Klebsiella pneumoniae es una bacteria gram negativa que forma parte de la flora intestinal de personas sanas, causante raras veces de infección extrahospitalaria en pacientes con factores de riesgo, y con mayor frecuencia de infecciones nosocomiales urinarias y respiratorias. En 1986 Liu et al. describieron un nuevo síndrome causado por Klebsiella pneumoniae, consistente en un absceso hepático asociado a endoftalmitis séptica, cuadro grave e invasivo causado por serotipos capsulares K1 o K2, asociada a un fenotipo de hipermucoviscosidad e hipervirulencia denominado síndrome de absceso hepático (SAHK)1. En 2004 Fang et al. identificaron el nuevo gen magA en aislamientos de un nuevo microorganismo hipervirulento del SAHK, cuya característica principal es causar infección grave en individuos jóvenes e inmunocompetentes2. Presentamos el caso de un paciente afecto de SAHK acompañado de bronconeumonía bilateral grave, proceso raramente descrito en nuestro país.
Varón de 70 años natural de Argelia y residente en España, sin haber viajado recientemente. Exfumador de 16 paquetes/año, diabético tipo 2, con cardiopatía isquémica crónica, sin antecedentes neumológicos, en tratamiento con atenolol, ramipril y metformina. Acudió a urgencias por fiebre de 3 días de evolución, asociado a náuseas y dolor pleurítico derecho. A la exploración presentaba regular estado general, se encontraba taquipneico con 22rpm, con O2 en cánulas nasales a 4l/min tenía una SaO2 de 95%, tensión arterial de 100/50mmHg, frecuencia cardiaca de 85lpm, encontrándose febril con una temperatura de 39°C. La auscultación pulmonar presentaba crepitantes hasta los campos medios bilaterales. Se le realizó una radiografía de tórax en la que se observaron infiltrados periféricos en ambos hemitórax, compatibles con bronconeumonía (fig. 1A).
A: Radiografía de tórax al ingreso: infiltrados pulmonares bilaterales compatibles con bronconeumonía. B: TAC toracoabdominal, corte coronal mostrando absceso hepático e infiltrados pulmonares bilaterales. C: Placa agar MacConkey: crecimiento de colonias de Klebsiella pneumoniae hipermucoviscosa.
En las pruebas complementarias de urgencias destacaba gasometría arterial (FiO2 0,21): pH 7,44; PaCO231mmHg, PaO253mmHg, HCO320,9mmol/l, PaO2/FiO2252; analítica con leucocitos 8.310/ml, neutrófilos 77%, linfocitos 8,1%; hematíes 4.100.000/ml; hemoglobina 12,2g/dl; hematocrito33%; plaquetas119.000/ml; índice de Quick 68%; dímero D 1.772ng/ml, glucosa 280mg/dl, urea 42mg/dl; creatinina1,46mg/dl; albúmina2,40g/dl; sodio 130mmol/l; potasio 3,50mmol/l; ALT143U/l; LDH281U/l; proteína C reactiva>25mg/dl. El sedimento de orina fue normal. La PCR de SARS CoV-2 fue negativa. A las 48horas los hemocultivos mostraron crecimiento de Klebsiella pneumoniae multisensible. El urocultivo y la antigenuria para Legionella y neumococo fueron negativos. A las 24horas el paciente presentó hipotensión, mayor taquipnea, Tª 38°C y empeoramiento radiológico, con infiltrados parcheados en progresión bilateral. En la TAC toracoabdominal destacaba derrame pleural bilateral asociado a múltiples infiltrados alveolares nodulares, patrón en empedrado en ambos ápex y segmentos anteriores de ambos lóbulos superiores con defectos de repleción en arterias pulmonares lobares bilaterales. Se observaban 2 lesiones focales heterogéneas compatibles con abscesos hepáticos, de 8,8×6,5cm y de 2cm, tromboembolismo pulmonar agudo periférico bilateral, sin signos de sobrecarga derecha, y émbolos sépticos (fig. 1B), ingresando en la UCI ante la mala evolución presentada. La ecocardioscopia mostró FEVI60% sin dilatación de cavidades derechas. Mediante ecografía Doppler de extremidades inferiores se descartó trombosis venosa profunda.
Se realizó punción y drenaje percutáneo del absceso hepático, aislando en el cultivo Klebsiella pneumoniae, serotipo capsular K1, fenotipo hipermucoviscoso, multisensible y resistente a ampicilina (fig. 1C). En la serología para virus Epstein-Barr, citomegalovirus y virus herpes simple 1 y 2 obtuvimos anticuerpos IgM negativos e IgG positivos, todo ello compatible con infección pasada previamente y descartando viremia aguda. La serología para sífilis, VIH, VHB y VHC resultó negativa.
El paciente fue tratado con meropenem 1gIV cada 8horas y ciprofloxacino 400mgIV cada 12horas y posteriormente con ceftriaxona 2gIV cada 12horas según antibiograma, ventilación mecánica no invasiva durante los 6 días de estancia en la UCI, además de enoxaparina 60mg subcutánea cada 12horas. Se realizó una toracocentesis, obteniendo un líquido pleural ambarino con pH7,38, glucosa 135mg/dl, proteínas 3,7, mononucleares 22,8%, polinucleares 77,2%, leucocitos 6.261, hematíes 49.000/mm3, siendo el cultivo negativo. En la citología se observaron extendidos hemorrágicos con polinucleares, sin hallazgos de malignidad. El paciente permaneció ingresado 60 días, presentando mejoría clínica tras completar 2 meses de tratamiento con ceftriaxona, siendo dado de alta con resolución del absceso y de las lesiones pulmonares. Valorado en consulta a los 45 días el paciente se encontraba asintomático.
El SAHK es una enfermedad infecciosa emergente caracterizada por la demostración de un absceso hepático monomicrobiano, bacteriemia e infección a distancia. Es endémico en Taiwán, donde se han notificado más de 900 casos; sin embargo, se ha descrito esta infección también en otros países de Asia, así como en América del Norte y Europa3–6, posiblemente por la existencia de flujos migratorios. Hasta el 50% de los casos se han relacionado con la existencia de diabetes mellitus previa. Es una infección potencialmente grave por sus complicaciones extrahepáticas hasta en el 13% de los casos. El absceso hepático suele ser único y multiloculado, no asociado a colangitis, causado por serotipos capsulares K1 y K2, que le confieren fenotipo de hipermucoviscosidad, conocidos como clones hipervirulentos, como la cepa aislada en nuestro paciente.
Liu et al. sugieren colonización del tracto gastrointestinal por dicha bacteria como causa primaria del absceso hepático vía portal, tras aislarla en heces de población sana1,7. La agresividad de esta bacteria radica en el gen magA, específico para el serotipo capsular K1 que aumenta la resistencia a la fagocitosis; rmpA gen regulador del fenotipo de hipermucoviscosidad; aerobactina, un sideróforo de hierro y kfu. La prueba del hilo mucoide positiva determina dicho fenotipo de hipervirulencia K1 y K2, caracterizada por la formación en las placas de agar de un hilo mucoso de más de 5mm al tocar la colonia con un asa. Estas características han sido publicadas en China en un estudio retrospectivo de 6 años con 175 ancianos, siendo esta cepa responsable de un 45,7% de los casos, provocando una reacción inflamatoria grave7. A su vez, se ha detectado resistencia a antibióticos como cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas, así como producción de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) hasta en un 20% de los casos8.
Por su parte un estudio español reveló que en el 5,4% de los hemocultivos positivos de Klebsiella pneumoniae obtenidos durante 7 años crecía la cepa hipervirulenta, y de estos un 30,2% era magA positivo y rmpA positivo, serotipo K1, que se asocia con mayor frecuencia a absceso hepático piogénico y émbolos sépticos secundarios9. Como en nuestro caso, las manifestaciones clínicas incluyen: fiebre (93%), dolor en el hipocondrio derecho (71%), náuseas, vómitos y diarrea (38%). Es característica la elevación de transaminasas y bilirrubina. La diseminación hematógena se presenta en un 10-13% de los casos. En nuestro paciente el órgano diana fue pulmonar, pero puede presentarse como endoftalmitis, absceso cerebral, meningitis, espondilitis, osteomielitis, absceso pulmonar o de otras localizaciones, fascitis necrosante, etc.10,11. La afectación pulmonar es poco frecuente y puede darse en forma de embolismos sépticos, consolidaciones, opacidades intersticiales, derrame pleural, e incluso se han descrito casos de empiema y de progresión a distrés respiratorio11,12. En el 72,7% de las infecciones a distancia la tromboflebitis de las venas hepáticas explicaría el paso del patógeno a la sangre y su diseminación posterior10. El tratamiento electivo es el drenaje percutáneo y antibioterapia durante al menos un mes. Se puede utilizar ampicilina-sulbactam, quinolonas y cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima). Se recomienda 4 semanas de tratamiento antibiótico si el absceso es único, mientras que si existen abscesos múltiples el tratamiento se debe prolongar al menos durante 6 semanas12. En los pacientes que se sospecha infección por una cepa BLEE se puede utilizar meropenem o imipenem13. La mortalidad puede llegar a ser del 10% en los casos de absceso hepático y del 30-40% en aquellos con meningitis12.
Nuestro caso muestra el SAHK como una entidad emergente, no endémica de nuestro país, pero que puede ser causa de deterioro clínico en un paciente con bacteriemia y embolismos sépticos pulmonares asociado a absceso hepático. Esta entidad puede producir enfermedad grave e invasiva, pudiendo evolucionar a shock séptico, fallo multiorgánico y muerte; por ello es primordial diagnosticarlo y tratarlo de forma precoz, mediante antibioterapia intravenosa adecuada y, si fuera necesario, el drenaje del absceso hepático, además de identificar a tiempo los focos que puedan existir a distancia.
