La vía inhalada se ha considerado, desde hace años, un camino muy atractivo para hacer llegar distintas sustancias al pulmón, ya que permite que se alcancen concentraciones elevadas, con pocos efectos secundarios1. De ella se ha desprendido la antibioterapia inhalada, con la que los neumólogos hemos conseguido controlar muchas infecciones respiratorias.

La efectividad de los medicamentos inhalados se apoya tanto en su formulación como en el dispositivo que garantiza las dosis adecuadas que se depositarán en el pulmón2,3. Para conseguir inhalar antibióticos u otras sustancias, se cuenta con nebulizadores, inhaladores presurizados e inhaladores de polvo seco2,4,5. Cuando hablamos de antibióticos inhalados, no podemos olvidar otros factores específicos, como son el tamaño molecular, la relación logP/lipofilia o el coeficiente que indica la facilidad de difundir por agua y la existencia de mecanismos de transporte mediados por receptores3–6.

En la actualidad, contamos con diferentes tipos de nebulizadores, con sus pros y contras, especialmente si queremos recomendarlos para aerosolizar antibióticos. Los ultrasónicos, aunque garantizan la nebulización de grandes cantidades de líquidos, desnaturalizan algunos fármacos, como los antimicrobianos, por lo que no se recomiendan. Los neumáticos o tipo jet (que se dividen en flujo continuo, con efecto Venturi, dosimétricos o de liberación adaptada) son muy empleados para la antibioterapia inhalada, sobre todo porque muchos se han diseñado para activarse en la inspiración y perder menos volumen al ambiente. Los de malla (estática o vibradora) son más recientes, silenciosos y rápidos, incluso algunos también de liberación adaptada5,7,8. Un problema importante es la limpieza de estos dispositivos7, no siempre conseguida, lo que puede suponer una fuente de infecciones.

Sin embargo, no ha sido hasta hace poco tiempo cuando se ha entendido la gran variabilidad en la cantidad de fármaco administrado por el dispositivo empleado en la terapia inhalada2. Muchos de los estudios con antibióticos inhalados se han realizado con nebulizadores tipo jet. No conocemos si las dosis conseguidas por los de malla son las mismas, por lo que deberíamos adaptarlas y no adoptarlas como hacemos en la práctica clínica. Por ello, cuando recomendemos un antibiótico inhalado, no solo deberemos plantearnos el espectro antimicrobiano y las características del medicamento a inhalar, sino también cuál es el mejor dispositivo para conseguir un depósito óptimo en el pulmón.

La investigación de antibióticos inhalados tiene un presente y un futuro esperanzadores, lo que permite y va a permitir cubrir muchas de nuestras necesidades en el tratamiento de las infecciones pulmonares. Las nuevas formulaciones, además, se comercializan con un dispositivo específico, lo que nos obliga a conocer no solo las características del antibiótico elegido, sino también las del dispositivo que le acompaña. Esto podría complicar la vida del paciente, al forzarle a contar en su domicilio con diferentes instrumentos para aerosolizar sus fármacos. Está claro que todos queremos conseguir un mejor depósito pulmonar, pero nos tendríamos que plantear si no sería posible conseguirlo con un nebulizador/compresor universal, de forma que evitemos complicar la ya difícil vida de un enfermo con infecciones bronquiales.

Las nuevas tecnologías permiten la administración de antibióticos inhalados en polvo seco y es un claro futuro para estos tratamientos. Los inhaladores de polvo seco cuentan con el polvo diseñado específicamente para su uso, una cápsula dura con el medicamento y el dispositivo de inhalación específico2. Existen varias técnicas para conseguir estas partículas, aunque el secado por pulverización se ha convertido en el método más avanzado2. La llegada de la tecnología PulmoSphere® ha conseguido preparar partículas esféricas, porosas y uniformes. Al unísono, se han desarrollado diversos dispositivos que tienen baja resistencia al flujo aéreo, lo que facilita la dispersión y el depósito del polvo seco (Podhaler®, Cyclops® y Orbital®)2,6,9. Hasta ahora, solo tenemos en cartera 2 antimicrobianos en polvo seco: la tobramicina (TIP-Podhaler®), que no ha conseguido financiación, y el colistimetato de sodio (Colobreathe®). Aunque claramente es el futuro para la antibioterapia inhalada, en la actualidad su uso se asocia a algunos contratiempos, que deberán subsanarse con el tiempo. Los primeros antibióticos en polvo seco necesitaban la inhalación de muchas cápsulas para conseguir la dosis adecuada, lo que precisaba que el paciente gastase tanto tiempo en el proceso como el que gastaría en su nebulización. Además, su inhalación provoca en muchos enfermos ataques de tos, lo que lleva a su abandono; para evitarlos se recomienda realizar inhalaciones lentas y repetidas, lo que también conlleva cierto tiempo para terminar la inhalación. En contraposición, suponen más facilidad de transporte, de administración y de limpieza del dispositivo.

En los últimos años, las soluciones para nebulización han evolucionado, añadiéndose surfactante a las soluciones, lo que permite mejorar el depósito pulmonar y la eficacia antimicrobiana6. Con las formulaciones liposomales o encapsuladas se han desarrollado partículas de liberación controlada y mantenida, mejorando su penetración en las biopelículas2,6,7,10.

En este sentido, para anular la gruesa capa de moco que limita la difusión de antibióticos para alcanzar las colonias bacterianas localizadas en el pulmón, las nanopartículas son una estrategia prometedora, al poder penetrar a través de los poros acuosos del moco11–13. Algunos grupos, además, están desarrollando formulaciones alternativas de nanopartículas de antibióticos llamadas nanopartículas complex (nanoplex) o nanopartículas poliméricas2,11. A pesar del pequeño tamaño de las nanopartículas, pueden depositarse en el espacio alveolar por sedimentación, debido a su acúmulo en el pulmón. Las nanopartículas poliméricas, además, pueden permanecer en las secreciones traqueobronquiales durante largos periodos de tiempo, lo que es muy recomendable en el caso de las formulaciones antibióticas2. Si comparamos sus propiedades con las de los antibióticos liposomales, encontramos que los liposomas son levemente más permeables, aunque las nanoplex tienen una disolución más rápida y mayor carga farmacológica útil, por lo que se necesita menos dosis para obtener los mismos resultados; si bien tienen una actividad antimicrobiana similar, son especialmente susceptibles al aclaramiento mucociliar y la fagocitosis2,11,12.

El futuro nos va a permitir contar con nuevos antibióticos inhalados, combinaciones farmacológicas y formulaciones de liberación prolongada con los que controlaremos infecciones multirresistentes, incluida la tuberculosis, y evitaremos efectos secundarios9,14. Habrá que esperar para conocer los efectos nocivos que puede producir en los pacientes la persistencia prolongada de estas moléculas en los tejidos pulmonares.