Sr. Director:
Agradecemos al Dr. Jorge Freixinet su interés por el artículo que publicamos sobre la actividad anestésica en cirugía torácica en Cataluña (ANESCAT 2003) que ha motivado su carta1 y así darnos la oportunidad para añadir comentarios a nuestro artículo2 y al publicado recientemente por el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la SEPAR3. Felicitamos al Dr. Freixinet y al Grupo por su línea de investigación que analiza los resultados obtenidos por los servicios y unidades de cirugía torácica en España.
Creemos que las consideraciones que hicimos en la discusión de nuestro artículo no difieren notablemente de las que hace el Dr. Freixinet. Se trata del punto de vista, desde la anestesiología, de una misma cuestión: ¿cuál debe ser el volumen mínimo de actividad de procedimientos complejos que deben realizar los centros y los especialistas para obtener los mejores resultados en términos de morbilidad y mortalidad? Esta preocupación ha generado en los últimos años mucha literatura médica4.
ANESCAT fue un amplio estudio en forma de encuesta que se diseñó para conocer con detalle la actividad anestésica en Cataluña en 20035 y así planificar las necesidades de anestesiólogos. De un total de 23.136 anestesias recogidas en la encuesta, 171 lo fueron para procedimientos de cirugía torácica y 42 (24,6%) de ellas para resección pulmonar5. De aquí extrapolamos que en Cataluña se practicaron 5.000 anestesias de las que más de 1.000 fueron para resección pulmonar. Así, la anestesia para cirugía torácica representó el 0,7% de toda la actividad anestésica y el 0,9% de la anestesia quirúrgica, siendo la especialidad con menor actividad5. Aunque este número es pequeño, la metodología de muestreo de 14 días aleatorios a lo largo de 2003 y la participación del 100% de centros sanitarios que practicaban anestesias da una gran fiabilidad a la extrapolación de la actividad en el territorio catalán. Sin embargo, la extrapolación a los centros tiene un margen de error amplio, porque algunos realizaban una actividad reducida.
La anestesia para cirugía torácica requiere una formación muy específica, al mismo nivel que para cirugía cardíaca. El abordaje de pacientes complejos, las técnicas anestésicas que requieren conocimientos singulares, la disputa del territorio con el cirujano torácico y el alto riesgo de morbimortalidad perioperatoria caracterizan lo que puede considerarse una subespecialidad de la anestesiología. La habilidad del anestesiólogo en el abordaje de la vía aérea, la ventilación unipulmonar, la hemodinámica, la analgesia y las complicaciones postoperatorias tiene una influencia notable en los resultados. A ningún cirujano torácico escapa la importancia del trabajo en equipo con el anestesiólogo y la confianza mutua para resolver problemas intraoperatorios, quirúrgicos y anestésicos. Así, para un servicio de anestesiología la cirugía torácica supone un peso pequeño en el total de su actividad anestésica pero exige una muy buena organización y planificación.
El estudio del Grupo Cooperativo de la SEPAR demuestra que no hubo diferencias, en cuanto a morbimortalidad postoperatoria, entre 3 grupos de centros que incluían 19 servicios y unidades de cirugía torácica españoles clasificados por el número de cirugías de resección pulmonar que realizaban3. Aparentemente, este resultado contradice a los hallados en otros estudios4 y metaanálisis6. Cuando se compara la cirugía de resección pulmonar con otros procedimientos quirúrgicos se observa que el volumen de actividad que realiza un centro tiene una mayor influencia sobre la mortalidad que el que practica el cirujano4,6. Probablemente se debe a que se trata de una cirugía muy reglada pero con un alto riesgo de morbilidad postoperatoria que exige una infraestructura hospitalaria potente para afrontarla. Sin restar valor al estudio de la SEPAR, hay que considerar que la media de procedimientos anuales de resección pulmonar realizados por los 19 centros participantes fue de 50 y en 16 de ellos fue superior a 303. De acuerdo con los estudios citados, podemos considerar que la mayoría de los 19 centros tenía un volumen de actividad alto, lo que explica porque el estudio no encontró diferencias entre centros. Por tanto, el estudio, que sólo incluyó un centro de baja actividad (<20 casos anuales6), no puede responder a la cuestión del efecto de volumen de actividad de los centros.
De los 131 centros que participaron en ANESCAT, 27 realizaron actividad anestésica para cirugía torácica. Si nos ceñimos sólo a la cirugía de resección pulmonar, identificamos 14 centros, 5 de ellos privados (datos no presentados en nuestro artículo). Admitiendo el margen de error de nuestro muestreo, es muy probable que 8 de estos 14 realizaran menos de 20 resecciones pulmonares al año, y de los restantes 13 no podemos descartar que alguno hubiera practicado resecciones pulmonares ya que si un centro realizó menos de una al mes posiblemente no fue detectado en la encuesta. Como señala el Dr. Freixinet esta dispersión de centros se explica por el peso de la actividad privada en Cataluña que, en general, la ejercen los mismos cirujanos torácicos que trabajan en los grandes centros públicos. Si aceptamos que para este tipo de cirugía el volumen de actividad del centro tiene mayor impacto, sería plausible pensar que un buen cirujano torácico operando en un centro de baja actividad no obtenga los mismos resultados que cuando lo hace en un centro grande.
En resumen, coincidimos con el Dr. Freixinet que este tipo de estudios sirven para cuestionar nuestras prácticas con el objetivo de mejorar los resultados. Los cirujanos torácicos y los anestesiólogos estamos condenados a seguir trabajando muy estrechamente y debemos beneficiarnos de compartir conocimientos e inquietudes. Además, las sociedades científicas tienen la obligación de imponer los criterios científicos por encima de los intereses particulares para mejorar la calidad de nuestra asistencia.
