Hemos leído con gran interés el artículo de Nascimento y Fernandes1, que describe el caso de un hombre de 63 años de edad que presentaba disnea y fiebre. En la tomografía computarizada (TC) se observó un signo del halo invertido (SHI); el angio-TAC mostró un trombo en la arteria pulmonar derecha y el SHI se atribuyó a un infarto pulmonar (IP). Los autores comentaron que, aunque el SHI fue inicialmente considerado patognomónico de neumonía organizada (NO), el diagnóstico diferencial es amplio y se basa en los hallazgos clínicos y radiológicos. Los autores también informaron de que su diagnóstico definitivo se retrasó, ya que se hizo solo después de una evaluación exhaustiva. Sin embargo, un rápido diagnóstico es fundamental en algunas situaciones y cualquier retraso en el tratamiento puede aumentar significativamente la mortalidad.
Nos gustaría destacar la demostración en varios estudios recientemente publicados de que algunas características del SHI son muy útiles para el diagnóstico diferencial. Un estudio comparativo entre las características morfológicas de un SHI causado por tuberculosis y las de uno causado por NO mostró que la presencia de paredes nodulares o nódulos en el interior del SHI favorece notablemente un diagnóstico de enfermedad granulomatosa, una tuberculosis pulmonar particularmente activa (Fig. 1C, D).2 El análisis histopatológico de esos especímenes ha revelado la presencia de granulomas. Otro estudio cuyo objetivo era identificar hallazgos de la TC que diferenciaran el SHI causado por infección fúngica invasiva (IFI) del debido a NO demostró que, en un contexto de inmunosupresión, la presencia de reticulación dentro del SHI es muy indicativo de IFI (particularmente zigomicosis pulmonar o aspergilosis pulmonar angioinvasiva).3
(A, B) Mujer de 32 años con embolia pulmonar aguda e infarto pulmonar. Imágenes transversales de TC con contraste en ventanas pulmonar (A) y mediastínica (B) muestran un signo de halo invertido subpleural ovalado en el segmento lateral del lóbulo inferior izquierdo del pulmón (flechas). Se destaca la reticulación dentro del halo. También es visible una atelectasia posterior, que se delinea en un derrame pleural. La paciente tenía coágulos afectando varias arterias pulmonares segmentarias y no segmentarias (no mostrado). (C, D) Una mujer de 39 años con tuberculosis pulmonar activa. Imagen axial de tomografía computarizada del lóbulo pulmonar superior derecho (C) muestra un signo del halo invertido con paredes nodulares. Imagen axial retocada con proyección de máxima intensidad (D) muestra los nódulos en mayor detalle (flechas).
El mismo hallazgo (reticulación dentro del SHI) puede verse en IP causado por tromboembolismo (Fig. 1A, B). Esta apariencia similar puede deberse a que subyace el mismo mecanismo fisiopatológico en ambas enfermedades: el IP es causado por la oclusión tromboembólica y los infartos en IFI suelen deberse a trombos intravasculares que contienen hifas de los hongos. Por lo tanto, la reticulación dentro del SHI debe interpretarse teniendo en cuenta la presentación clínica general y el estado inmunológico del paciente.4 En un paciente inmunodeprimido, el SHI con reticulación es muy indicativo de IFI. Sin embargo, en un paciente inmunocompetente, este hallazgo es muy indicativo de IP.
En conclusión, el SHI se admite cada vez más como un valioso hallazgo en las pruebas de imagen para varias enfermedades pulmonares y un cuidadoso análisis de sus características morfológicas puede reducir el diagnóstico diferencial. La presencia de paredes nodulares o nódulos en el interior del SHI es muy indicativo de enfermedad granulomatosa, especialmente tuberculosis. La reticulación en el centro del halo sugiere enfermedades o afecciones que causan IP, IFI, y embolia pulmonar. Reconocer este hallazgo tomográfico puede tener importantes implicaciones clínicas e indica la necesidad de un angio-TAC adicional.
