles5. Creemos que estas influencias son poco probables en nuestro caso, ya que no hubo cambios en los protocolos de actuación y no se alteró el número de camas totales. El aumento que se observó en la complejidad, en todo caso, hubiera jugado en contra de las mejoras observadas con la UNEC. Además, la alternativa al presente diseño son los estudios controlados y aleatorizados, pero éstos suelen implementar los protocolos de atención únicamente en el grupo intervenido5. De todos modos, dado que el período del estudio fue relativamente corto, sus conclusiones deben formularse con cierta cautela y será necesario realizar estudios más prolongados. Sin embargo, creemos que el hecho de ser éste el primer trabajo sobre una UNEC justifica plenamente su publicación, que puede impulsar la creación de unidades similares.

Debe tenerse en cuenta que la UNEC no constituye la única alternativa válida a los objetivos de gestión clínica planteados en este estudio, ya que algunos de ellos pueden quedar cubiertos por el hospital de día, la hospitalización domiciliaria o los programas de alta precoz con apoyo domiciliario. La delimitación del ámbito específico de cada uno de estos dispositivos no está todavía clara, excede al ámbito del presente trabajo y probablemente dependa de características específicas de cada centro.

Merece un comentario aparte la reducción del índice de ocupación global del servicio, que en el período previo a la UNEC indicaba un alto porcentaje de pacientes ubicados fuera de la propia sala. Éste es un factor que ciertamente contribuye a una mayor estancia hospitalaria32. No obstante, cabe argumentar que también es cierto que la disminución de la presión sobre la hospitalización convencional tuvo el efecto indirecto de reducir de forma drástica las ubicaciones externas de pacientes. Algo similar se ha descrito también en UEC generales17.

En conclusión, la reordenación de la hospitalización en un servicio de neumología, con la creación de una UEC especializada, permite dar mejor respuesta a las necesidades de una parte importante de los pacientes (sobre todo aquéllos con EPOC o asma bronquial), mejorando los indicadores generales de calidad asistencial.