Se define como cualquier pérdida o alteración psicológica, anatómica o funcional. Equivale a enfermedad y, por tanto, se trata de un concepto estrictamente médico. Esta pérdida de función o enfermedad no significa necesariamente incapacidad, e intervienen otros factores como la demanda energética del puesto de trabajo. Así, por ejemplo, un enfisema leve en un administrativo no modifica su capacidad laboral. La evaluación de esta deficiencia provocada por la enfermedad respiratoria es el principal objetivo de estas recomendaciones.

Se trata del efecto de la deficiencia en la vida de un paciente. La incapacidad laboral traduciría la repercusión de la enfermedad en el desempeño del trabajo. Este concepto contempla que un mismo grado de afectación funcional pueda tener consecuencias diferentes entre los individuos, dependiendo de otras variables como el sexo, la edad o el tipo de trabajo. Por ejemplo, un paciente con una EPOC moderada puede ser capaz de realizar un trabajo de oficina pero ser subsidiario de una incapacidad si trabaja como bombero. Para establecer este concepto se necesita conocer la enfermedad y el análisis del puesto de trabajo. Contempla también un aspecto legal o administrativo y se acompaña de una prestación económica. Estos 2conceptos son los implicados en la evaluación de la capacidad laboral.

Es un término genérico que incluye déficits, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación social. No se utiliza para evaluar la capacidad laboral del individuo. Indica la desventaja o hándicap que supone para una persona padecer una enfermedad. En el Estado Español, la valoración de la discapacidad, expresada en porcentaje, se realiza mediante la aplicación de los baremos establecidos mediante un Real Decreto5. Entre los posibles beneficios para las personas con reconocimiento de grado de discapacidad pueden señalarse los siguientes6: medidas de fomento del empleo, adaptación del puesto de trabajo, adaptación de pruebas selectivas en el acceso al empleo público, subvenciones para tratamientos rehabilitadores, accesibilidad y adaptaciones en el hogar, etc. Estos beneficios tienen la relevancia suficiente para que el individuo con una discapacidad alcance una evaluación adecuada.

La discapacidad y la incapacidad laboral son conceptos diferentes, no siempre coincidentes. Como ejemplos pueden tomarse la amputación de un dedo meñique, que genera una discapacidad leve pero puede causar una incapacidad laboral para un pianista, o, por el contrario, el hecho de que personas con grandes discapacidades como paraplejías, pérdidas de visión… son capaces de realizar determinados tipos de trabajo.

Ocasiona una disminución igual o superior al 33% en el rendimiento normal para ejercer la profesión habitual, pero el trabajador tiene la posibilidad de realizar las tareas fundamentales de la misma.

Inhabilita al trabajador para la realización de todas las tareas fundamentales de su profesión, si bien podría dedicarse a otra distinta con menores requerimientos físicos o, según los casos, donde no se produjera la exposición a un agente determinado.

Reconoce la imposibilidad del enfermo para desarrollar todo tipo de trabajo. La prestación equivale al 100% de su base reguladora

La situación del trabajador afectado de IP absoluta que precisa la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida. La prestación añade una remuneración para esta persona.

No se reconoce el derecho a la prestación por IP derivada de enfermedad común a quien haya cumplido 65años de edad.

Son susceptibles de causar una IP aquellas enfermedades crónicas que a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado condicionen una pérdida mantenida de función (tabla 2). La enfermedad debe estar acreditada mediante pruebas objetivas y al menos debe comprender la realización de historia clínica, historia laboral, exploración física, radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar.

En la historia clínica, además de los datos necesarios para realizar el diagnóstico de la enfermedad es preciso conocer la historia de tabaquismo, la frecuencia de las exacerbaciones y las posibles hospitalizaciones en el curso de la enfermedad, los tratamientos crónicos y la existencia de otras enfermedades asociadas. Es necesario tener en cuenta que la disnea y la sensación de dificultad para realizar ejercicio son conceptos subjetivos que no pueden utilizarse de forma aislada como parámetros para evaluar la capacidad funcional11. La historia laboral deberá ser exhaustiva, reseñando las características del puesto de trabajo, la demanda energética que supone, las condiciones climáticas en que se realiza, la exposición a agentes irritantes y los horarios con posible turnicidad. Conocer estos datos es indispensable para evaluar su efecto sobre la enfermedad y emitir los consejos adecuados. Una exploración física, prestando especial atención al aparato respiratorio y corazón, nos aporta datos valiosos de frecuencia respiratoria, cianosis, acropaquías, edemas, etc. La radiografía de tórax es más útil para diagnosticar la enfermedad que para establecer el grado de afectación funcional. Incluso en las enfermedades intersticiales hay una débil correlación entre la imagen y las alteraciones funcionales12. La tomografía computarizada de tórax (TC) tiene un papel primordial en el estudio de enfermedades difusas del pulmón, en el enfisema (el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] y la capacidad de difusión se correlacionan bien con la extensión del enfisema)13 y en las bronquiectasias.

La evaluación del grado de afectación funcional debe efectuarse cuando, una vez aplicados todos los recursos terapéuticos posibles, el paciente haya alcanzado una fase estable de más de 6meses de duración. El grado de disfunción pulmonar se expresa siempre en comparación con unos valores de referencia obtenidos de una población sana. Es importante recordar que la disfunción pulmonar no implica necesariamente incapacidad laboral, aunque es uno de los factores (muy importante pero no único) que participan en el complejo concepto de incapacidad laboral. Las técnicas clásicas son la espirometría, los volúmenes pulmonares y la difusión pulmonar del monóxido de carbono (DLCO). Sin embargo, en casos seleccionados no es infrecuente utilizar la gasometría y las pruebas de esfuerzo para una definición más ajustada. Adicionalmente, otros estudios específicos, como las pruebas de provocación bronquial o los estudios durante el sueño, pueden ser necesarios en individuos con determinados trabajos.

La espirometría es la prueba de mayor importancia práctica para el estudio de la función pulmonar. Las variables más útiles son la capacidad vital forzada (FVC), el FEV1 y la relación entre ellas. Se han seleccionado por su fácil interpretación en relación con el grado de alteración y su alta reproducibilidad. No se recomiendan otros parámetros espirométricos de mayor variabilidad y escasa estandarización, como los flujos meso y tele-espiratorios14. La colaboración del sujeto es tan importante que para una correcta interpretación de los resultados es imprescindible seguir los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de las curvas, análisis de resultados, valores de referencia y otros aspectos técnicos. La prueba debe ser realizada de acuerdo con los estándares de la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)15. La espirometría permite diagnosticar y cuantificar directamente la mayoría de los trastornos obstructivos de forma adecuada. Sin embargo, el diagnóstico de trastornos restrictivos se basa en la reducción de la capacidad pulmonar total (CPT), que precisa de técnicas específicas (pletismografía, dilución por helio o lavado de nitrógeno). Utilizar una reducción de la FVC para su diagnóstico no resulta adecuado porque no es patognomónica de las alteraciones restrictivas y diversas condiciones pueden reducirla, incluyendo la misma obstrucción de las vías respiratorias. La DLCO aporta información respecto a la integridad anatomofuncional del intercambio de gases a través de la membrana alveolocapilar. Se considera que la técnica de la respiración única es de elección; debe llevarse a cabo siguiendo estrictamente las normas técnicas, después de un mínimo de 6-8h sin fumar, antes del broncodilatador, tras un periodo de reposo y contemplando todos los factores implicados (hemoglobina…). Su reproducibilidad es menor, con una variabilidad interpersonal del 5-10% y aún mayor entre distintos laboratorios de función pulmonar16. Los estudios de Cotes el al.17 han sido la referencia para establecer baremos de incapacidad laboral en función de los valores de los datos de la espirometría y de la capacidad de difusión.

La observación de una insuficiencia respiratoria crónica puede deberse a causas extratorácicas (alteración en el control de la respiración, drogas, metabólicas), patología neuromuscular, alteraciones de la pared torácica o a enfermedades pulmonares (bronquiales, intersticiales o vasculares). Independientemente de su etiología se acompaña de síntomas, efectos a largo plazo y tratamiento que con frecuencia pueden provocar una incapacidad para desarrollar la vida laboral. En todas las enfermedades en que se sospeche su existencia es necesario objetivarlo mediante la gasometría arterial. Debido a su variabilidad, es preciso documentarla en 2ocasiones con un mes de intervalo. La correlación de la gasometría arterial con las alteraciones funcionales y la limitación para la capacidad de ejercicio es variable y no está demostrada18. El mantenimiento de los valores gasométricos dentro de la normalidad no es sinónimo de ausencia de gravedad, así como la presencia de hipoxemia en reposo no significa siempre una limitación laboral.

Las pruebas funcionales en reposo aportan una información parcial de la respuesta pulmonar en ejercicio. En la capacidad de ejercicio de los enfermos respiratorios hay múltiples factores implicados19. Esto explica la disparidad entre la función ventilatoria y la capacidad de esfuerzo observada en diferentes grupos de pacientes20. Los casos de afectación grave suelen ofrecer pocas dudas, aunque en los casos de disfunción leve o moderada que refieran limitación para el ejercicio lo ideal sería conocer los requerimientos energéticos del puesto de trabajo y realizar una prueba de esfuerzo máximo en el laboratorio. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los trabajos tienen una demanda energética variable a lo largo de la jornada laboral y que un individuo durante una jornada de 8h puede mantener una actividad que requiera no más del 40-50% de su consumo máximo de oxigeno (VO2max). No todos los laboratorios de función pulmonar tienen la disponibilidad para realizar pruebas de esfuerzo, por esto algunos autores, de acuerdo con los resultados de varios estudios, proponen la estimación del VO2max a partir de la prueba de marcha de 6min, una prueba de esfuerzo submáximo de fácil realización que se relaciona bien con la capacidad para las actividades de la vida diaria, con la tolerancia al ejercicio y con la utilidad pronóstica en algunas enfermedades21,22. La utilización de las pruebas de esfuerzo permite identificar las causas implicadas en la limitación del ejercicio23.

Aunque la polisomnografía nocturna es el método recomendado para establecer el diagnóstico de certeza del síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS), la poligrafía respiratoria es una alternativa aceptada para realizar este diagnóstico en pacientes con baja o alta probabilidad clínica, aunque su limitación más importante es la falta de validación de los equipos. El equipo utilizado debería ser validado para la tarea concreta que se pretenda realizar en cada unidad de sueño. El estudio con polisomnografía se indicaría para los casos más dudosos24.

Cada vez disponemos de más datos que sustentan la hipótesis de afectación sistémica en algunas enfermedades pulmonares crónicas. Esta afectación no aparece reflejada en los parámetros clásicos de imagen torácica y función pulmonar, pero va a influir en la calidad de vida y en la supervivencia. El índice BODE recoge, además, el índice de masa corporal como un determinante en la supervivencia de los pacientes con EPOC25. Diferentes trabajos asocian las exacerbaciones repetidas como factor de riesgo de mala evolución de la enfermedad26, y así se ha introducido en las clasificaciones más recientes27. No hemos de olvidar que el tabaquismo, el grado de actividad física habitual, los fármacos, la personalidad y las enfermedades asociadas van a influir también en la limitación al ejercicio de estos pacientes.

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que cursa con hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, de forma espontánea o con tratamiento34. Más del 25% de los asmáticos tienen algún período de incapacidad laboral a lo largo del año35. El objetivo inicial debe ser confirmar el diagnóstico del asma. En las exploraciones complementarias será fundamental demostrar la obstrucción y/o hiperreactividad bronquial (HRB) mediante la espirometría y las pruebas broncodinámicas. El óxido nítrico exhalado (FeNO) como herramienta diagnóstica debe ser utilizado con cautela36. El asma es una enfermedad variable en el tiempo, y esto dificulta la evaluación de la IP. Es necesario que la valoración se haga en situación de estabilidad, y tras haberse completado el tratamiento, en ocasiones después de una valoración exhaustiva con la misma metodología de estudio del asma de control difícil, incluso puede ser necesaria una prueba de esfuerzo, que nos permitirá identificar casos de asma de esfuerzo, así como identificar simuladores u otros aspectos concurrentes que podrían modificar el curso de la enfermedad y su repercusión funcional37. Para la evaluación de la IP en el asma deben tenerse en cuenta: 1)valor del FEV1 en función del teórico; 2)grado de reversibilidad en las pruebas de broncodilatación o 3)grado de HRB en función de las pruebas de broncoprovocación; 4)necesidad de tratamiento, y 5)grado de control de la enfermedad38,39. Para evaluar el control del asma se han desarrollado cuestionarios como el test de control del asma (ACT), que ha sido validado situando puntaciones de corte entre diferentes grados de control40. También se ha encontrado asociación entre el control clínico del asma y la presencia de eosinófilos en esputo41. En esta evaluación influirá decisivamente el trabajo desempeñado por cada paciente concreto. La utilización conjunta de la clasificación de gravedad y control propuesta por la ATS39 y por GINA35,42 es útil para establecer el grado de disfunción (tabla 4).

La EPOC se caracteriza por una obstrucción crónica y parcialmente reversible de la vía aérea asociada a una respuesta inflamatoria anómala, fundamentalmente al humo de tabaco, y de forma menos relevante a otros factores ambientales. En esta enfermedad concurren destrucción de los espacios alveolares con pérdida del soporte elástico del pulmón y estrechamiento inflamatorio con remodelado de la vía aérea43,44. Estas alteraciones provocan un aumento de las resistencias pulmonares con disminución de los flujos respiratorios, presencia de hiperinsuflación y alteración del intercambio gaseoso. La EPOC es una de las causas más frecuentes de incapacidad31. El diagnóstico de esta heterogénea enfermedad se fundamenta en la presencia de factores de riesgo, cuadro clínico (tos, expectoración, disnea), y un cociente (FEV1/FVC) menor de 0,7 en la espirometría post broncodilatación, como criterio de obstrucción al flujo aéreo28. Se debe confirmar el diagnóstico y realizar la evaluación después de utilizar toda la terapia recomendada, incluyendo rehabilitación respiratoria. La evaluación de la EPOC incluirá la determinación de volúmenes pulmonares y de la capacidad de difusión, exploraciones especialmente útiles en el enfisema, fenotipo frecuente de esta enfermedad45. En el pronóstico de los pacientes con EPOC intervienen diferentes factores y se recomienda una evaluación multidimensional, incluyendo el resto de los parámetros del índice BODE26 (disnea, índice de masa corporal y capacidad de ejercicio con la prueba de la marcha de 6min) y la frecuencia de episodios de exacerbación, de acuerdo con la última clasificación GOLD28.

La gasometría arterial está indicada si el FEV1 es menor del 40%, la saturación de oxihemoglobina es menor del 95% o hay sospecha de cor pulmonale. La insuficiencia respiratoria sería un criterio de IP para cualquier actividad46. El VO2max debe determinarse en individuos con deterioro leve o moderado (estadios2 o 3 de GOLD) valorando los resultados y la carga física en el trabajo para determinar la capacidad laboral47. La utilización de diferentes cuestionarios permite conocer la presencia de ansiedad y depresión47, frecuentes en pacientes con EPOC, y la repercusión de la enfermedad en las actividades de la vida diaria. La osteoporosis y la disfunción musculoesquelética son circunstancias que con frecuencia acompañan a la EPOC y pueden interferir en la calidad de vida y reducir la capacidad para el trabajo48. La presencia de un ambiente laboral con polvos, humos o agentes irritantes debe tenerse en cuenta para sugerir una solicitud de incapacidad49 (tabla 5).

Las bronquiectasias se caracterizan por un engrosamiento anormal de la pared bronquial con dilatación de las luces bronquiales, debido a un círculo vicioso de infección transmural e inflamación con liberación de mediadores. El diagnóstico se realiza por tomografía computarizada de alta resolución y la expresión clínica es variable: suelen cursar con infecciones respiratorias de repetición, y entre estos episodios los pacientes pueden permanecer asintomáticos o presentar expectoración crónica. Son síntomas frecuentes la expectoración hemoptoica o hemoptisis recidivante, clínica de hiperreactividad bronquial, disnea según el grado de afectación de la función pulmonar, dolor torácico de carácter pleurítico por afectación de la pleura visceral, astenia y pérdida de peso50. La presencia y la etiología de colonización bacteriana influyen en el pronóstico y en la gravedad51. La alteración de la función pulmonar limita la capacidad laboral en la misma gradación que otras enfermedades crónicas, pero además deben ser tenidas en cuenta las limitaciones que puedan interferir en la actividad diaria del sujeto, como la presencia de colonización, las complicaciones infecciosas y no infecciosas como hemoptisis recidivantes, la necesidad de tratamientos continuados y prolongados, como fisioterapia o antibióticos inhalados, y el estado nutricional. Por tanto, aunque en pacientes con localizaciones extensas coexiste deterioro importante de la función pulmonar, este no siempre puede ser el factor limitante para la actividad cotidiana del enfermo. La colonización y las infecciones broncopulmonares deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la valoración.

Si las bronquiectasias son debidas a fibrosis quística de páncreas, además de la disfunción pulmonar, la afectación de otros aparatos y sistemas (gastrointestinal, endocrinológico, enfermedades metabólicas, óseas) intervienen en la evaluación de la incapacidad.

Para la evaluación de la incapacidad en el paciente oncológico, además de la función pulmonar, se deben tener en cuenta parámetros relacionados con el estado de salud, la remisión y el pronóstico vital. El índice de Karnofsky se muestra como una herramienta útil para medir de forma global el estado funcional en pacientes oncológicos, predecir la evolución y la supervivencia, y como indicador de calidad de vida de cáncer de pulmón52,53. En general, y de forma empírica, se consideran incapaces, con independencia de su función pulmonar, para trabajos con esfuerzos moderados los pacientes con un índice de Karnofsky menor de 80 o aquellos con una extensión superior a estadioii clasificación TNM54 en el momento del diagnóstico, o que hayan precisado neumonectomía, así como cuando requieren quimioterapia mantenida.

Hay trabajos que precisan una atención cuidadosa y tiene un elevado riesgo de accidentabilidad, por los que tener un SAHS incrementa esos riesgos. Para determinar la capacidad para realizar ese trabajo se valorarán los síntomas, en especial la excesiva somnolencia diurna, y el cumplimiento terapéutico del tratamiento con CPAP, que debería objetivarse mediante contador horario. En principio un paciente que sigue el tratamiento correctamente y no presenta sintomatología residual habría que considerarlo apto para realizar el trabajo55. En el caso especial de los conductores, la normativa para obtener o prorrogar la vigencia del permiso, con un periodo máximo de vigencia de uno o 2 años, establece que «los afectados de síndrome de apneas obstructivas del sueño o trastornos relacionados con este precisan un informe de una Unidad de Sueño en el que se haga constar que están siendo sometidos a tratamiento y control de la sintomatología diurna»56.

La presencia de hipertensión pulmonar (HP) es una complicación frecuente de las enfermedades respiratorias crónicas, en particular de la EPOC y de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID). La HP en la EPOC suele ser de intensidad leve o moderada, aunque con frecuencia se incrementa durante el sueño, el esfuerzo y las agudizaciones. Estas elevaciones repetidas de la presión pulmonar pueden conducir al desarrollo de insuficiencia cardiaca derecha57. Por tanto, la presencia de HP indicaría la necesidad de evaluar la reserva funcional cardiopulmonar mediante la realización de una prueba de esfuerzo. En las EPID, la HP es un factor de mal pronóstico. En el caso de la hipertensión arterial pulmonar primaria (HPP) los síntomas y el pronóstico determinan la incapacidad laboral. La intolerancia al esfuerzo es el síntoma principal en la HP, la tolerancia al ejercicio es independiente de la función ventilatoria y viene determinada por la incapacidad del ventrículo derecho de incrementar el gasto cardiaco para responder al aumento de demanda metabólica58.

Dentro de las EPID se encuentra un grupo de enfermedades muy diversas, tanto por su etiología como por sus posibilidades terapéuticas y su pronóstico. Para alcanzar el deseable diagnóstico de certeza es necesario integrar datos clínicos, radiológicos e histológicos60. En la mayoría de las EPID la limitación al ejercicio es un síntoma principal ya en las fases iniciales. Desde el punto de vista funcional se caracterizan por la presencia de un patrón restrictivo con disminución de la CPT y de la FVC, con normalidad de la relación FEV1/FVC. Además hay una alteración en el intercambio gaseoso con disminución de la DLCO, siendo este el parámetro más sensible en fases iniciales de la enfermedad y de utilidad en la monitorización de la progresión61. En la fibrosis pulmonar intersticial idiopática también tienen valor pronóstico; así, una DLCO menor del 40% en el momento del diagnóstico implica enfermedad avanzada, y con valores de DLCO inferiores al 39 y al 35% la esperanza de vida es de 2 y un año, respectivamente. Los cambios en la FVC se han mostrado como el mejor parámetro para establecer el pronóstico de la enfermedad. Un descenso de la FVC del 10% en un periodo de 6meses implica una mayor mortalidad. La valoración completa incluye una prueba de esfuerzo estandarizada, como es la prueba de la marcha de 6min. La caída en la saturación de oxígeno durante o después de la prueba o una distancia recorrida menor de 250m en el momento del diagnóstico son datos de mal pronóstico62. La prueba de esfuerzo con valoración de VO2max no aporta mayor información para la valoración y el pronóstico de la enfermedad. En el seguimiento de la enfermedad, la prueba de la marcha de 6min, junto con la FVC, aporta información relevante y valor pronóstico63. En los pacientes con EPID que se sometan a un trasplante pulmonar se mantendrá la valoración que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los 6meses posteriores al trasplante. Una vez transcurrido este periodo, deberá procederse a una nueva valoración de la capacidad laboral. En este caso, además de la capacidad respiratoria residual se debe tener en cuenta que la medicación inmunosupresora supone un factor de riesgo incrementado en determinados trabajos.

En la tabla 6 se describen los procedimientos diagnósticos recomendados y la escala de gravedad.

Para la valoración de la IP hay que considerar las pautas terapéuticas indicadas. La necesidad de algunos tipos de tratamiento generalmente supone una situación clínica de gravedad o lleva inherente unas limitaciones derivadas de sus efectos secundarios o de limitaciones para el desplazamiento del paciente.

Las denominadas terapias respiratorias domiciliarias: oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) y ventilación domiciliaria reúnen ambos criterios: limitaciones para el desplazamiento y gravedad.

La existencia de insuficiencia respiratoria y la necesidad de OCD condicionan generalmente un grave deterioro clínico y habitualmente se contempla como causa de IP. Las limitaciones de desplazamiento fuera del domicilio de los pacientes en programas de OCD se han visto mejoradas por la posibilidad de disponer de mochilas de O2 líquido y de concentradores portátiles. En función de la patología causal, el tipo de trabajo y los condicionantes personales, algunos pacientes pueden continuar su vida laboral activa con oxigenoterapia.

La inhalación de determinadas sustancias del medio laboral puede provocar casi todos los tipos de enfermedad respiratoria, que en estos casos pasa a denominarse enfermedad profesional (tabla 7). Su aparición es independiente de la edad, y en muchas ocasiones su reconocimiento puede condicionar una situación sociolaboral difícil. En general, una vez diagnosticada la enfermedad es necesario interrumpir la exposición laboral, bien para evitar su progresión o como consecuencia de las limitaciones funcionales provocadas. Por lo tanto, en la mayoría de los casos genera una incapacidad para el desarrollo del trabajo habitual. El reconocimiento de una IP por enfermedad profesional se acompaña de unos beneficios superiores a los derivados de IP por enfermedad común. Su evaluación es más compleja que en el caso de la enfermedad común. Al igual que en estas, se exige un diagnóstico de certeza y una evaluación funcional, pero además es preciso identificar una relación causal entre un agente específico del lugar de trabajo y su desarrollo. La dificultad en establecer esta relación de una forma sólida varía entre las diferentes enfermedades y constituye la clave del diagnóstico.

El diagnóstico resulta fácil en el caso de las enfermedades agudas causadas por inhalaciones accidentales. En otras de mecanismo inmunológico, como el asma ocupacional o la neumonitis por hipersensibilidad, la provocación es la prueba de referencia, aunque no siempre es imprescindible para alcanzar un diagnóstico de certeza64. Las neumoconiosis o el mesotelioma tienen unas características clínicas peculiares que, junto con los antecedentes de exposición laboral, permiten alcanzar un alto grado de certeza en la relación causal65. Las mayores dificultades surgen en las enfermedades sin características específicas de la exposición laboral y que pueden tener otras etiologías, como es el caso del cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar intersticial, EPOC. El conocimiento de la historia laboral es el primer paso necesario para la valoración, y en los casos más complejos puede ser necesario su estudio en unidades especializadas.

La Ley General de la Seguridad Social define la enfermedad profesional como «la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley y que esta proceda por la acción de elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional». El Real Decreto 1299/2006 aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro66.