El cáncer de pulmón (CP), una de las 10 principales causas de muerte en el mundo, ocasionó 1.527.000 fallecimientos en 20101, cifra que previsiblemente aumentará durante los próximos años dadas las tendencias observadas en el consumo mundial de tabaco. En gran parte del mundo occidental, y también en nuestro país, aunque con algún retraso, se está registrando ya una disminución de las tasas específicas de mortalidad por CP en los hombres. Sin embargo, el CP continúa siendo la primera causa de muerte por tumores en hombres y la tercera en mujeres (20.755 hombres y 3.452 mujeres en 2010, según datos del INE)2.

Pese a los avances en el conocimiento de la biología del CP y a las discretas mejoras en supervivencia obtenidas con nuevos fármacos y nuevas pautas de tratamiento, el CP continúa siendo una enfermedad fatal en una elevada proporción de casos, de modo que solo los pacientes diagnosticados en etapas tempranas tienen opciones curativas mediante tratamiento radical con cirugía o quimioterapia más radioterapia. Entre los criterios de clasificación del tumor, uno de los más importantes continúa siendo el grado de extensión anatómica, que se expresa mediante la conocida clasificación TNM, cuyo valor pronóstico y de orientación terapéutica han sido bien establecidos.

Desde 1966, año en que la Unión Internacional contra el Cáncer propuso una primera clasificación TNM para el CP, ha habido varias ediciones con sucesivos avances y refinamientos. La 7.a y última, elaborada y publicada por un comité de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) y adoptada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y otras sociedades internacionales, representó un sustancial avance en cuanto al rigor metodológico aplicado y a la universalidad de la clasificación. En este proyecto, a diferencia de los de ediciones previas, no solo se incluyeron pacientes sometidos a cirugía, sino a todo tipo de pacientes cualquiera que hubiese sido el tratamiento aplicado y procedentes de todo el mundo3,4. En dicho proyecto participó el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico (GCCB) de la SEPAR con la inclusión de aproximadamente 3.000 pacientes e importantes aportaciones metodológicas5,6.

Pese a las mejoras introducidas en la 7.a edición TNM de la IASLC, los autores reconocen ciertas limitaciones, derivadas fundamentalmente del hecho de que los estudios que sirvieron como fuente de datos (ensayos clínicos, registros institucionales, series de pacientes de diverso ámbito) no habían sido diseñados específicamente para un análisis del valor pronóstico del grado de extensión anatómica. Por ello, el Comité de Estadificación de la IASLC elaboró un protocolo de recogida de datos prospectivo diseñado expresamente para la validación y el posible perfeccionamiento de dicha clasificación TNM. Se trata de un protocolo extenso y detallado, accesible a especialistas interesados de todo el mundo, quienes han podido participar en el proyecto registrando pacientes en la base de datos internacional de la IASLC, que ha sido preparada y gestionada por el Cancer Research and Biostatistics7 (CRAB).

Aunque el registro de datos del protocolo es especialmente detallado en lo que respecta a la estadificación anatómica, también se recogen muchos datos de otra naturaleza (biológicos, analíticos, clínicos, de exploración funcional, de procedimientos diagnósticos, estirpe tumoral, tratamiento aplicado y seguimiento). Para el análisis del valor pronóstico de las variables es necesario conocer el tiempo de supervivencia mediante el correspondiente seguimiento, que aún está en curso.

El objetivo del presente artículo, una vez concluida la fase de registro de datos inicial, es describir los hallazgos más destacables de los pacientes incluidos por parte de nuestro grupo de SEPAR (GCCB-II) en el proyecto internacional de la IASLC.

Una vez conocido el proyecto de la IASLC, en el área de Oncología de la SEPAR se organizó un Comité Coordinador que, desde junio de 2007, estableció contacto con la práctica totalidad de los servicios de nuestra sociedad para ofrecerles la oportunidad de participar en el proyecto y facilitar los trámites y autorizaciones imprescindibles para ello. Este proyecto de registro ha sido desde el primer momento abierto y, siguiendo las normas del Comité de la IASLC, permite incluir a todo paciente con nuevo diagnóstico de CP confirmado citohistológicamente, desde la fecha de entrada en el estudio, y cualquiera que sea el tratamiento aplicado (incluida la opción de solo medidas paliativas).

Se trata de un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, de recogida de datos de pacientes con CP, con vistas a la participación en el proyecto internacional de la IASLC para la elaboración de la próxima clasificación TNM.

Aunque el número de pacientes incluidos a finales de 2012 fue de 2.615, en este trabajo se presentan los datos correspondientes a los registrados hasta el 31 de septiembre de 2011, fecha de la que disponemos de información suficiente para esta primera descripción.

Se han incluido 2.419 pacientes, procedentes de 28 centros:

• a)

  12 hospitales registraron solo pacientes tratados mediante cirugía.

• b)

  10 hospitales incluyeron solo pacientes sin tratamiento quirúrgico.

• c)

  6 hospitales incluyeron pacientes sometidos a cualquier tratamiento (quirúrgico o no).

Las características de edad, género y hábito tabáquico se muestran en la tabla 1.

En la tabla 2 se presentan los resultados de comorbilidad y de estado general o performance status, según el protocolo de la IASLC y distribuidos según el género. Como puede verse, los hombres tenían porcentajes mayores de comorbilidad para todas las enfermedades (salvo insuficiencia renal) y mayor frecuencia de pérdida de peso y mal estado general.

Con respecto a la estirpe histológica (tabla 3), dentro de los varones el carcinoma epidermoide es la variedad predominante. Sin embargo, el adenocarcinoma es el tumor más frecuente no solo en las mujeres sino en el total de casos. En el apartado B de la tabla 3 se compara la proporción de adenocarcinomas en función del tabaquismo. Puede verse que esta estirpe es significativamente más frecuente en los que nunca fumaron, tanto hombres como mujeres.

El número y porcentaje de las pruebas de diagnóstico y estadificación más comunes se presenta en la tabla 4. Se efectuó TC de tórax y abdomen superior y fibrobroncoscopia en la casi totalidad de los pacientes. Entre otras pruebas indicadas para detectar posibles metástasis es de reseñar la realización de PET o PET/TC en más del 50% de todos los pacientes (sometidos o no a cirugía).

La distribución según estadios TNM (7.a edición) se presenta separada en 2 grupos (tabla 5). Por un lado, los pacientes quirúrgicos (TNMc y TNMp), y, por otro, los no quirúrgicos (TNMc). Como puede verse, en el momento de analizar estos datos no se pudo disponer de información suficiente en algunos casos, por lo que las cifras presentadas no se corresponden con el total de pacientes incluidos.

Finalmente, en la tabla 6 se muestra, de modo muy resumido, la modalidad terapéutica aplicada y, dentro de la opción quirúrgica, el tipo de intervención.

En primer lugar queremos señalar que los pacientes incluidos en este trabajo, tanto por el objetivo del estudio (análisis de factores pronósticos para validación de la clasificación TNM) como por el diseño (estudio abierto con inclusión de pacientes diferentes según centro: unos quirúrgicos; otros, sometidos a diferentes tratamientos), no son ni pretendemos que sean una muestra representativa del conjunto de los pacientes con CP en nuestro país en todos los aspectos epidemiológicos. Sin embargo, creemos que sí es posible y útil comparar algunos rasgos con otros trabajos similares con vistas a establecer algunas inferencias, especialmente en lo que a tendencias se refiere.

Como se ha observado ya en algunos estudios recientes de nuestro país8,9, la proporción de mujeres con respecto al total de casos de CP está aumentando de forma rápida. En el registro del GCCB de SEPAR de los años 1993-1997 había un 7% de mujeres6; en el estudio multicéntrico español EPICLI-CB, del año 2003, un 10,5%8; en el registro de Castilla-León y Cantabria de 2007, un 12,9%10, y en una serie multicéntrica de pacientes quirúrgicos en estadio i, un 13%11. En el presente registro hemos observado un 16,2%. Estos resultados concuerdan plenamente con las tendencias de mortalidad por CP registradas por el INE2, que muestran un claro aumento de casos en mujeres frente a una estabilización en los hombres. Pese a esta tendencia, atribuible al aumento en el consumo de tabaco femenino, todavía el porcentaje de no fumadoras entre las mujeres con CP (46,1%, tabla 1) es muy elevado y muy superior al de los hombres (4,1%), si bien inferior al registrado entre las mujeres con CP del estudio EPICLI-CB (68%)8. Si se tiene en cuenta la tendencia en el consumo de tabaco en España (32,5% de fumadores entre los hombres y 22,2% entre las mujeres, según la encuesta Nacional de Salud de 2009), especialmente en lo que respecta al aumento de mujeres fumadoras, es previsible que continúe aumentando la incidencia de CP femenino en los próximos años.

Dado que el CP suele incidir en personas fumadoras y exfumadoras de edad avanzada, no es sorprendente la elevada frecuencia de comorbilidad, especialmente de tipo cardiorrespiratorio. En nuestros casos, tanto las enfermedades asociadas de tipo cardíaco como las respiratorias superaron el 40% (tabla 2). Buena parte de esta comorbilidad es atribuible al hábito tabáquico de larga duración. Por ello es explicable que los hombres que se diagnostican de CP (96% de los cuales son fumadores o exfumadores) presenten un porcentaje mayor de comorbilidad que las mujeres (54% entre fumadoras y exfumadoras). Esta mayor comorbilidad tal vez pueda explicar también, al menos en parte, por qué los varones presentaron un peor performance status en el momento del diagnóstico. Dadas las diferencias a este respecto en los protocolos de recogida de datos de distintas publicaciones, son difíciles las comparaciones9. En una amplia serie de la clínica Mayo los autores refieren un 32,9% de EPOC y un 11,1% de cardiopatías12; en el registro del grupo GCCB de 1993-1997 los autores observaron un 50% de casos con EPOC13, cifra algo superior aunque no muy diferente a la nuestra.

En cuanto a la estirpe, el adenocarcinoma es la variedad más frecuente en la mayoría de países y su frecuencia parece aumentar en las cohortes más jóvenes14-16. En nuestro país y en algunos otros países del sur de Europa, tal vez por la menor proporción de mujeres con CP en relación con otras regiones, el carcinoma epidermoide ha sido considerado el más común9. En este trabajo hemos encontrado por primera vez, en un estudio multirregional de nuestro país, un predominio de adenocarcinomas en el conjunto de todos los pacientes. Esta tendencia está influenciada sin duda por la creciente proporción de mujeres. Como puede verse en la tabla 3, el adenocarcinoma alcanza hasta el 69% entre mujeres con CP que nunca fumaron, pero incluso entre las fumadoras y exfumadoras ese porcentaje supera el 50%. Entre los varones aún predomina el epidermoide, pero cuando se examina el escaso grupo de no fumadores el adenocarcinoma alcanza la mayoría, con un 51,2%. En Castilla-León y Cantabria, aunque con menor porcentaje de esta estirpe entre las mujeres, también se observó esta diferente distribución histológica en función del tabaquismo10.

Con respecto a la estadificación, para este trabajo se ha usado la 7.a edición de la clasificación TNM3,4. Se presenta la distribución de estadios por separado para los pacientes sometidos a cirugía y los que recibieron otros tratamientos, ya que, como se comentó más arriba, el total de nuestros pacientes no es representativo de la población de casos de CP en nuestro país. De hecho, dada la proporción de centros que aportaron solo pacientes quirúrgicos, lo esperable era que la serie completa tuviera una notable sobrerrepresentación de casos quirúrgicos, como así ha sucedido (tabla 6). Por otro lado, la comparación con los resultados de otros trabajos, incluso si se analiza por subgrupos (casos quirúrgicos por un lado y no quirúrgicos por otro), es difícil, ya que muchas de las publicaciones han empleado la anterior clasificación TNM (6.a edición de Mountain).

Aun con tales limitaciones y las necesarias cautelas, agrupando estadios en 3 categorías al igual que se presentan los datos del servicio epidemiológico del cáncer de Estados Unidos (SEER)17 (local, locorregional y metastásico), cabe señalar que los CP locales (desde el ia hasta el iib) representan en nuestra serie el 77% de los sometidos a cirugía, porcentaje superior al registrado por el grupo GCCB de 1993-1997 (alrededor del 60%)6 y muy similar al obtenido por el registro nacional islandés de pacientes intervenidos entre 1994 y 2008 (78,7%)16. Parece que, al menos en nuestro país, dentro de los operados se observa una proporción creciente de estadios tempranos en detrimento de los localmente avanzados (iiia y iiib). En consonancia con ello, el porcentaje de neumonectomías con respecto al total de procedimientos quirúrgicos ha disminuido: 29,5% en el registro del GCCB de 1993-199718 y 12% en la serie actual (tabla 6). Sin embargo, en el mencionado estudio islandés, al dividir el período analizado (1994-2008) en 3 etapas, con vistas a detectar tendencias, los autores no observan cambios ni en la proporción de estadios tempranos ni en la de neumonectomías practicadas: 12,9% en 1994-1998 y 16,1% en 2004-2008. Aunque esta diferencia en las tendencias puede obedecer a diferentes motivos, cabe señalar que durante el período analizado por estos autores no se practicó PET en ninguno de sus casos16.

En cuanto a los pacientes que recibieron otros tratamientos (quimioterapia, radioterapia o solo medidas paliativas), la proporción de casos con estadio iv (61,6%) es superior a la mayoría de los estudios de series globales: 27% en Eslovenia, en 199619; 41% en nuestro país (estudio EpicliCB, 2003)8; 34,2% en la experiencia de la clínica Mayo 1997-200312; 56% en el registro de vigilancia epidemiológica de Estados Unidos17. Nuestro mayor porcentaje se explica en parte porque en este grupo nosotros hemos excluido a los pacientes quirúrgicos. Además, los criterios de participación e inclusión en nuestro registro limitan la comparabilidad con otros estudios globales de CP, pero sí queremos indicar que, a diferencia de la mayoría de series amplias, en la nuestra, dados los objetivos centrales del estudio (una evaluación TNM precisa), se ha hecho especial hincapié en pruebas de estadificación más exactas, como puede verse en la tabla 5. De hecho, se realizó PET o PET/TC en algo más de la mitad de todos los pacientes. Es muy posible que este hecho haya contribuido a detectar un subgrupo no despreciable de casos con estadio iv y metástasis silentes que habrían pasado desapercibidas con procedimientos de estadificación menos exhaustivos.

Esperamos que el análisis detallado de los datos registrados por nuestro grupo, junto a los de otros países que han contribuido y siguen contribuyendo al proyecto internacional de la IASLC, una vez que conozcamos el tiempo de supervivencia de los pacientes, permita seguir avanzando en el objetivo común de lograr una clasificación TNM aún más sólida y precisa. Por otro lado, sin restar importancia alguna a esta clasificación, de extensión anatómica, somos conscientes de que la misma no deja ser solo un aspecto más del tumor y una consecuencia de sus propiedades biológicas, cuyo sustrato molecular apenas comienza a desvelarse. Por eso, hemos alcanzado acuerdos con otros grupos de investigación de nuestro país, que disponen de los recursos necesarios, para participar en proyectos de análisis genómicos y moleculares en las piezas resecadas. De este modo esperamos que dicha información molecular pueda combinarse con la detallada información clínica y de extensión anatómica registrada en nuestros pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.