Introducción

En la actualidad la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un grave problema de salud pública y destaca entre las enfermedades crónicas degenerativas y neoplásicas debido al alto coste de su atención, que implica: a) incremento de la demanda de atención tanto ambulatoria como hospitalaria; b) consumo de fármacos y oxígeno, y c) la invalidez que produce, lo que a su vez da lugar a absentismo laboral, años de vida perdidos y mortalidad. Se ha calculado que llegará a ser la tercera causa de defunción y la quinta por incapacidad en el año 2020. Para mejorar la atención de este problema se ha recurrido a diversas medidas, como cambios en el estilo de vida, medicamentos nuevos y desarrollo de guías de diagnóstico y tratamiento1-3. Los resultados obtenidos hasta el momento no han sido satisfactorios, ya que la incidencia, prevalencia y mortalidad van en aumento, lo que ha llevado a proponer otros enfoques de carácter preventivo para el manejo de la enfermedad, como las campañas masivas de educación formal e informal, que hacen hincapié en los factores de riesgo implicados, dirigidas tanto al sector sanitario como a la población general, para mejorar el conocimiento de la enfermedad y propiciar la toma de mejores decisiones por parte del enfermo, de la familia y del personal de atención a la salud4.

El objetivo de este estudio es comparar el tratamiento de los pacientes con EPOC en el ámbito especializado y en el primer nivel de atención, dado que un tratamiento racional y una buena educación para la salud en estos pacientes se han asociado con la posibilidad de mejorar la probabilidad acumulada de supervivencia, disminuir el número de exacerbaciones, hospitalizaciones, días de estancia hospitalaria y deterioro funcional. Se han estudiado estos factores y sus implicaciones para diversas variables como las alteraciones funcionales y los años de vida potencialmente perdidos.

Pacientes y método

Este estudio se ha realizado en el Departamento de Neumología del Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza, que es un centro de referencia para enfermedades respiratorias de difícil control. Tiene una población flotante debido al proceso de remisión y contrarremisión con las unidades de primer y segundo niveles de atención a las que brinda apoyo.

Pacientes

En el último trimestre de 1992 se valoró a 146 pacientes con sospecha diagnóstica de EPOC. Todos ellos fueron tratados por especialistas neumólogos en el área de consulta externa de la unidad. El diagnóstico de EPOC se efectuó conforme a los criterios para diagnóstico y tratamiento propuestos por la American Thoracic Society5. De la población accesible, en 114 se confirmó la sospecha diagnóstica y se les invitó a participar; de ellos, aceptó un total de 87 pacientes.

El protocolo de estudio fue aprobado por los comités hospitalarios de investigación y ética correspondientes. Antes de que los pacientes firmaran la carta de consentimiento informado en la visita inicial dentro del programa, se les proporcionó una explicación amplia de qué es la EPOC, sus factores de riesgo, historia natural, el tratamiento que seguirían, el motivo de la investigación, su duración y objetivos.

El proceso educativo se llevó a cabo en 3 sesiones y se dividió en 3 partes. La primera era de carácter informativo, con el fin de que el paciente y el familiar conocieran la enfermedad y los diversos factores que la generan, así como las medidas preventivas y terapéuticas que se requerirían para su control. La información se complementaba con material impreso que hiciera más comprensible el proceso patológico. La segunda estaba relacionada con la administración de medicamentos tanto por vía oral como inhalatoria; se indicaba la forma correcta de inhalación, incluyendo la sincronización y la utilización de espaciadores. En la última se recalcaba la trascendencia del ejercicio de bajo impacto (caminata), se indicaba cómo y cuándo incrementarlo, además de la necesidad de combinarlo antes y después con ejercicios que mejoraran el intercambio de gases y produjeran sensación de relajación (movilidad diafragmática).

Entre las recomendaciones sobre el tratamiento se recalcó la necesidad de tomar la medicación prescrita por el médico, evitar la automedicación y mantenerse en estrecho contacto con los investigadores para resolver cualquier duda. Para este efecto se les proporcionó el número telefónico de la unidad y de un localizador. Asimismo se dejó muy claro que tenían la libertad de abandonar el estudio en cualquier fase de la investigación sin detrimento en su atención médica. Una vez que se contestaron a satisfacción las dudas, se les asignó el tratamiento determinado por el especialista, utilizando como base broncodilatadores betaagonistas, oxigenoterapia, ejercicios respiratorios y actividad física (caminata de bajo impacto) durante por lo menos 30 min diarios, sólo limitada por los síntomas que presentaran. Durante 6 meses se les citó bimestralmente y se pidió que en cada visita los acompañara el familiar que acudía al proceso educativo. Al involucrar a un familiar en el proceso educativo se buscó que las actividades se desarrollaran correctamente y a la vez contar con una persona que permitiera supervisar y controlar el cumplimiento del programa, tanto farmacológico como de ejercicio físico.

Durante ese semestre, los pacientes que presentaban alguna exacerbación de la enfermedad acudían directamente al investigador que atendía cada caso. Una vez estabilizados, se repitieron los estudios y los pacientes se dividieron de forma aleatoria en 2 grupos de tratamiento6.

Mediciones

Durante el período de investigación a todos los pacientes se les realizó una espirometría anual para cuantificar la capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), la presión arterial de oxígeno y la de anhídrido carbónico. Asimismo se determinaron el tiempo de caminata, el número de exacerbaciones y de hospitalizaciones, incluyendo los días de estancia en el hospital. Cuando el paciente no acudía a las visitas, se intentaba localizarle a través de una llamada telefónica o se realizaba una visita domiciliaria para determinar la causa.

Para la evaluación de las constantes funcionales se utilizó en primera instancia un espirómetro tipo Vitalograph, y a partir de 1995 un Flow Mate previamente calibrado. Los valores se correlacionaron con los valores normales propuestos por la American Thoracic Society en 19917, Goldman y Beclake8 en 1959, y Cotes y Hall9 en 1970. Para el análisis de gases en sangre se empleó un gasómetro modelo IL-120.

Para evaluar el impacto que tenía la atención diferenciada de los pacientes con EPOC se determinaron las siguientes variables: mortalidad anual y total, distribución por sexo, tasa de mortalidad en edad productiva, tasa de mortalidad posnatal, años de vida potencialmente perdidos, edad media de fallecimiento y probabilidad de supervivencia acumulada.

Intervención

El grupo A, constituido por 44 pacientes de ambos sexos, continuó bajo control en la clínica específica de EPOC, en el tercer nivel de atención, con visitas trimestrales a fin de determinar el seguimiento de las indicaciones. En caso de que presentaran algún problema tenían la libertad de hablar por teléfono y, en su caso, acudir al Departamento de Urgencias. Anualmente se repetía la evaluación de las constantes clínicas/funcionales. A los pacientes del grupo B (n = 43) se les informó de que continuarían el tratamiento en su unidad médica de primer nivel de atención, de que debían acudir a consulta según las indicaciones del médico que les trataba y de que se les realizaría una revisión en el departamento anualmente a fin de determinar su evolución y, en su caso, modificar la medicación. Asimismo, se les indicó que acudieran a su médico de familia o al hospital de segundo nivel correspondiente cuando presentaran incremento de los síntomas o algunas manifestaciones clínicas que les hicieran pensar que su cuadro se agravaba.

Seguimiento

Se realizó un seguimiento anual de los pacientes de 1993 a 1998, y cada 2 años hasta 2001, año en que la población decreció de forma importante y se dio por terminado el estudio.

En el primer semestre, todos los pacientes entraron en un programa de acondicionamiento físico que consistía en una caminata inicial de 30 min diarios, limitada a los síntomas que presentaran. La actividad fue progresiva y libre durante el período de estudio10.

Análisis estadístico

Para describir a la población de estudio y comparar los grupos, se utilizó la prueba de la t de Student para las variables con distribución normal (gaussiana) y la de la χ² para las variables con distribución no normal (no gaussiana). Para el análisis de probabilidad condicionada de muerte, de vida y supervivencia acumulada se usaron las tablas de vida de Kaplan-Meier. Se consideró que una diferencia era estadísticamente significativas con un valor de p < 0,0511.

Resultados

Las características de la población estudiada se muestran en las tablas I y II. No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos al inicio del estudio. Los pacientes presentaban una obstrucción del flujo aéreo de moderada a grave y dentro de la clasificación II y III de la GOLD (Global Iniciative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)12.

Aspectos funcionales respiratorios e intercambio de gases

Durante el período de estudio, se observó una disminución sostenida del FEV1 en ambos grupos. Sin embargo, fue menor en el grupo A, con una disminución media (± desviación estándar) del 8,93 ± 8,72%, frente al 17,71 ± 2,51% del grupo B, lo que equivale a una pérdida anual de 41,25 frente a 76,25 ml por año, respectivamente (p < 0,05) (fig. 1). Situación similar se observó en la concentración de la presión arterial de oxígeno, que experimentó una caída promedio de 1,39 frente a 1,95 mmHg por año (p < 0,05) (fig. 2), lo que se traduce en un incremento de 28,3 frente a 20 min de tolerancia al ejercicio (fig. 3).

Fig. 1. Tendencia en el declive del volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Fig. 2. Comportamiento de la presión arterial de anhídrido carbónico.

Fig. 3. Incremento en la tolerancia al ejercicio.

Cambios asistenciales

Como puede observarse en las figuras 4 y 5, se apreció una tendencia a la disminución del número de exacerbaciones (­-2,07 frente a -­0,23) y de hospitalizaciones (­-0,92 frente a -­0,06), con un descenso del número medio de días de estancia hospitalaria (­-17,34 frente a ­-15,76) en los grupos A y B, respectivamente.

Fig. 4. Promedio de hospitalizaciones por nivel de atención.

Fig. 5. Promedio de exacerbaciones por nivel de atención.

Estadísticas vitales

El control a través del tiempo demostró la mayor mortalidad en los primeros niveles de atención a los 3 años de haberse separado los grupos, tendencia que continuó a lo largo del estudio. La edad media de fallecimiento fue de 60,6 años, frente a 66,12 años en los controlados en el ámbito hospitalario. En cuanto al sexo, predominaron los varones (relación varón:mujer de 1,35:1). Los fallecimientos se produjeron sobre todo en la etapa posproductiva de la vida, con un total de 17,83 años perdidos como promedio. Los pacientes controlados en el primer nivel fueron los que más años de vida perdieron (19,4 frente a 13,88 años en los atendidos en el ámbito hospitalario), con una diferencia de 5,52 años más de supervivencia. Entre las causas de muerte predominaron la infección respiratoria aguda, la insuficiencia respiratoria crónica exacerbada y el cor pulmonale crónico descompensado, complicaciones cardiorrespiratorias frecuentes en esta entidad.

La suma total de años perdidos se elevó a 499 años, con una disminución muy significativa en el grupo controlado en el tercer nivel, que alcanzó una ganancia de 277 años (tabla III). En cuanto a la probabilidad de supervivencia acumulada se encontró una diferencia en el mismo sentido, que se iniciaba a partir del segundo año, con tendencia a aumentar conforme pasaban los años hasta alcanzar su máximo nivel al final de estudio (fig. 6) (p < 0,001).

Fig. 6. Probabilidad de supervivencia acumulada.

Discusión

La transición epidemiológica observada en México es producto de la disminución de la mortalidad infantil y de las enfermedades infecciosas, lo que ha incrementado la esperanza de vida al nacer y la de los pacientes con enfermedades crónicas degenerativas, entre las que destacan la cardiopatía coronaria, los cánceres asociados al consumo de tabaco y la EPOC, todas ellas de gran impacto mundial pero con la característica de ser prevenibles.

La tendencia ascendente y sostenida de la EPOC queda patente en los siguientes datos: en 1994 había cerca de 14 millones de pacientes con el diagnóstico de bronquitis crónica y 2,208 millones diagnosticados de enfisema; un año más tarde, la EPOC era la causa de 16 millones d e visitas médicas (9,3 millones más que en 1985) y motivo de 553.000 hospitalizaciones, y se situaba como la cuarta causa de muerte en Estados Unidos con una tasa de 54,7/100,000 en varones de raza blanca, de 42,5 en varones de raza negra y de 31,4 y 15,6 en mujeres de raza blanca y negra, respectivamente13.

Según datos del National Heart, Lung and Blood Institute estadounidense, entre el 4 y el 6% de la población adulta presenta manifestaciones indicativas de EPOC, y se estima que dentro de 20 años la enfermedad pulmonar se encontrará entre las causas con mayor carga económica en el mundo, con una tasa creciente de hospitalizaciones y visitas médicas, y con un coste superior a los 14.000 millones de dólares14.

En el presente trabajo se observó una pérdida de 41,25 ml/año, que entraría dentro del declive "casi normal" de los pacientes en control por el especialista. Sin embargo, la cifra se eleva casi al doble (76,25 ml/año) entre los atendidos en el primer nivel de atención. El abandono del tabaquismo, el control de los síntomas, la disminución de las exacerbaciones y del número de hospitalizaciones fueron los factores que permitieron un declive menos acentuado, situación acorde con lo mencionado por Rijcken y Britoon en un estudio longitudinal15, en el que la disminución media fue de 7 a 33 ml/año. Este descenso puede ser resultado no sólo del hábito tabáquico, sino de la suma de los procesos infecciosos recurrentes del tracto respiratorio inferior, dato que han respaldado los estudios llevados a cabo en el Reino Unido por el Medical Research Council en 199616, en los cuales se demostró que las manifestaciones clínicas, en concreto la tos productiva, influyen notablemente en la pérdida de la función pulmonar.

Las características clínicas definitorias de las exacerbaciones de la EPOC ya han sido documentadas previamente17, y su control tiene diferentes puntos de interés y trascendencia no sólo para el paciente, sino también para los hospitales y la sociedad, ya que si disminuye su frecuencia se mejora considerablemente la calidad de vida de los pacientes y se reduce el coste de atención que genera. En el presente trabajo, el control especializado llegó a disminuir en un 57% el número de recidivas y en un 39% el total de días de estancia hospitalaria. La EPOC normalmente genera una fuerte demanda hospitalaria y el 60% de estas visitas están producidas por un grupo reducido de pacientes (12,2%) catalogados de alto consumo y caracterizados por la edad avanzada, un mayor grado de obstrucción y una mayor hipoxemia; este grupo precisa una media de 4,1 ± 2,2 atenciones médicas por año, con un promedio de 2 ingresos y 7 días de estancia hospitalaria, ocupa aproximadamente el 10% del total de ingresos hospitalarios para una tasa de hospitalización de 216/100.000 habitantes-año y de 450 visitas/100.000 habitantes-año en el departamento de urgencias18.

En el estudio de Miravitlles et al19 la media de visitas médicas fue de 5,1 por año, la de visitas al especialista de 0,85 y la de exacerbaciones de 1,9 en pacientes con obstrucción de leve a moderada; la duración media de la estancia hospitalaria fue de 8,9 días. En 1988, en la ciudad de Valencia20, la duración media de estancia hospitalaria fue de 8,1 días en 350 pacientes con EPOC.

La progresión de la enfermedad está determinada por la causa que produce la exacerbación y por el grado de insuficiencia respiratoria, que en nuestros casos estaba catalogada de moderada a grave, lo que originó un alto número de ingresos, situación acorde con lo mencionado por Connors et al21 en su estudio sobre 1.016 pacientes, en quienes la cifra media de la presión arterial de oxígeno fue de 50 mmHg. Además, son el sustrato de la muerte de los pacientes, entre otras variables, como publicaron en 1997 Zielinski et al22 en un estudio transversal sobre 215 enfermos. Así pues, las exacerbaciones y la insuficiencia respiratoria son los factores más importantes que deberán de ser atendidos a fin de disminuir el número de defunciones por esta entidad.

En otro estudio llevado a cabo en 135 pacientes que ingresaron en el hospital por descompensación de la enfermedad y a los que se realizó un seguimiento de 3 años, se observó el predominio del sexo masculino (96%); la edad media era de 72 años y la estancia promedio en el primer ingreso fue de 13 días. Al concluir el estudio, el 47,4% de los pacientes había fallecido y la mortalidad fue del 13,4, el 22 y el 35,6% al año, a los 2 y a los 3 años, respectivamente23. La mortalidad a los 3 años es similar a la observada por nosotros en los pacientes no atendidos por el especialista (46,51%). La tasa publicada por Fernández Pérez et al24 a los 7 años es del 38%, cifra mayor a la de nuestros pacientes controlados por el neumólogo, en quienes la mortalidad fue del 18,18% a los 10 años, gracias a un control estricto de la enfermedad.

En el presente estudio se observó que la edad promedio de muerte temprana en ambos grupos fue similar. Sin embargo, hubo una diferencia sustancial, que se eleva hasta en un 300% más, en el total de años potenciales de vida perdidos en los pacientes controlados por médicos no especialistas, además de un incremento 3 veces mayor en la tasa de supervivencia acumulada. Estos datos llaman la atención a la luz del contexto internacional: en Italia, en 1990 se perdió un total de 38.000 millones de días, cifra que se calculó que se incrementaría en un 81% para el año 2002 (de 38.000 a 69.000 millones), y las enfermedades no transmisibles sufrirán un incremento del 18,8% (del 40,9 al 59,7%).

En cuanto a los casos de EPOC, se calcula que experimentarán un incremento del 300% entre los años 1990 y 2020, de modo que de 4.400 millones se pasará a 14.700 millones. Este espectacular incremento se debe en gran medida al consumo de tabaco, que en términos de días perdidos se ha relacionado con un aumento esperado del 346%25,26.

Si bien es cierto que cuando iniciamos nuestro programa aún no se entendía cómo en la actualidad la hoy denominada rehabilitación respiratoria, en este proyecto siempre se consideró que el entrenamiento muscular era capaz de mejorar la capacidad oxidativa muscular de los pacientes con EPOC y de incrementar su capacidad de ejercicio, lo cual contribuye a mejorar su estado biopsicosocial y a una más pronta reintegración a la actividad laboral. Los resultados de la caminata fueron satisfactorios, ya que se logró incrementar la tolerancia al ejercicio a casi el doble de la que los pacientes tenían al principio, situación que se observó en ambos grupos de tratamiento. Nuestra actitud se ve avalada por el Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) que, en el documento titulado: "Normativa sobre rehabilitación respiratoria"27, indica que la valoración del paciente pulmonar crónico va más allá de la obtención de una mejoría de las pruebas de función respiratoria y debe tender hacia su integración en la vida social. Los resultados actuales demuestran una mayor efectividad sobre el control tanto de las recidivas como de los síntomas y sobre la capacidad del ejercicio.

Otra medida que ofrece resultados satisfactorios y contribuye a disminuir el coste económico que genera la EPOC es la educación médica y poblacional, que parte de la siguiente premisa: al mejorar su conocimiento sobre la enfermedad, el paciente tiende a tener una mayor disciplina y a cumplir mejor el tratamiento. Si bien la educación por sí misma no altera la dinámica del FEV1, el hecho de que disminuyan las exacerbaciones y el número de hospitalizaciones incrementa la calidad de vida y ayuda a disminuir el declive del flujo aéreo.

Los resultados obtenidos en la presente investigación son positivos para la intervención realizada en el departamento y se deben en gran medida a la implantación de clínicas específicas para el tratamiento de las diversas entidades respiratorias que aquejan a nuestra población. Nuestra clínica de la EPOC, con más de 15 años, refleja a través de este estudio su alta efectividad. Los resultados de un primer programa similar se publicaron en 1990 con relación al tratamiento del asma28; en dicho artículo se concluía que las clínicas específicas para el tratamiento de la EPOC eran fundamentales para disminuir las readmisiones hospitalarias y que los programas se sustentan en el conocimiento de la enfermedad tanto por parte del paciente como del médico, en una estrecha relación entre ambos y en una confianza absoluta en la medicación. Una década más tarde, las virtudes de este procedimiento se vieron confirmadas en el estudio de Sans-Torres et al29 publicado en el año 2001. Tras un seguimiento de 3 años de 124 pacientes con una edad media de 69 ± 7 años, FEV1 del 35 ± 12%, presión arterial de oxígeno de 54,6 ± 8 mmHg y presión arterial de anhídrido carbónico de 49 ± 6 mmHg, disminuyó de 14,2 días por paciente a 8,1 y el número de visitas a urgencias pasó de 2,06 a 1,5. Los autores concluyen que el manejo de los pacientes en una consulta monográfica (clínica) es una herramienta efectiva, pues permite disminuir el número de ingresos, la estancia hospitalaria y las visitas a urgencias independientemente de la gravedad de la enfermedad del paciente.

Los problemas observados con el personal de primer contacto fue que no se ajustaron a estos estándares, lo cual repercutió en los resultados obtenidos, por lo que, a pesar de las diversas publicaciones y de los consensos existentes, podemos afirmar que sólo pueden ser de impacto nacional si se abordan y se llevan al médico general con una amplia información y conocimiento de la enfermedad, con lo cual se puede lograr una mejor calidad de vida, un incremento de las tasas de supervivencia, un menor número de años perdidos y un menor coste de atención.

Nuestro departamento, a través de la clínica de EPOC, está implementando un programa "extramuros" para la atención domiciliaria de la EPOC en pacientes con alto riesgo e incapacidad funcional grave. Se trata de una forma de tratamiento que ya se realiza en España y que consiste en la asistencia domiciliaria por personal experto con el objetivo de reducir la estancia media hospitalaria y el número de reingresos hospitalarios, así como mejorar la calidad de vida y la satisfacción del paciente30.