Sr. Director: Hemos leído con gran interés el artículo titulado "El futuro de la ventilación mecánica domiciliaria: redes o contenedores", publicado recientemente en su prestigiosa Revista1. Frente al modelo de centros de referencia para controlar los programas de ventilación mecánica domiciliaria (VMD), el autor se posiciona claramente a favor de la creación de redes no jerárquicas donde cada elemento asume diversos papeles en función de las necesidades del paciente. Según este modelo, el hospital más próximo al paciente llevaría el peso de la asistencia, pero ante casos especiales o complejos sería preferible buscar a profesionales con mayor experiencia en el tema. El equilibrio entre accesibilidad y pericia se mantendría sin predominio de una sobre otra. Estando completamente de acuerdo con el autor, nos gustaría, no obstante, realizar algunas consideraciones al respecto.
En primer lugar, nos gustaría precisar la íntima relación existente entre la VMD y la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). La mayor parte de los pacientes en programas de VMD realizan tratamiento con VMNI, mientras que los que reciben ventilación por traqueotomía son sólo una minoría. Hablar de VMD es hablar fundamentalmente de VMNI. El poder mantener a un paciente con insuficiencia ventilatoria en su domicilio realizando ventilación mecánica no es más que una parte del amplio espectro que implica la ventilación de pacientes con enfermedades agudas, subagudas y crónicas.
Escarrabill1 habla de cada centro como si sólo un grupo reducido de personas trabajara en el campo de la VMNI. La historia de la VMNI ha ido ligada fundamentalmente al paciente con enfermedad crónica. Sin embargo, en los últimos años hemos asistido al desarrollo de la VMNI en el enfermo agudo, y son estos casos los que realmente pueden plantear problemas de complejidad que requieran la búsqueda de la pericia en contra de la accesibilidad.
En el momento actual, el campo de acción de la VMNI dentro del hospital abarca muchas áreas hospitalarias y diversas especialidades2. Urgencias, unidades de cuidados intensivos, reanimaciones quirúrgicas, unidades coronarias, planta de hospitalización de neumología y de medicina interna son zonas habituales de uso de la VMNI. Además de indicarse como alternativa ventilatoria, la VMNI se prodiga cada vez más como técnica de apoyo a maniobras invasivas (broncoscopia, endoscopia intervencionista) o a la propia cirugía tanto en el preoperatorio como durante la cirugía o en el postoperatorio inmediato3.
Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, pacientes con agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)4 o edema agudo de pulmón5, pacientes inmunodeprimidos, postrasplantados de órganos sólidos o hematológicos con complicaciones respiratorias, así como el destete de pacientes con EPOC, son actualmente indicaciones de la VMNI con nivel de evidencia A6.
Son muchos los profesionales dentro de un hospital que pueden y deben conocer la VMNI. El debate de accesibilidad frente a pericia se plantea igualmente dentro del hospital. El neumólogo no puede asumir la VMNI intrahospitalaria en su totalidad. Es necesario crear una red interna de VMNI donde el neumólogo lidere el equipo de profesionales pertenecientes a diferentes unidades y servicios implicados en la VMNI. Esta red intrahospitalaria se conectará con las redes de otros hospitales, para configurar una red de redes de VMNI donde ésta debe ser accesible a todos, pero, por la pericia en algún tema concreto, será aconsejable el manejo de determinado tipo de problema en uno u otro centro. Habrá centros con más experiencia en destete con VMNI, frente a otros más familiarizados en pacientes con enfermedad neuromuscular; unos, expertos en pacientes críticos, frente a otros especializados en programas integrales de obesidad. La red de redes de VMNI se configura como un paso más avanzado de lo que simplemente supone una red en VMD.
