Introducción
Las bronquiectasias (BQ), independientemente de su etiología, se caracterizan por supuración crónica, múltiples infecciones pulmonares y deterioro de la función pulmonar. Esta enfermedad supurativa lleva al paciente, en ocasiones, a una situación de insuficiencia respiratoria con mala calidad de vida y elevada mortalidad. Cuando se alcanza esa fase avanzada de la enfermedad, se plantea el trasplante pulmonar (TP) como una opción terapéutica, con independencia de la causa etiológica de las BQ. En las enfermedades supurativas hay que diferenciar a los pacientes con fibrosis quística (FQ), por tratarse de una enfermedad sistémica, que afecta a pacientes muy jóvenes, que llevan años colonizados por gérmenes infecciosos, que han recibido muchas combinaciones de tratamientos antibióticos, familiarizados con la fisioterapia entre otras características, lo que puede influir en la evolución del trasplante.
Nuestro objetivo ha sido analizar nuestra experiencia en el TP de pacientes con enfermedad supurativa, comparar los resultados de supervivencia y morbilidad entre los pacientes con FQ y BQ de otra etiología y analizar las causas de mortalidad en estos pacientes.
Pacientes y método
Hemos realizado un estudio retrospectivo, mediante hoja protocolizada, revisando las historias clínicas de todos los pacientes sometidos, en nuestra unidad, a TP por BQ de cualquier etiología.
Todos los pacientes trasplantados recibieron inmunosupresión de inducción con linfoglobulina, prednisona, ciclosporina y azatioprina; estos 3 últimos se mantuvieron de forma indefinida. Sólo en aquellos casos que presentaron efectos secundarios importantes a alguno de los fármacos, éstos se sustituyeron por tacrolimus o por micofenolato.
La profilaxis infecciosa recibida en el postoperatorio inmediato consistió en antibióticos antibacterianos seleccionados según los cultivos y antibiogramas de los esputos pretrasplante y de los cultivos obtenidos el día de la cirugía. Como antiviral administramos ganciclovir por vía intravenosa durante los primeros 15 días, seguido de ganciclovir oral los 3 primeros meses, excepto en los casos de donante y receptor serológicamente negativos, que no recibieron profilaxis. Desde el postoperatorio inmediato, todos los pacientes recibieron profilaxis antifúngica con anfotericina nebulizada de forma indefinida.
Las variables analizadas han sido datos demográficos, función pulmonar y gasometría arterial basal en el momento de ser incluidos en lista de espera, datos microbiológicos y sensibilidad antibiótica de los cultivos de esputo pretrasplante, de broncoaspirados del donante y receptor en el momento de la cirugía y de muestras respiratorias obtenidas por broncoscopia o esputo en cualquier momento de la evolución del TP, además de las complicaciones infecciosas, fecha y causa de mortalidad. En el postrasplante inmediato se realizó una broncoscopia protocolizada, a los 15 días de la cirugía, ya sin antibioterapia, con broncoaspirado y lavado broncoalveolar. El resto de las broncoscopias se indicaron por alteraciones radiológicas o cambios clínicos que hacían sospechar una infección o rechazo en el pulmón.
Para analizar las complicaciones infecciosas en el TP definimos que había colonización cuando los cultivos microbiológicos positivos no coincidían con clínica ni signos de infección; bronquitis cuando se constataban signos clínicos de infección (fiebre, leucocitosis o deterioro funcional una vez descartado el rechazo) y/o inflamación de mucosa bronquial o secreciones purulentas en la broncoscopia pero sin infiltrado radiológico, y neumonía cuando el cultivo microbiológico coincidía con infiltrado radiológico que se resolvía con tratamiento antibiótico o si había confirmación histológica. De todos los cultivos microbiológicos se revisó su sensibilidad antibiótica.
Todos los resultados se han comparado entre los pacientes con FQ y BQ de cualquier otra etiología.
Los datos recogidos se analizaron mediante el programa estadístico SSPS, versión 8.0. Las variables cuantitativas se compararon mediante el test de la t de Student y las variables cualitativas mediante la prueba de la χ² o test de Fisher cuando era necesario. La supervivencia se calculó empleando el test de Kaplan-Meier.
Resultados
Entre enero de 1991 y diciembre de 2002 realizamos TP a 171 pacientes, de los cuales un 33% estaban diagnosticados de enfermedad obstructiva, un 29% de enfermedad restrictiva y un 26% de enfermedad supurativa. Entre los pacientes trasplantados por enfermedad supurativa, 27 estaban diagnosticados de FQ (61%) y el resto, esto es, 17 (39%), de BQ de otra etiología.
En la tabla I se presentan los datos demográficos de los pacientes con enfermedad supurativa y en la figura 1 los datos de función pulmonar. En el momento del TP los pacientes presentaban obstrucción grave e insuficiencia respiratoria (con valores medios ± desviación estándar de volumen espiratorio forzado en el primer segundo de 808 ± 342 ml (25%); capacidad vital forzada de 1.390 ± 611 ml (36%); presión arterial de oxígeno de 52 ± 10 mmHg, y presión arterial de anhídrido carbónico de 48 ± 9 mmHg). Cuando comparamos ambos grupos no encontramos diferencias excepto para la presión arterial de oxígeno, que fue significativamente inferior para el grupo de BQ de etiología diferente de la FQ.
Fig. 1. Valores funcionales y gasométricos de los pacientes en el momento de ser incluidos en lista de espera. FQ: fibrosis quística; BQ: bronquiectasias; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.
En el test de la marcha los pacientes recorrieron 297 ± 117 m, con un rango muy amplio entre 45 y 550 m. La distancia recorrida por los pacientes con FQ fue mayor (310 ± 127 m) que en el resto (276 ± 100 m), aunque sin diferencias significativas.
Antes del TP el 91% de los pacientes estaban colonizados. Los gérmenes más frecuentes fueron Pseudomonas spp. (64%), el Staphylococcus spp. (25%) y Aspergillus spp. (18%). Todos los gérmenes se aislaron con más frecuencia en pacientes con FQ (fig. 2). El 9% de Pseudomonas spp. eran multirresistentes y sólo en 1 caso era panresistente.
Fig. 2. Aislamientos microbiológicos del esputo en pacientes con enfermedad supurativa en la valoración del trasplante pulmonar. MAI: Micobacterium avium.
En la figura 3 se muestran los resultados microbiológicos de las muestras respiratorias tomadas durante la cirugía tanto del receptor como del donante. En el postoperatorio inmediato, en 26 pacientes (59%) se aislaron gérmenes; la mitad de ellos (14 de 26; 54%) eran los mismos aislados antes del TP, y el resto (46%) gérmenes de adquisición intrahospitalaria, sobre todo Staphylococcus spp. probablemente procedente del donante. En este período el 27% de los pacientes desarrollaron neumonía, el 16% bronquitis y otro 16% se diagnosticó de colonización bronquial.
Fig. 3. Aislamientos microbiológicos del broncoaspirado de donantes y receptores tomados en el momento de la cirugía. Gérmenes pre-TP significa que se aislaron los mismos gérmenes que colonizaban antes del trasplante pulmonar.
Tras el primer año del TP el 34% de los pacientes seguían colonizados, la mayoría (62%) por los mismos gérmenes previos al TP, aunque la mitad con mayor resistencia, y el resto por gérmenes de nueva adquisición (38%). En este período un 15% de los pacientes desarrolló neumonía, un 9% bronquitis y un 6% se interpretaron como simples colonizaciones.
La mortalidad global de estos pacientes fue del 43% (19 casos). De ellos, 6 (14%) fallecieron en el primer mes.
La supervivencia de los pacientes trasplantados por enfermedad supurativa fue del 79% al año y del 49% a los 5 años. Comparando la supervivencia de los pacientes con FQ (un 85% al año y un 45% a los 5 años) con la del resto con BQ (un 70% al año y un 54% a los 5 años), observamos una mayor mortalidad inicial para el grupo de BQ, pero sin diferencias significativas a largo plazo (fig. 4). Tampoco encontramos diferencias significativas en la supervivencia según estuvieran o no colonizados por Pseudomonas spp. (fig. 5).
Fig. 4. Supervivencia de los pacientes trasplantados por enfermedad supurativa comparando la fibrosis quística (FQ) con el resto de bronquiectasias (BQ).
Fig. 5. Supervivencia de los pacientes colonizados por Pseudomonas frente a los no colonizados.
En la tabla II se recogen las diferentes causas de mortalidad en cada período. Cabe destacar que sólo 2 pacientes fallecieron como resultado de una neumonía bacteriana (4%), por Pseudomonas spp. que colonizaba antes del TP en 1 caso y en el otro por Staphylococcus spp. de adquisición intrahospitalaria. La causa de mortalidad tardía más frecuente fue el rechazo crónico, que provocó el fallecimiento de 8 pacientes.
Discusión
Mientras que según el registro internacional1 las enfermedades que con más frecuencia requieren trasplante son las obstructivas (48%), seguidas de las supurativas (18%) y la fibrosis pulmonar (17%). En España2 el TP es más frecuente en pacientes con enfermedad supurativa (31%), seguida de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (27%) y la fibrosis pulmonar (25%). Dentro del grupo de enfermedades supurativas, son mucho más frecuentes los pacientes con FQ, a pesar de que la afectación extrapulmonar de esta enfermedad y la colonización bronquial podrían hacer pensar que estos enfermos son malos candidatos para el TP.
Los gérmenes que colonizan a un paciente con FQ varían con el tiempo, de tal manera que cuando se les remite para el TP, entre los 15 y 30 años, en su mayoría están colonizados por Pseudomonas spp. (80%), casi la mitad por Staphylococcus spp. y un pequeño porcentaje (10%) por el complejo Burkholderia cepacia3. Aunque la colonización por gérmenes resistentes a los antibióticos debería empeorar los resultados del TP, este hecho no está demostrado4.
Como muestran nuestros resultados, la colonización bronquial disminuye a lo largo del tiempo y, a pesar de las frecuentes complicaciones infecciosas, observamos menor incidencia de infecciones bacterianas como causa de mortalidad temprana (4%) que en otras series publicadas (mortalidad por sepsis del 10%)5,6. Probablemente, esto se explique por las diferentes pautas de antibioterapia empleadas por cada grupo. Aunque en los pacientes con FQ se recomienda tratar las infecciones por Pseudomonas spp. con 2 antibióticos sensibles, y reservar el empleo de 3 o incluso 4 sólo para infecciones muy graves o para infecciones por B. cepacia7, en nuestro grupo tratamos cualquier colonización bacteriana demostrada en el postoperatorio inmediato de los pacientes con enfermedad supurativa con 3 antibióticos combinados si se trata de Pseudomonas resistentes, a diferencia de otros grupos que publican protocolos mucho menos agresivos5. Adoptamos esta media basándonos en la alta mortalidad de las infecciones en el postrasplante inmediato.
Otro aspecto discutido es el TP en los pacientes colonizados por B. cepacia. Inicialmente, el grupo de Toronto7 publicó peor supervivencia al primer año (67%) en los pacientes con TP colonizados por B. cepacia, frente al 92% de supervivencia del resto de los pacientes. Sin embargo, esta experiencia no fue similar en todos los grupos8,9, por lo que no queda claro si esta colonización debe considerarse una contraindicación absoluta. El escaso número de pacientes colonizados en nuestra serie por B. cepacia no nos permite tener una conclusión personal sobre este aspecto. La disparidad de los resultados probablemente se deba a una mayor virulencia de B. cepacia tipo III, muy prevalente en Toronto, pero menos frecuente en otros países10. De hecho se ha demostrado que todos los pacientes trasplantados y colonizados por B. cepacia tipo III fallecieron, mientras que los pacientes colonizados por otros tipos de B. cepacia sobrevivieron11,12.
Un aspecto complicado es estimar el momento adecuado para establecer la indicación del TP. A partir del estudio de Kerem et al13, se considera adecuado remitir a los pacientes con FQ a una unidad de trasplante cuando las cifras del volumen espiratorio forzado en el primer segundo son inferiores al 30%, ya que estos autores observaron una mortalidad a los 2 años superior al 40%. Posteriormente se demostró que este único dato era insuficiente14 para ofrecer a los pacientes con FQ una mayor supervivencia con el TP. La inclusión de otros factores como la edad, el sexo femenino, el peso, la suficiencia pancreática, la presencia de diabetes, infección por B. cepacia y número de agudizaciones en la decisión de trasplantar a un paciente con FQ permite ofrecer una mayor supervivencia con el TP15,16.
En nuestra unidad, siguiendo las recomendaciones de las distintas sociedades médicas17,18, indicamos el TP a los pacientes con FQ tras valorar la función respiratoria y sobre todo su deterioro progresivo, la hipoxemia e hipercapnia, además del número de agudizaciones, la desnutrición marcada y el sexo femenino (tabla I). No se dispone de estudios prospectivos sobre mortalidad en los pacientes con BQ de etiología diferente de la FQ, por lo que en estos casos valoramos el TP teniendo en cuenta, sobre todo, el deterioro de la función pulmonar. Por ello, al comparar ambos tipos de enfermedad supurativa (FQ y BQ de otra etiología), observamos que los pacientes con BQ de otra etiología llegan al TP con mayor insufic iencia respiratoria y un test de la marcha más deteriorado.
En resumen, nuestra experiencia en el TP de pacientes con enfermedad supurativa nos permite concluir que esta intervención quirúrgica les ofrece ventajas en términos de supervivencia. La colonización de la vía aérea antes del TP supone un problema de manejo en el postoperatorio inmediato, pero el tratamiento antibiótico combinado según el antibiograma de los gérmenes aislados permite evitar graves complicaciones infecciosas. Por tanto, podemos considerar que los pacientes con enfermedad supurativa son buenos candidatos al TP.
