Los traumatismos constituyen un problema frecuente en nuestro medio, en particular por la elevada incidencia de accidentes de tráfico y por otras causas como la persistencia de una significativa conflictividad social y el aumento de la esperanza de vida, que ha llevado a que haya una gran cantidad de población anciana que está expuesta a accidentes casuales y domésticos. Son la primera causa de muerte en las edades jóvenes. En EE.UU. se calcula que hay unos 3,5 millones de casos anuales que requieren hospitalización1.

Los traumatismos torácicos (TT) configuran un apartado característico susceptible de un estudio individualizado. Se producen con notable frecuencia: están presentes en alrededor del 50% de los politraumatismos y son la causa directa de muerte en el 25% de éstos2.

Con la finalidad de evaluar la utilidad de algunos indicadores para poder predecir la evolución de los pacientes con TT, analizamos nuestra experiencia entre 1992 y 2005.

La muestra total se compone de 1.772 casos (1.346 varones; 75,9%), atendidos entre enero de 1992 y junio de 2005, con edades comprendidas entre los 7 y los 98 años, y una media de edad de 48,4 años. El estudio siguió un protocolo prospectivo de recogida de datos, tales como causa de accidente, tipo de traumatismo, manifestaciones clínicas, grado de afectación y tratamien to realizado. Se excluyó a los pacientes que fallecieron en el escenario del accidente y durante el traslado al hospital. En cuanto a la sistemática de tratamiento del TT en nuestro centro, se sigue el protocolo establecido en el Advanced Trauma Life Support1,2.

Se dividió a los pacientes, de acuerdo con la afectación traumática, en las siguientes categorías: a) traumatismo torácico único; b) traumatismo torácico asociado a otro traumatismo extratorácico importante (fracturas óseas, lesiones viscerales abdominales, traumatismo craneoencefálico), pero sin que entre en la categoría de politraumatismo, y c) politraumatismo, es decir, traumatismo con 2 o más lesiones traumáticas de importancia además de un traumatismo torácico.

Para establecer comparaciones se dividió a la población, atendiendo a la edad, en los siguientes grupos: a) edad juvenil (< 40 años); b) edad media (de 40 a 69 años), y c) edad anciana (≥ 70 años).

Los criterios para la colocación de un drenaje pleural fueron la presencia de derrame pleural (hemotórax) y/o neumotórax significativos desde el punto de vista clínico y/o radiológico, o un enfisema subcutáneo importante o con tendencia a aumentar. La cirugía urgente se indicó ante la existencia de inestabilidad hemodinámica que no podía atribuirse a otro traumatismo, ante un hemotórax de más de 1.000ml o con un ritmo de débito superior a 200ml durante 3h, o cuando había taponamiento cardíaco. También fueron criterios de cirugía el débito aéreo importante y la falta de expansión pulmonar que hacían sospechar una lesión de la vía aérea principal o un gran desgarro parenquimatoso pulmonar. La contusión pulmonar se definió, desde el punto de vista radiológico, como la presencia de una condensación pulmonar alveolointersticial en el momento del ingreso o en las primeras 72h. La sospecha de una rotura del diafragma y los casos de complicaciones evolutivas (neumotórax persistente, hemotórax coagulado y empiema pleural) también fueron causa de tratamiento quirúrgico. Los casos con una gran destrucción costal o respiración paradójica concomitante a otras lesiones susceptibles de tratamiento quirúrgico llevaron a establecer una fijación costal con placas de Judet.

Para el estudio de las complicaciones, éstas se dividieron en respiratorias (atelectasia, retención de secreciones, neumonía, distrés respiratorio, complicaciones pleurales, tromboembolia pulmonar) y generales (extratorácicas). La mortalidad se atribuyó siempre a una causa inmediata: tipo de traumatismo (por traumatismo asociado o por el propio TT) y a una causa principal (si se debió a una complicación evolutiva o al traumatismo).

Para su estudio como marcadores pronósticos, se establecieron los siguientes, considerados al ingresar el paciente en el hospital: edad, número de fracturas costales, hemotórax, presencia de contusión pulmonar, presencia de politraumatismo, repercusión cardiorrespiratoria, necesidad de ventilación mecánica, puntuación en el Revised Trauma Score (RTS) como índice de gravedad (tabla I)3.

La localización del traumatismo fue en el hemitórax derecho en 738 casos (41,6%), izquierdo en 689 (38,9%), región media (esternal) en 147 (8,3%) y con más de una localización torácica en 198 (11,2%). Entre las causas de los traumatismos destacaron los accidentes de tráfico (n = 771; 43,5%) y los accidentes casuales y domésticos, que representaron en conjunto un 36,1% (n = 639). Otras causas fueron las agresiones, con 181 casos (10,2%), los accidentes laborales en 101 (5,7%), los deportivos en 29 (1,6%) y los intentos autolíticos en 51 (2,9%). Los accidentes de tráfico fueron muy frecuentes en la población joven (< 40 años; n = 646), grupo de edad en el que representaron el 63,3% de los traumatismos (n = 409). En este grupo de edad hubo una alta incidencia de politraumatismos por accidentes de elevada intensidad (n = 232; 35,9%). Las agresiones también fueron frecuentes en edades más jóvenes, con 102 casos (un 56,3% sobre un total de 181). En la población de la tercera edad (> 70 años; n = 356) fueron muy frecuentes los accidentes casuales y domésticos (n = 286; 80,3%), que casi siempre correspondieron a caídas accidentales con TT únicos de baja intensidad (n = 225; 78,7%). El tipo de accidente guardó una relación estadísticamente significativa con la edad (p < 0,00001).

Los traumatismos se catalogaron como torácicos únicos en 980 casos (55,3%), asociados a otro traumatismo extratorácico en 338 (19,1%) y politraumatismos en 454 (25,6%).

En cuanto a la clínica con que se presentaron los pacientes, en más de la mitad de los casos predominó un componente mixto de dolor y disnea (n = 921; 52%). En 671 ocasiones (37,8%) se halló sólo dolor torácico, y en un pequeño número de casos hubo otros síntomas como hemoptisis (n = 22; 0,1%). La mayoría de los pacientes (n = 1.495; 84,4%) no presentó repercusión hemodinámica o respiratoria. En 143 ocasiones (8,1%) se detectó insuficiencia respiratoria con criterios gasométricos, y en 132 (7,4%), un cuadro de hipotensión o shock hipovolémico. El taponamiento cardíaco sólo se halló en 2 ocasiones. Los resultados del RTS y la mortalidad acompañante se exponen en la tabla II, donde se observa la progresión ascendente de la mortalidad en los valores del índice que indican mayor afectación cardíaca, respiratoria y/o neurológica. El 67,7% de los pacientes ingresaron con un índice de 12.

La afectación traumática parietal fue la más frecuente, encontrándose en 1.343 ocasiones (75,8%) fracturas costales y/o esternales, y en 161 (9,1%) heridas torácicas (tabla III). En 73 casos (4,1%) se diagnosticó respiración paradójica. Las fracturas fueron bilaterales en 73 casos (4,1%). En 268 (15,1%) no se detectó afectación parietal. Considerando el número de fracturas costales como factor pronóstico (tabla IV), a mayor número de fracturas se produjo un mayor porcentaje de síndromes de ocupación pleural, especialmente importante en los casos de respiración paradójica (volet costal). Tanto las complicaciones generales como las respiratorias y la mortalidad se incrementaron de forma directamente proporcional al número de fracturas existentes. La presencia de un volet costal aumentó de forma importante la morbimortalidad. Hubo una relación estadísticamente significativa en cuanto a estos parámetros.

El síndrome de ocupación pleural fue la segunda entidad traumática más frecuente (n = 741; 41,8%). Se diagnosticó un neumotórax en 316 ocasiones (el 42,6% de todas las ocupaciones pleurales), y en 420 pacientes (56,6%) se halló ocupación hemática pleural (hemoneumotórax en 258 y hemotórax en 162). En estos casos de hemotórax/hemoneumotórax el drenaje pleural fue resolutivo, por sí solo en 350 pacientes (83,3%), mientras que en 70 casos (16,6%) se requirió una exploración quirúrgica (toracotomía en 57 y toracoscopia en 13). En 16 de estos casos se efectuó para evacuar un hemotórax coagulado, y en el resto, para la realización de hemostasia; el drenaje pleural fue el indicador de la cirugía en 54 pacientes (12,8%). No se apreció significación estadística al contemplar el hemotórax como índice de mal pronóstico (tabla V). Por lo que respecta a los neumotórax, se produjeron en 316 casos, en 300 de los cuales (94,9%) el drenaje pleural fue resolutivo, en tanto que el resto precisó cirugía. En 5 casos (0,6%) se produjo un quilotórax. En 47 ocasiones (el 2,7% del total de traumatismos) se halló un enfisema subcutáneo sin síndrome de ocupación pleural. En 15 casos fue necesario colocar un drenaje pleural y en el resto el cuadro cedió espontáneamente.

En 420 casos (23,7%) se llegó al diagnóstico clínico y radiológico de contusión pulmonar. De ellos, 336 (80%) se produjeron por accidente de tráfico y 178 casos (42,4%) correspondieron a politraumatismos. Entre las otras lesiones existentes, destacaron las cardíacas (n = 23; 1,3%), siendo 14 contusiones miocárdicas y 9 heridas cardíacas.

La necesidad de ventilación mecánica, que se observó en 122 pacientes (6,9%), se mostró como un factor determinante de una mayor mortalidad. Al igual que la presencia de contusión pulmonar, los politraumatismos y la repercusión cardiorrespiratoria, fue un índice de mal pronóstico, lo que también se reflejó el RTS. En cambio, no lo fueron la edad y la presencia de hemotórax (tabla V).

Se indicó cirugía en 143 casos (8,1%). Se efectuó sobre la base del drenaje pleural en los 70 casos ya mencionados (54 por hemotórax activo y 16 por hemotórax coagulado) y en los 16 casos de fugas aéreas masivas o mantenidas. En 22 pacientes se intervino por la sospecha de una lesión diafragmática y en 9 por sospecha de lesión cardíaca (taponamiento cardíaco o shock hipovolémico). En 8 pacientes se realizó una cervicotomía por una lesión traqueal, y en un caso por una lesión esofágica. En 5 pacientes se practicó toracotomía por una lesión aórtica y se llevaron a cabo 4 fijaciones costales (2 por indicación exclusiva del traumatismo costal y las 2 restantes por lesiones asociadas). En 10 pacientes se indicó la intervención quirúrgica por un cuadro de inestabilidad hemodinámica y sospecha de lesión torácica.

La morbilidad global fue de 629 casos (35,5%). Las complicaciones respiratorias se produjeron en el 20,3% de los casos (n = 360) y las generales en el 15,2% (n = 269), y en 115 casos (6,5%) hubo más de una complicación. La morbilidad se registró sobre todo en los politraumatismos —complicaciones respiratorias: 218 (48,1%); complicaciones generales: 121 (26,7%)—.

Las lesiones asociadas fueron muy frecuentes, sobre todo en las extremidades (n = 509; 28,7%), traumatismos craneoencefálicos (n = 255; 14,4%) y lesiones abdominales (n = 179; 10,1%). En menor medida se observaron lesiones faciales (n = 115; 6,5%), raquídeas (n = 112; 6,3%) y renales (n = 48; 2,7%). Dichos traumatismos formaron casi siempre parte de un politraumatismo por accidente de tráfico y agravaron considerablemente la situación del paciente. La mortalidad global fue de 145 casos (8,2%), sobre todo en los politraumatismos (n = 118; el 26% de éstos). En 44 ocasiones (un 9,7% de los politraumatismos) el fallecimiento se produjo por los traumatismos asociados, casi siempre (n = 33) por traumatismos craneoencefálicos; en 58 casos (36,5%) por complicaciones evolutivas (38 en politraumatismos), y en 47 (32,6%) directamente por el TT.

El presente trabajo, si bien no tiene como objetivo fundamental realizar un estudio epidemiológico, ofrece una aproximación importante de la epidemiología de los TT en nuestro medio. Debido a su duración y al hecho de que se incluyeran los casos de una unidad de cirugía torácica de referencia, da una idea muy veraz de las causas que provocan los TT y del espectro de población más expuesta a ellos. Casi la mitad de los casos se debió a accidentes de tráfico, en una gran parte en población activa y con una elevada tasa de politraumatismos. Un porcentaje similar de casos se debió a accidentes casuales y domésticos, que se produjeron mayoritariamente en personas de edad avanzada y con importantes limitaciones de movimiento. Los TT representan en estos casos un problema social y económico significativo con una no despreciable morbimortalidad4,5. Las agresiones son producto de cierta conflictividad social que existe en nuestro medio, lo que hace que dicho tipo de traumatismo sea una constante en otros artículos publicados6-9.

En la clásica división entre TT cerrados y abiertos, entre estos últimos se agrupan generalmente las agresiones por arma blanca y de fuego. Estas últimas son menos habituales en nuestro medio6-8, pero frecuentes en otros países9. Los TT abiertos pueden ser, a su vez, penetrantes o no en la cavidad pleural. Los traumatismos abiertos penetrantes suelen dar lugar a un síndrome de ocupación pleural (hemo o neumotórax). Un pequeño número de casos presenta una grave situación hemodinámica (shock o taponamiento cardíaco), generalmente por heridas cardíacas que requieren toracotomía urgente9,10.

Los TT cerrados se presentan clínicamente en función de la intensidad del impacto recibido por el paciente, lo que ha quedado demostrado en los indicadores de gravedad que hemos utilizado en este estudio. Una gran parte de nuestros casos presentó únicamente dolor torácico y disnea en relación con el traumatismo, sin que hubiera una repercusión hemodinámica o respiratoria valorable. Suelen ser traumatismos de baja intensidad y con valores de 12 en el RTS. Son, por lo general, TT aislados o asociados a una única lesión extratorácica y tienen un buen pronóstico, con una morbilidad y mortalidad bajas. Los politraumatismos, generalmente por accidentes de tráfico, suelen tener un importante impacto directo o desaceleración11. Presentan un elevado índice de daño pulmonar en forma de contusiones o laceraciones y otras lesiones torácicas de corazón y grandes vasos12-14, vía aérea15,16 y diafragma15, así como un elevado número de fracturas costales y lesiones asociadas extratorácicas. En muchas ocasiones la muerte se produce en el mismo escenario del accidente o durante el traslado17,18. Los casos que sobreviven tienen muchas veces una evolución tórpida, con una elevada incidencia de complicaciones evolutivas y mortalidad, que suele ser producto de estas complicaciones y se produce con frecuencia transcurridas 2 semanas desde el traumatismo11,14,19. Por tanto, la evolución de los TT depende más de la gravedad y del mecanismo del traumatismo que de la edad del paciente, lo que concuerda con lo referido en estudios previos20. En el grupo de pacientes de edad superior a 70 años no se registró una mayor mortalidad que en los grupos más jóvenes, dado que son pacientes que presentaron traumatismos de menor intensidad y sin lesiones asociadas (caídas por accidentes domésticos o casuales)5. El número de fracturas costales constituye un buen indicador de la intensidad del traumatismo y se relaciona directamente con un mayor número de síndromes de ocupación pleural, complicaciones y mortalidad. Más de 3 arcos costales afectados es un indicador de gravedad21-27, y es especialmente grave la respiración paradójica28,29. Otros indicadores de gravedad utilizados en este estudio (ventilación mecánica, contusión pulmonar y repercusión cardiorrespiratoria) demostraron también su valor pronóstico, lo que confirma lo descrito en estudios previos30.

El valor del drenaje pleural para el tratamiento del síndrome de ocupación pleural y para el diagnóstico de los casos de hemotórax persistente que van a requerir cirugía urgente se ha puesto de manifiesto reiteradamente desde hace muchos años31,32. Su uso se ha ampliado incluso al período prehospitalario33. En nuestro estudio se ha demostrado su gran utilidad, puesto que en el 95% de los casos el drenaje pleural fue suficiente para controlar un hemo o neumotórax, y en el resto fue el determinante de la indicación quirúrgica. También se indicó la cirugía en los neumotórax con fuga aérea masiva por sospecha de traumatismo traqueobronquial y en los casos de neumotórax persistente15. El porcentaje de intervenciones quirúrgicas que se precisaron fue bajo, lo que también concuerda con los conceptos clásicos de los TT y con series de pacientes de similar número34,35 y de nuestro ámbito14,35. La mayoría de las intervenciones se efectuaron por débito hemático y en alguna ocasión por la presencia de taponamiento cardíaco, fuga aérea masiva y, en un porcentaje mínimo, por la presencia de respiración paradójica. En esta última circunstancia la cirugía se reserva para casos muy especiales en que hay una gran destrucción de la pared torácica, cuando hay que intervenir por otro motivo (hemotórax, etc.) o cuando es la única causa que mantiene al paciente en ventilación mecánica. Aunque algún autor describe buenos resultados con la fijación costal36, la tendencia actual de tratamiento conservador en este tipo de lesión se halla en concordancia con nuestra experiencia, en la que hemos intervenido únicamente 4 casos.

Las complicaciones registradas en nuestra serie dependieron en gran medida del impacto y de la gravedad intrínseca del traumatismo. Destacaron por su frecuencia y gravedad las complicaciones respiratorias, sobre todo la neumonía, muy frecuentes en los politraumatismos37,38. La presencia de lesiones asociadas representó un factor de morbimortalidad muy importante. Los TT únicos presentaron mucha menos mortalidad y complicaciones, lo que está de acuerdo con anteriores estudios que afirman que en los TT graves sin lesiones asociadas las probabilidades de supervivencia son altas39-41.

Como conclusiones de nuestro estudio, desde un punto de vista epidemiológico, se confirma la importancia de los TT por accidentes de tráfico y se puede afirmar la gran frecuencia de los accidentes casuales y domésticos entre la población de la tercera edad. El número de fracturas costales es un buen indicador de la gravedad del traumatismo, siendo más de 3 el número que marca las diferencias pronósticas más importantes. Otros parámetros que hemos analizado (politraumatismo, necesidad de ventilación mecánica, repercusión cardiorrespiratoria, índice RTS y presencia de contusión pulmonar) también han revelado ser unos buenos indicadores. Desde el punto de vista clínico, el drenaje pleural es un arma diagnóstica de gran interés y la mejor desde la perspectiva terapéutica, pues permite curar a más de un 90% de los pacientes a quienes se aplica, limitando mucho el número de casos que requieren tratamiento quirúrgico. La mortalidad depende en gran medida del tipo de traumatismo. Es alta en los accidentes de tráfico, tanto por la gravedad intrínseca de las lesiones como por la presencia de traumatismos asociados y complicaciones evolutivas.