Recomendaciones para la evaluación médica de la capacidad laboral en el enfermo respiratorio crónico

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class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Por otra parte, las condiciones ambientales laborales favorecen, en muchas ocasiones, la agudización de este tipo de patologías. España gasta cada año en pensiones contributivas por incapacidad permanente (IP) más de 11.000millones de euros, lo que supone el 11% de todas las pensiones del Estado. Aunque la incapacidad es la tercera partida del régimen de pensiones (jubilación representa el 67% y viudedad el 19%), esta cifra no deja de aumentar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El impacto social y económico de las enfermedades respiratorias en el total de las incapacidades laborales en España es poco conocido y corresponde a los neumólogos no solo diagnosticar y evaluar estas patologías en un contexto clínico, sino conocer la repercusión que tienen sobre la vida laboral, tanto individual como colectiva.Esta normativa se plantea con los siguientes objetivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Acercar el complejo ámbito de la valoración de la capacidad laboral y de las discapacidades a los neumólogos y cirujanos torácicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Ofrecer unas pautas de actuación uniformes, acordes con las guías internacionales y el conocimiento científico disponible, que les permitan efectuar unas recomendaciones a sus propios pacientes acerca de su incorporación a la vida laboral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Ofrecer las herramientas para que los médicos especialistas en enfermedades respiratorias se conviertan en el interlocutor próximo de las unidades de valoración de incapacidades, redundando en beneficio de los enfermos respiratorios crónicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Estimular líneas de investigación que mejoren la evidencia disponible y permitan aumentar la fuerza de las recomendaciones.</li></ul>ConceptosEn el proceso de evaluación de la capacidad laboral de un enfermo se manejan diferentes términos de la Clasificación Internacional de la Organización Mundial de la Salud sobre Funcionamiento, Discapacidad y Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> que es preciso conocer con claridad y distinguir de aquellos que valoran otros aspectos de la vida cotidiana del paciente.DeficienciaSe define como cualquier pérdida o alteración psicológica, anatómica o funcional. Equivale a enfermedad y, por tanto, se trata de un concepto estrictamente médico. Esta pérdida de función o enfermedad no significa necesariamente incapacidad, e intervienen otros factores como la demanda energética del puesto de trabajo. Así, por ejemplo, un enfisema leve en un administrativo no modifica su capacidad laboral. La evaluación de esta deficiencia provocada por la enfermedad respiratoria es el principal objetivo de estas recomendaciones.Incapacidad o limitación en la actividadSe trata del efecto de la deficiencia en la vida de un paciente. La incapacidad laboral traduciría la repercusión de la enfermedad en el desempeño del trabajo. Este concepto contempla que un mismo grado de afectación funcional pueda tener consecuencias diferentes entre los individuos, dependiendo de otras variables como el sexo, la edad o el tipo de trabajo. Por ejemplo, un paciente con una EPOC moderada puede ser capaz de realizar un trabajo de oficina pero ser subsidiario de una incapacidad si trabaja como bombero. Para establecer este concepto se necesita conocer la enfermedad y el análisis del puesto de trabajo. Contempla también un aspecto legal o administrativo y se acompaña de una prestación económica. Estos 2conceptos son los implicados en la evaluación de la capacidad laboral.Discapacidad o limitación en la participaciónEs un término genérico que incluye déficits, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación social. No se utiliza para evaluar la capacidad laboral del individuo. Indica la desventaja o hándicap que supone para una persona padecer una enfermedad. En el Estado Español, la valoración de la discapacidad, expresada en porcentaje, se realiza mediante la aplicación de los baremos establecidos mediante un Real Decreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Entre los posibles beneficios para las personas con reconocimiento de grado de discapacidad pueden señalarse los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>: medidas de fomento del empleo, adaptación del puesto de trabajo, adaptación de pruebas selectivas en el acceso al empleo público, subvenciones para tratamientos rehabilitadores, accesibilidad y adaptaciones en el hogar, etc. Estos beneficios tienen la relevancia suficiente para que el individuo con una discapacidad alcance una evaluación adecuada.La discapacidad y la incapacidad laboral son conceptos diferentes, no siempre coincidentes. Como ejemplos pueden tomarse la amputación de un dedo meñique, que genera una discapacidad leve pero puede causar una incapacidad laboral para un pianista, o, por el contrario, el hecho de que personas con grandes discapacidades como paraplejías, pérdidas de visión… son capaces de realizar determinados tipos de trabajo.Legislación actualEl artículo 41 de la Constitución Española establece que los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y las prestaciones sociales suficientes en casos de necesidad. Entre estos casos se situaría la incapacidad laboral, entendiendo su valoración como un proceso de naturaleza mixta (médico-legal) que tiene por objeto determinar si procede o no el reconocimiento del derecho a una prestación que sustituya las rentas que deja de percibir una persona al no poder desempeñar su trabajo como consecuencia de una pérdida de la salud.El texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> contiene todas las disposiciones en materia de Seguridad Social de nuestro ordenamiento jurídico actual. Dentro de las prestaciones se encuentran la incapacidad temporal (IT) y la IP. Según la causa de la enfermedad se distinguen 4tipos de contingencias: accidente de trabajo: toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo; enfermedad profesional: la causada por elementos o sustancias propias del trabajo; accidente no laboral: toda lesión súbita sucedida fuera del ámbito laboral, y enfermedad común: todas las alteraciones de la salud no contempladas en los 3apartados anteriores.La gestión de la IT corre a cargo de los Servicios Públicos de Salud, el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), el Instituto Social de la Marina (ISM) y las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS) y ha sido objeto de numerosas modificaciones legislativas en los últimos años. La situación de IT está determinada por su duración, que será de un máximo de 365días, prorrogables por otros 180 cuando se presuma que en este tiempo adicional el paciente pueda alcanzar curación o mejoría que le permita reincorporarse a su trabajo. Si el enfermo es tratado por el neumólogo, corresponde a este sugerir la conveniencia de IT y mostrar el acuerdo o disconformidad en el caso de un alta propuesta por el INSS o el ISM. Una vez agotado el periodo inicial de 365días, el INSS o el ISM son los organismos competentes para decidir la situación posterior, que podrá ser de alta médica por curación o mejoría, prórroga o propuesta de IP.El organismo competente para la declaración de la situación de IP a los efectos de reconocimiento de prestaciones económicas es el INSS, a través de sus Equipos de Valoración de Incapacidades (EVI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Diferentes disposiciones legales regulan los requerimientos de aptitud psicofísica específicos para determinadas profesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">9,10</a>.Cuando se establece una situación de IP, el trabajador percibirá una prestación económica periódica y vitalicia, cuya cuantía variará en función de la gravedad y de la causa de la enfermedad responsable. Estas recomendaciones se centran en la evaluación de IP causada por enfermedad común.Clasificación de la incapacidad permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>Incapacidad permanente parcialOcasiona una disminución igual o superior al 33% en el rendimiento normal para ejercer la profesión habitual, pero el trabajador tiene la posibilidad de realizar las tareas fundamentales de la misma.Incapacidad permanente totalInhabilita al trabajador para la realización de todas las tareas fundamentales de su profesión, si bien podría dedicarse a otra distinta con menores requerimientos físicos o, según los casos, donde no se produjera la exposición a un agente determinado.Incapacidad permanente absolutaReconoce la imposibilidad del enfermo para desarrollar todo tipo de trabajo. La prestación equivale al 100% de su base reguladoraGran invalidezLa situación del trabajador afectado de IP absoluta que precisa la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida. La prestación añade una remuneración para esta persona.No se reconoce el derecho a la prestación por IP derivada de enfermedad común a quien haya cumplido 65años de edad.Componentes de la valoración de la capacidad laboralComprende 2actuaciones sucesivas bien diferenciadas. En primer lugar la evaluación de la deficiencia que debe realizar el médico especialista y es el principal objeto de esta normativa. Incluye el diagnostico de enfermedad, la valoración de la gravedad y de su impacto en la capacidad laboral. Es importante considerar el efecto del puesto de trabajo en la evolución de la enfermedad, tanto como factor causal o como factor de riesgo de mala evolución o agravamiento. El pronóstico y la dificultad que añade mantener determinados tratamientos es otro factor a incluir en esta evaluación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La segunda etapa, el dictamen de propuesta de incapacidad laboral, es una competencia del EVI de la Seguridad Social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">9</a>. La evaluación se realiza por un método empírico: en nuestro país no se dispone de baremos con rango legal. Esta circunstancia subraya la importancia del papel del neumólogo en la valoración de la enfermedad.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Diagnóstico de enfermedadSon susceptibles de causar una IP aquellas enfermedades crónicas que a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado condicionen una pérdida mantenida de función (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La enfermedad debe estar acreditada mediante pruebas objetivas y al menos debe comprender la realización de historia clínica, historia laboral, exploración física, radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En la historia clínica, además de los datos necesarios para realizar el diagnóstico de la enfermedad es preciso conocer la historia de tabaquismo, la frecuencia de las exacerbaciones y las posibles hospitalizaciones en el curso de la enfermedad, los tratamientos crónicos y la existencia de otras enfermedades asociadas. Es necesario tener en cuenta que la disnea y la sensación de dificultad para realizar ejercicio son conceptos subjetivos que no pueden utilizarse de forma aislada como parámetros para evaluar la capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11</a>. La historia laboral deberá ser exhaustiva, reseñando las características del puesto de trabajo, la demanda energética que supone, las condiciones climáticas en que se realiza, la exposición a agentes irritantes y los horarios con posible turnicidad. Conocer estos datos es indispensable para evaluar su efecto sobre la enfermedad y emitir los consejos adecuados. Una exploración física, prestando especial atención al aparato respiratorio y corazón, nos aporta datos valiosos de frecuencia respiratoria, cianosis, acropaquías, edemas, etc. La radiografía de tórax es más útil para diagnosticar la enfermedad que para establecer el grado de afectación funcional. Incluso en las enfermedades intersticiales hay una débil correlación entre la imagen y las alteraciones funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12</a>. La tomografía computarizada de tórax (TC) tiene un papel primordial en el estudio de enfermedades difusas del pulmón, en el enfisema (el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] y la capacidad de difusión se correlacionan bien con la extensión del enfisema)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a> y en las bronquiectasias.Pruebas de función pulmonarLa evaluación del grado de afectación funcional debe efectuarse cuando, una vez aplicados todos los recursos terapéuticos posibles, el paciente haya alcanzado una fase estable de más de 6meses de duración. El grado de disfunción pulmonar se expresa siempre en comparación con unos valores de referencia obtenidos de una población sana. Es importante recordar que la disfunción pulmonar no implica necesariamente incapacidad laboral, aunque es uno de los factores (muy importante pero no único) que participan en el complejo concepto de incapacidad laboral. Las técnicas clásicas son la espirometría, los volúmenes pulmonares y la difusión pulmonar del monóxido de carbono (DLCO). Sin embargo, en casos seleccionados no es infrecuente utilizar la gasometría y las pruebas de esfuerzo para una definición más ajustada. Adicionalmente, otros estudios específicos, como las pruebas de provocación bronquial o los estudios durante el sueño, pueden ser necesarios en individuos con determinados trabajos.Espirometría, volúmenes, capacidad de difusiónLa espirometría es la prueba de mayor importancia práctica para el estudio de la función pulmonar. Las variables más útiles son la capacidad vital forzada (FVC), el FEV1 y la relación entre ellas. Se han seleccionado por su fácil interpretación en relación con el grado de alteración y su alta reproducibilidad. No se recomiendan otros parámetros espirométricos de mayor variabilidad y escasa estandarización, como los flujos meso y tele-espiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">14</a>. La colaboración del sujeto es tan importante que para una correcta interpretación de los resultados es imprescindible seguir los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de las curvas, análisis de resultados, valores de referencia y otros aspectos técnicos. La prueba debe ser realizada de acuerdo con los estándares de la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">15</a>. La espirometría permite diagnosticar y cuantificar directamente la mayoría de los trastornos obstructivos de forma adecuada. Sin embargo, el diagnóstico de trastornos restrictivos se basa en la reducción de la capacidad pulmonar total (CPT), que precisa de técnicas específicas (pletismografía, dilución por helio o lavado de nitrógeno). Utilizar una reducción de la FVC para su diagnóstico no resulta adecuado porque no es patognomónica de las alteraciones restrictivas y diversas condiciones pueden reducirla, incluyendo la misma obstrucción de las vías respiratorias. La DLCO aporta información respecto a la integridad anatomofuncional del intercambio de gases a través de la membrana alveolocapilar. Se considera que la técnica de la respiración única es de elección; debe llevarse a cabo siguiendo estrictamente las normas técnicas, después de un mínimo de 6-8h sin fumar, antes del broncodilatador, tras un periodo de reposo y contemplando todos los factores implicados (hemoglobina…). Su reproducibilidad es menor, con una variabilidad interpersonal del 5-10% y aún mayor entre distintos laboratorios de función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>. Los estudios de Cotes el al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a> han sido la referencia para establecer baremos de incapacidad laboral en función de los valores de los datos de la espirometría y de la capacidad de difusión.Gasometría arterialLa observación de una insuficiencia respiratoria crónica puede deberse a causas extratorácicas (alteración en el control de la respiración, drogas, metabólicas), patología neuromuscular, alteraciones de la pared torácica o a enfermedades pulmonares (bronquiales, intersticiales o vasculares). Independientemente de su etiología se acompaña de síntomas, efectos a largo plazo y tratamiento que con frecuencia pueden provocar una incapacidad para desarrollar la vida laboral. En todas las enfermedades en que se sospeche su existencia es necesario objetivarlo mediante la gasometría arterial. Debido a su variabilidad, es preciso documentarla en 2ocasiones con un mes de intervalo. La correlación de la gasometría arterial con las alteraciones funcionales y la limitación para la capacidad de ejercicio es variable y no está demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>. El mantenimiento de los valores gasométricos dentro de la normalidad no es sinónimo de ausencia de gravedad, así como la presencia de hipoxemia en reposo no significa siempre una limitación laboral.Pruebas de esfuerzoLas pruebas funcionales en reposo aportan una información parcial de la respuesta pulmonar en ejercicio. En la capacidad de ejercicio de los enfermos respiratorios hay múltiples factores implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>. Esto explica la disparidad entre la función ventilatoria y la capacidad de esfuerzo observada en diferentes grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a>. Los casos de afectación grave suelen ofrecer pocas dudas, aunque en los casos de disfunción leve o moderada que refieran limitación para el ejercicio lo ideal sería conocer los requerimientos energéticos del puesto de trabajo y realizar una prueba de esfuerzo máximo en el laboratorio. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los trabajos tienen una demanda energética variable a lo largo de la jornada laboral y que un individuo durante una jornada de 8h puede mantener una actividad que requiera no más del 40-50% de su consumo máximo de oxigeno (VO2max). No todos los laboratorios de función pulmonar tienen la disponibilidad para realizar pruebas de esfuerzo, por esto algunos autores, de acuerdo con los resultados de varios estudios, proponen la estimación del VO2max a partir de la prueba de marcha de 6min, una prueba de esfuerzo submáximo de fácil realización que se relaciona bien con la capacidad para las actividades de la vida diaria, con la tolerancia al ejercicio y con la utilidad pronóstica en algunas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">21,22</a>. La utilización de las pruebas de esfuerzo permite identificar las causas implicadas en la limitación del ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>.Estudios durante el sueñoAunque la polisomnografía nocturna es el método recomendado para establecer el diagnóstico de certeza del síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS), la poligrafía respiratoria es una alternativa aceptada para realizar este diagnóstico en pacientes con baja o alta probabilidad clínica, aunque su limitación más importante es la falta de validación de los equipos. El equipo utilizado debería ser validado para la tarea concreta que se pretenda realizar en cada unidad de sueño. El estudio con polisomnografía se indicaría para los casos más dudosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>.Otros factores no funcionalesCada vez disponemos de más datos que sustentan la hipótesis de afectación sistémica en algunas enfermedades pulmonares crónicas. Esta afectación no aparece reflejada en los parámetros clásicos de imagen torácica y función pulmonar, pero va a influir en la calidad de vida y en la supervivencia. El índice BODE recoge, además, el índice de masa corporal como un determinante en la supervivencia de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a>. Diferentes trabajos asocian las exacerbaciones repetidas como factor de riesgo de mala evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>, y así se ha introducido en las clasificaciones más recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a>. No hemos de olvidar que el tabaquismo, el grado de actividad física habitual, los fármacos, la personalidad y las enfermedades asociadas van a influir también en la limitación al ejercicio de estos pacientes.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Evaluación de la gravedad e impacto de la enfermedad en la vida laboralLas tendencias actuales se dirigen a procurar un giro desde la compensación pasiva por enfermedad a la integración activa de los trabajadores con enfermedad. La Organization for Economic Co-Operation and Development (OECD) recomienda la búsqueda de la rehabilitación y el reempleo en otros puestos de trabajo acordes con la deficiencia del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a>. Esta actitud no solo aportaría beneficios económicos, sino que también conlleva ventajas para los enfermos, como han puesto de manifiesto algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29</a>. Sin embargo, la realidad está lejos de estos deseos, y en general se opta por la declaración de incapacidad como medida protectora.Diferentes sociedades científicas han publicado esquemas para clasificar el grado de alteración funcional. La correlación entre afectación funcional y capacidad laboral se ha establecido de forma indirecta, tomando como referencia los estudios que sustentan las clasificaciones de gravedad y la historia natural de las diferentes enfermedades. No se dispone de estudios metodológicamente diseñados para alcanzar un nivel de evidencia que avale de forma consistente esta gradación. En 1982 la American Thoracic Society (ATS) propuso un esquema para caracterizar la deficiencia basada en la espirometría y la capacidad de difusión al monóxido de carbono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>. La deficiencia se consideró como grave cuando la FVC fuese inferior al 50% de la esperada y el FEV1 y/o su relación estaban por debajo de 40%. Igualmente, una capacidad de difusión del monóxido de carbono menor del 40% fue indicativa de alteración funcional respiratoria grave. En los casos sin alteración grave (es decir, personas con leve a moderada enfermedad respiratoria) se recomendaba la prueba de ejercicio, en la que se consideró deficiencia grave valores de VO2max por debajo de 15ml/min/kg. En 1984, 1988 y 1993 la American Medical Association (AMA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31</a> y en 1986 la ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">32</a> introdujeron el concepto de deficiencia de grados intermedios causada por enfermedades respiratorias. Las clasificaciones son similares y utilizan las mismas pruebas funcionales que en las graves. La AMA y la European Society for Clinical Respiratory Physiology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">33</a> recomiendan usar el percentil 5 (valor previsto menos 1,64×desviación estándar residual), aportando unas tablas para hacer los cálculos. En general y en la práctica, el límite inferior del intervalo de confianza del 95% para determinar ausencia de patología pulmonar se considera que incluye los valores del FEV1 o de la FVC iguales o superiores al 80% del valor de referencia o predicho (a pesar de estar muy introducido el límite del 80%, hay que tener en cuenta que en adultos la dispersión de los valores no es proporcional al nivel de los mismos y la expresión de los resultados en porcentajes del valor previsto puede dar lugar a alteraciones funcionales falsas en sujetos de edad avanzada).<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia>Aplicaciones específicasAsmaEl asma es una enfermedad inflamatoria crónica que cursa con hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, de forma espontánea o con tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">34</a>. Más del 25% de los asmáticos tienen algún período de incapacidad laboral a lo largo del año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>. El objetivo inicial debe ser confirmar el diagnóstico del asma. En las exploraciones complementarias será fundamental demostrar la obstrucción y/o hiperreactividad bronquial (HRB) mediante la espirometría y las pruebas broncodinámicas. El óxido nítrico exhalado (FeNO) como herramienta diagnóstica debe ser utilizado con cautela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36</a>. El asma es una enfermedad variable en el tiempo, y esto dificulta la evaluación de la IP. Es necesario que la valoración se haga en situación de estabilidad, y tras haberse completado el tratamiento, en ocasiones después de una valoración exhaustiva con la misma metodología de estudio del asma de control difícil, incluso puede ser necesaria una prueba de esfuerzo, que nos permitirá identificar casos de asma de esfuerzo, así como identificar simuladores u otros aspectos concurrentes que podrían modificar el curso de la enfermedad y su repercusión funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37</a>. Para la evaluación de la IP en el asma deben tenerse en cuenta: 1)valor del FEV1 en función del teórico; 2)grado de reversibilidad en las pruebas de broncodilatación o 3)grado de HRB en función de las pruebas de broncoprovocación; 4)necesidad de tratamiento, y 5)grado de control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">38,39</a>. Para evaluar el control del asma se han desarrollado cuestionarios como el test de control del asma (ACT), que ha sido validado situando puntaciones de corte entre diferentes grados de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a>. También se ha encontrado asociación entre el control clínico del asma y la presencia de eosinófilos en esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">41</a>. En esta evaluación influirá decisivamente el trabajo desempeñado por cada paciente concreto. La utilización conjunta de la clasificación de gravedad y control propuesta por la ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39</a> y por GINA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">35,42</a> es útil para establecer el grado de disfunción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaLa EPOC se caracteriza por una obstrucción crónica y parcialmente reversible de la vía aérea asociada a una respuesta inflamatoria anómala, fundamentalmente al humo de tabaco, y de forma menos relevante a otros factores ambientales. En esta enfermedad concurren destrucción de los espacios alveolares con pérdida del soporte elástico del pulmón y estrechamiento inflamatorio con remodelado de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">43,44</a>. Estas alteraciones provocan un aumento de las resistencias pulmonares con disminución de los flujos respiratorios, presencia de hiperinsuflación y alteración del intercambio gaseoso. La EPOC es una de las causas más frecuentes de incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31</a>. El diagnóstico de esta heterogénea enfermedad se fundamenta en la presencia de factores de riesgo, cuadro clínico (tos, expectoración, disnea), y un cociente (FEV1/FVC) menor de 0,7 en la espirometría post broncodilatación, como criterio de obstrucción al flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a>. Se debe confirmar el diagnóstico y realizar la evaluación después de utilizar toda la terapia recomendada, incluyendo rehabilitación respiratoria. La evaluación de la EPOC incluirá la determinación de volúmenes pulmonares y de la capacidad de difusión, exploraciones especialmente útiles en el enfisema, fenotipo frecuente de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">45</a>. En el pronóstico de los pacientes con EPOC intervienen diferentes factores y se recomienda una evaluación multidimensional, incluyendo el resto de los parámetros del índice BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a> (disnea, índice de masa corporal y capacidad de ejercicio con la prueba de la marcha de 6min) y la frecuencia de episodios de exacerbación, de acuerdo con la última clasificación GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a>.La gasometría arterial está indicada si el FEV1 es menor del 40%, la saturación de oxihemoglobina es menor del 95% o hay sospecha de cor pulmonale. La insuficiencia respiratoria sería un criterio de IP para cualquier actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">46</a>. El VO2max debe determinarse en individuos con deterioro leve o moderado (estadios2 o 3 de GOLD) valorando los resultados y la carga física en el trabajo para determinar la capacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">47</a>. La utilización de diferentes cuestionarios permite conocer la presencia de ansiedad y depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">47</a>, frecuentes en pacientes con EPOC, y la repercusión de la enfermedad en las actividades de la vida diaria. La osteoporosis y la disfunción musculoesquelética son circunstancias que con frecuencia acompañan a la EPOC y pueden interferir en la calidad de vida y reducir la capacidad para el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">48</a>. La presencia de un ambiente laboral con polvos, humos o agentes irritantes debe tenerse en cuenta para sugerir una solicitud de incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">49</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>BronquiectasiasLas bronquiectasias se caracterizan por un engrosamiento anormal de la pared bronquial con dilatación de las luces bronquiales, debido a un círculo vicioso de infección transmural e inflamación con liberación de mediadores. El diagnóstico se realiza por tomografía computarizada de alta resolución y la expresión clínica es variable: suelen cursar con infecciones respiratorias de repetición, y entre estos episodios los pacientes pueden permanecer asintomáticos o presentar expectoración crónica. Son síntomas frecuentes la expectoración hemoptoica o hemoptisis recidivante, clínica de hiperreactividad bronquial, disnea según el grado de afectación de la función pulmonar, dolor torácico de carácter pleurítico por afectación de la pleura visceral, astenia y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">50</a>. La presencia y la etiología de colonización bacteriana influyen en el pronóstico y en la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">51</a>. La alteración de la función pulmonar limita la capacidad laboral en la misma gradación que otras enfermedades crónicas, pero además deben ser tenidas en cuenta las limitaciones que puedan interferir en la actividad diaria del sujeto, como la presencia de colonización, las complicaciones infecciosas y no infecciosas como hemoptisis recidivantes, la necesidad de tratamientos continuados y prolongados, como fisioterapia o antibióticos inhalados, y el estado nutricional. Por tanto, aunque en pacientes con localizaciones extensas coexiste deterioro importante de la función pulmonar, este no siempre puede ser el factor limitante para la actividad cotidiana del enfermo. La colonización y las infecciones broncopulmonares deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la valoración.Si las bronquiectasias son debidas a fibrosis quística de páncreas, además de la disfunción pulmonar, la afectación de otros aparatos y sistemas (gastrointestinal, endocrinológico, enfermedades metabólicas, óseas) intervienen en la evaluación de la incapacidad.<elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia>Cáncer de pulmónPara la evaluación de la incapacidad en el paciente oncológico, además de la función pulmonar, se deben tener en cuenta parámetros relacionados con el estado de salud, la remisión y el pronóstico vital. El índice de Karnofsky se muestra como una herramienta útil para medir de forma global el estado funcional en pacientes oncológicos, predecir la evolución y la supervivencia, y como indicador de calidad de vida de cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">52,53</a>. En general, y de forma empírica, se consideran incapaces, con independencia de su función pulmonar, para trabajos con esfuerzos moderados los pacientes con un índice de Karnofsky menor de 80 o aquellos con una extensión superior a estadioii clasificación TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">54</a> en el momento del diagnóstico, o que hayan precisado neumonectomía, así como cuando requieren quimioterapia mantenida.<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia>Síndrome de apnea-hipopnea durante el sueñoHay trabajos que precisan una atención cuidadosa y tiene un elevado riesgo de accidentabilidad, por los que tener un SAHS incrementa esos riesgos. Para determinar la capacidad para realizar ese trabajo se valorarán los síntomas, en especial la excesiva somnolencia diurna, y el cumplimiento terapéutico del tratamiento con CPAP, que debería objetivarse mediante contador horario. En principio un paciente que sigue el tratamiento correctamente y no presenta sintomatología residual habría que considerarlo apto para realizar el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">55</a>. En el caso especial de los conductores, la normativa para obtener o prorrogar la vigencia del permiso, con un periodo máximo de vigencia de uno o 2 años, establece que «los afectados de síndrome de apneas obstructivas del sueño o trastornos relacionados con este precisan un informe de una Unidad de Sueño en el que se haga constar que están siendo sometidos a tratamiento y control de la sintomatología diurna»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">56</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia>Hipertensión pulmonarLa presencia de hipertensión pulmonar (HP) es una complicación frecuente de las enfermedades respiratorias crónicas, en particular de la EPOC y de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID). La HP en la EPOC suele ser de intensidad leve o moderada, aunque con frecuencia se incrementa durante el sueño, el esfuerzo y las agudizaciones. Estas elevaciones repetidas de la presión pulmonar pueden conducir al desarrollo de insuficiencia cardiaca derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">57</a>. Por tanto, la presencia de HP indicaría la necesidad de evaluar la reserva funcional cardiopulmonar mediante la realización de una prueba de esfuerzo. En las EPID, la HP es un factor de mal pronóstico. En el caso de la hipertensión arterial pulmonar primaria (HPP) los síntomas y el pronóstico determinan la incapacidad laboral. La intolerancia al esfuerzo es el síntoma principal en la HP, la tolerancia al ejercicio es independiente de la función ventilatoria y viene determinada por la incapacidad del ventrículo derecho de incrementar el gasto cardiaco para responder al aumento de demanda metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">58</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia>Enfermedad pulmonar intersticial difusaDentro de las EPID se encuentra un grupo de enfermedades muy diversas, tanto por su etiología como por sus posibilidades terapéuticas y su pronóstico. Para alcanzar el deseable diagnóstico de certeza es necesario integrar datos clínicos, radiológicos e histológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">60</a>. En la mayoría de las EPID la limitación al ejercicio es un síntoma principal ya en las fases iniciales. Desde el punto de vista funcional se caracterizan por la presencia de un patrón restrictivo con disminución de la CPT y de la FVC, con normalidad de la relación FEV1/FVC. Además hay una alteración en el intercambio gaseoso con disminución de la DLCO, siendo este el parámetro más sensible en fases iniciales de la enfermedad y de utilidad en la monitorización de la progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">61</a>. En la fibrosis pulmonar intersticial idiopática también tienen valor pronóstico; así, una DLCO menor del 40% en el momento del diagnóstico implica enfermedad avanzada, y con valores de DLCO inferiores al 39 y al 35% la esperanza de vida es de 2 y un año, respectivamente. Los cambios en la FVC se han mostrado como el mejor parámetro para establecer el pronóstico de la enfermedad. Un descenso de la FVC del 10% en un periodo de 6meses implica una mayor mortalidad. La valoración completa incluye una prueba de esfuerzo estandarizada, como es la prueba de la marcha de 6min. La caída en la saturación de oxígeno durante o después de la prueba o una distancia recorrida menor de 250m en el momento del diagnóstico son datos de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">62</a>. La prueba de esfuerzo con valoración de VO2max no aporta mayor información para la valoración y el pronóstico de la enfermedad. En el seguimiento de la enfermedad, la prueba de la marcha de 6min, junto con la FVC, aporta información relevante y valor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">63</a>. En los pacientes con EPID que se sometan a un trasplante pulmonar se mantendrá la valoración que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los 6meses posteriores al trasplante. Una vez transcurrido este periodo, deberá procederse a una nueva valoración de la capacidad laboral. En este caso, además de la capacidad respiratoria residual se debe tener en cuenta que la medicación inmunosupresora supone un factor de riesgo incrementado en determinados trabajos.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se describen los procedimientos diagnósticos recomendados y la escala de gravedad.<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Terapias respiratoriasPara la valoración de la IP hay que considerar las pautas terapéuticas indicadas. La necesidad de algunos tipos de tratamiento generalmente supone una situación clínica de gravedad o lleva inherente unas limitaciones derivadas de sus efectos secundarios o de limitaciones para el desplazamiento del paciente.Las denominadas terapias respiratorias domiciliarias: oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) y ventilación domiciliaria reúnen ambos criterios: limitaciones para el desplazamiento y gravedad.La existencia de insuficiencia respiratoria y la necesidad de OCD condicionan generalmente un grave deterioro clínico y habitualmente se contempla como causa de IP. Las limitaciones de desplazamiento fuera del domicilio de los pacientes en programas de OCD se han visto mejoradas por la posibilidad de disponer de mochilas de O2 líquido y de concentradores portátiles. En función de la patología causal, el tipo de trabajo y los condicionantes personales, algunos pacientes pueden continuar su vida laboral activa con oxigenoterapia.Enfermedades respiratorias de origen laboral o profesionalLa inhalación de determinadas sustancias del medio laboral puede provocar casi todos los tipos de enfermedad respiratoria, que en estos casos pasa a denominarse enfermedad profesional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>). Su aparición es independiente de la edad, y en muchas ocasiones su reconocimiento puede condicionar una situación sociolaboral difícil. En general, una vez diagnosticada la enfermedad es necesario interrumpir la exposición laboral, bien para evitar su progresión o como consecuencia de las limitaciones funcionales provocadas. Por lo tanto, en la mayoría de los casos genera una incapacidad para el desarrollo del trabajo habitual. El reconocimiento de una IP por enfermedad profesional se acompaña de unos beneficios superiores a los derivados de IP por enfermedad común. Su evaluación es más compleja que en el caso de la enfermedad común. Al igual que en estas, se exige un diagnóstico de certeza y una evaluación funcional, pero además es preciso identificar una relación causal entre un agente específico del lugar de trabajo y su desarrollo. La dificultad en establecer esta relación de una forma sólida varía entre las diferentes enfermedades y constituye la clave del diagnóstico.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>El diagnóstico resulta fácil en el caso de las enfermedades agudas causadas por inhalaciones accidentales. En otras de mecanismo inmunológico, como el asma ocupacional o la neumonitis por hipersensibilidad, la provocación es la prueba de referencia, aunque no siempre es imprescindible para alcanzar un diagnóstico de certeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">64</a>. Las neumoconiosis o el mesotelioma tienen unas características clínicas peculiares que, junto con los antecedentes de exposición laboral, permiten alcanzar un alto grado de certeza en la relación causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">65</a>. Las mayores dificultades surgen en las enfermedades sin características específicas de la exposición laboral y que pueden tener otras etiologías, como es el caso del cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar intersticial, EPOC. El conocimiento de la historia laboral es el primer paso necesario para la valoración, y en los casos más complejos puede ser necesario su estudio en unidades especializadas.La Ley General de la Seguridad Social define la enfermedad profesional como «la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley y que esta proceda por la acción de elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional». El Real Decreto 1299/2006 aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">66</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia>Información al paciente y elaboración de informe médicoLas recomendaciones preventivas y terapéuticas forman parte de la atención médica habitual. En el paciente crónico se debe indagar la existencia de posibles factores agravantes en su entorno doméstico y laboral. También es necesario atender a los síntomas que reduzcan su capacidad para las actividades de la vida cotidiana y para la cumplimentación del tratamiento. Cuando se detecta que la enfermedad puede producir una limitación para el desempeño laboral, debe iniciarse el proceso de IP como parte de la prescripción terapéutica. La evaluación de la incapacidad por parte de los EVI se basa en la experiencia del evaluador, sin aplicación de unas normas o criterios determinados, y se fundamenta en el diagnóstico y en la evaluación del médico especialista. Sin embargo, es importante dejar constancia ante el paciente de que el papel del médico especialista se limita a una evaluación clínica y que la responsabilidad de la declaración de incapacidad corresponde en última instancia al INSS, a propuesta de los EVI. Queda bajo la responsabilidad del médico mantener la veracidad en el informe, conociendo que la falsedad en documento público está contemplada en el Código Penal (art. 397). En otras ocasiones el neumólogo que evalúa al paciente no es su médico habitual, no existe una relación previa médico-paciente y no ha participado en su tratamiento, e incluso puede tratarse de una solicitud de informe a petición de una de las partes en litigio. El médico debe evitar sesgos en la valoración y expresar su opinión como fruto de un examen objetivo. Con el soporte de estos datos aportará una opinión sobre la capacidad del paciente para desempeñar un trabajo determinado o bien sobre la probabilidad de que la enfermedad sea causada por el trabajo.<elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres287878" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec271324" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres287877" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec271323" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conceptos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Deficiencia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Incapacidad o limitación en la actividad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discapacidad o limitación en la participación" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Legislación actual" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Clasificación de la incapacidad permanente" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Incapacidad permanente parcial" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Incapacidad permanente total" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Incapacidad permanente absoluta" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Gran invalidez" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Componentes de la valoración de la capacidad laboral" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Diagnóstico de enfermedad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Pruebas de función pulmonar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Espirometría, volúmenes, capacidad de difusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Gasometría arterial" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Pruebas de esfuerzo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Estudios durante el sueño" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Otros factores no funcionales" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Evaluación de la gravedad e impacto de la enfermedad en la vida laboral" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Aplicaciones específicas" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Asma" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Bronquiectasias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Cáncer de pulmón" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Hipertensión pulmonar" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Enfermedad pulmonar intersticial difusa" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Terapias respiratorias" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Enfermedades respiratorias de origen laboral o profesional" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Información al paciente y elaboración de informe médico" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-03-11" "fechaAceptado" => "2013-06-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec271324" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enfermedad respiratoria crónica" 1 => "Evaluación de la incapacidad" 2 => "Incapacidad laboral" 3 => "Pruebas de función pulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec271323" "palabras" => array:4 [ 0 => "Chronic respiratory disease" 1 => "Fitness for work evaluation" 2 => "Incapacity for work" 3 => "Pulmonary function tests" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las enfermedades respiratorias crónicas con frecuencia provocan alteraciones en las funciones y/o en la estructura del aparato respiratorio que condicionan limitaciones en diferentes actividades de la vida de las personas que las padecen. En los pacientes más jóvenes y con una vida laboral activa estas limitaciones pueden suponer dificultades para el desempeño de su trabajo habitual. El artículo 41 de la Constitución Española establece que «los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes en casos de necesidad». En este marco se encuadra la evaluación de la incapacidad laboral como un proceso de naturaleza mixta (médico-legal) que tiene por objeto determinar si procede o no el reconocimiento del derecho a una prestación que sustituya las rentas que deja de percibir una persona al no poder desempeñar su trabajo, como consecuencia de una pérdida de la salud.El papel de neumólogo es imprescindible en la evaluación del diagnóstico, tratamiento, pronóstico y capacidad funcional de los enfermos respiratorios. Estas recomendaciones tratan de acercar el complejo ámbito de la valoración de la capacidad laboral a los neumólogos y cirujanos torácicos, ofreciendo unas pautas de actuación que les permitan asesorar a sus propios pacientes acerca de su incorporación a la vida laboral." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Chronic respiratory diseases often cause impairment in the functions and/or structure of the respiratory system, and impose limitations on different activities in the lives of persons who suffer them. In younger patients with an active working life, these limitations can cause problems in carrying out their normal work. Article 41 of the Spanish Constitution states that «the public authorities shall maintain a public Social Security system for all citizens guaranteeing adequate social assistance and benefits in situations of hardship». Within this framework is the assessment of fitness for work, as a dual-nature process (medico-legal) that aims to determine whether it is appropriate or not to recognise a person's right to receive benefits which replace the income that they no longer receive as they cannot carry out their work, due to loss of health.The role of the pulmonologist is essential in evaluating the diagnosis, treatment, prognosis and functional capacity of respiratory patients. These recommendations seek to bring the complex setting of fitness for work evaluation to pulmonologists and thoracic surgeons, providing action guidelines that allow them to advise their own patients about their incorporation into working life." ] ] "multimedia" => array:18 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Diagnosticar la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Optimizar el tratamiento y la rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Descartar relación causal o desencadenante con la exposición laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Evaluar la gravedad de la afectación funcional y la limitación al esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Considerar otros factores: tratamiento, exacerbaciones, pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Indagar requerimientos energéticos del puesto de trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Efectuar recomendación médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab419812.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intervención médica en la evaluación de la capacidad laboral" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Defectos ventilatorios obstructivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obstrucción de vías respiratorias altas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Defectos ventilatorios restrictivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar intersticial difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología de caja torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Síndromes de hipoventilacion \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes apnea del sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades neuromusculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Alteraciones de circulación pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad crónica tromboembólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Enfermedades de origen laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonitis por hipersensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumoconiosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma ocupacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de disfunción reactiva de vías aéreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab419810.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Trastornos respiratorios crónicos causantes de incapacidad" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad laboral muy limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit funcional: grave o muy grave (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidades terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxigenoterapia, ventilación no invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma grave persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudizaciones graves, requerimientos asistenciales continuados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos antineoplásicos activos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronóstico vital reducido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias, HTP, neumoconiosis complicada B y C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad laboral limitada para requerimientos físicos moderados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit funcional: moderado (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidades terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma moderada persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudizaciones graves, requerimientos asistenciales frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad laboral limitada para requerimientos físicos intensos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit funcional: leve (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma leve persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad laboral limitada para exposiciones laborales al agente causal, aun con función pulmonar normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Silicosis simple, asma ocupacional, alveolitis alérgica extrínseca, beriliosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab419806.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pautas generales para evaluación de capacidad laboral" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Grado de deficiencia: leve, asma intermitente y leve persistente; moderada, asma persistente moderado; grave, asma persistente grave.Adaptado de: Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention, Global Initiative for Asthma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">34</a>, Guidelines for the evaluation of Impairment/Disability in patients with asthma. American Thoracic Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV1 (% predicho) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reversibilidad FEV1 (%) o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC20 (mg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8-0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de tratamiento para alcanzar el control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escalón 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escalón 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escalón 3oEscalón 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escalón 5oEscalón 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuestionarios puntuación ACT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16-19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clasificación GINA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persistente leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persistente moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persistente grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persistente grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab419807.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación del paciente con asma" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Adaptado de: Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a> Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disease. ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>Exploración física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>Índice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Espirométriapostbroncodilatador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>Rx tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>Pulsioximetria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcha 6 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Volúmenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Difusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>TCAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>Gasometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Prueba de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>ECG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>Hemograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>T. actividad vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LeveFEV1 > 80%DLCO > 80%BODE 0-1ModeradaFEV1 80-50%DLCO 80-50%BODE 0-2VO2max 15-20 ml/min/kgCRF > 120%GraveFEV1 50-30%DLCO 50-20%BODE 2-5VO2max < 15 ml/min/kgMuy graveFEV1 < 30%DL CO < 20%BODE > 5Pa O2 < 60 mmHgPa CO2 > 45 mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>Sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>Exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>Carga física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Irritantes trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab419808.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Indispensable para el diagnóstico." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Necesario para evaluar." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Útil para evaluar." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Ayuda a evaluar." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación del paciente con EPOC" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Adaptado de: Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a> Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disease. ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a>Exploración física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a>Índice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a>Espirometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a>Volúmenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a>Difusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a>Radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a>TCAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a>Pulsioximetría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcha 6 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a>Gasometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a>ECG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a>ECO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a>Hemograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a>T. actividad vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LeveCPT > 70%DLCO > 70%VO2max > 20 ml/min/kgModeradaCPT 70-50%DLCO 70-50%VO2max 15-20 ml/min/kgdesaturacion en los 6 m < 88GraveCPT 50-30%DLCO 50-30%PaO2 < 65 mmHgVO2max < 15 ml/min/kgdesaturación en 6min > 88Muy graveCPT < 30%DLCO < 30%PaO2 < 60 mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">d</a>Sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">d</a>Tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">c</a>Comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">d</a>Carga física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a>Ex. laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a>Pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab419811.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "Indispensable para el diagnóstico." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "b" "nota" => "Necesario para evaluar." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "c" "nota" => "Útil para evaluar." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "d" "nota" => "Ayuda a evaluar." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación en enfermedades intersticiales" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vías aéreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rinitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquitis eosinofílica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma ocupacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de disfunción reactiva de vías aéreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquiolitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parénquima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumoconiosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonitis por hipersensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrosis pulmonar intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonitis tóxica, edema agudo de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pleura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas pleurales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mesotelioma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab419809.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Enfermedades respiratorias de origen ocupacional. Clasificación según el lugar de afectación" ] ] 7 => array:6 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "La historia clínica, la historia laboral, la exploración física, la radiografía de tórax, la espirometría y la capacidad de difusión son herramientas fundamentales, de primer nivel, en el diagnóstico y en el estudio funcional de las enfermedades respiratorias.La determinación de volúmenes pulmonares es una prueba necesaria en el estudio de enfermedades intersticiales, enfisema, alteraciones de la pared torácica, neuromusculares y siempre que se sospeche defecto ventilatorio restrictivo.La gasometría arterial permite diagnosticar la insuficiencia respiratoria y debe reservarse para pacientes seleccionados, si existe defecto ventilatorio grave, alteración de la capacidad de difusión, disminución de la saturación de oxihemoglobina o sospecha de hipoventilación.La prueba de esfuerzo permite conocer la reserva funcional. Se recomienda su utilización en casos leves o moderados y sintomáticos con trabajos de demanda energética, en pacientes que aquejen disnea no explicable por las pruebas de función pulmonar en reposo y en la evaluación de enfermedades intersticiales.Debemos tener en cuenta una serie de limitaciones no directamente relacionadas con la reducción de la función pulmonar.La poligrafía respiratoria puede establecer el diagnóstico de SAHS en los casos de sospecha clínica alta o excluirlo en los de baja sospecha." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones:" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "De forma orientativa se establecen unos niveles de afectación funcional y otros factores implicados para evaluar la capacidad laboral, en función de los requerimientos físicos y peculiaridades ambientales del puesto de trabajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se recomienda asegurar el cumplimiento terapéutico y excluir factores agravantes como primer paso obligado en la evaluación de los asmáticos. La clasificación de la ATS junto con la de gravedad y control de la GINA son herramientas adecuadas para la evaluación de la capacidad laboral y podrían complementarse con la determinación de biomarcadores de inflamación de vías aéreas." ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se recomienda una evaluación multidimensional, incluyendo índice BODE, frecuencia de exacerbaciones y cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud. La afectación sistémica, el pronóstico y la necesidad de tratamiento son factores a tener en cuenta.La clasificación de gravedad de la GOLD junto con el índice BODE puede ser utilizada como referencia." ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tb0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "El paciente que, como complicación de las bronquiectasias, presente un grado de disfunción moderado e infecciones broncopulmonares con una periodicidad igual o superior a una cada 2meses, o una media de 6 al año, podría ser un candidato para una incapacidad laboral. En caso de que existan neumonías de repetición, serán de aplicación los mismos criterios que los definidos para las bronquiectasias.Las necesidades terapéuticas, la frecuencia de hospitalizaciones por exacerbaciones, las complicaciones y la gravedad de las mismas son factores determinantes en el grado de incapacidad laboral." ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se recomienda utilizar el estadio del tumor, la persistencia y el pronóstico después del tratamiento, junto con la escala de Karnofsky y la función pulmonar para la evaluación de la capacidad laboral. La limitación de la función pulmonar secundaria al tratamiento quirúrgico o radioterápico condicionará una incapacidad en grado similar a la producida por otra enfermedad respiratoria crónica. Los tratamientos que provocan inmunosupresión condicionan IT, y cuando se mantienen de forma prolongada o provocan secuelas pueden ser causa de IP." ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tb0035" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "La persistencia de hipersomnolencia diurna es el factor determinante de incapacidad laboral.Las comorbilidades, la adherencia al tratamiento y los requerimientos laborales son factores decisivos en estos pacientes.Las revisiones periódicas en unidades especializadas son indispensables para evaluar la respuesta al tratamiento y mantener o modificar la recomendación sobre la capacidad laboral." ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tb0040" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Solo los pacientes en un estadio funcionalI de la clasificación NYHA/WHO podrían mantener su actividad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">59</a>. El ecocardiograma y la prueba de la marcha de 6min son indispensables para evaluar la HP." ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tb0045" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se recomienda utilizar radiografía, TC de alta resolución, espirometría, volúmenes y capacidad de difusión para el diagnóstico inicial de estas enfermedades. Las pruebas de esfuerzo son una herramienta necesaria para su evaluación funcional. El mal pronóstico de algunas de estas enfermedades es un factor decisivo en la evaluación de la capacidad laboral." ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tb0050" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Cuando se sospeche enfermedad de origen laboral, se emplearán los procedimientos diagnósticos necesarios para establecer la relación causal con el agente específico del lugar de trabajo con el mayor grado de certeza posible. La incapacidad viene determinada por la afectación funcional y por la probabilidad de progresión de la enfermedad si se mantiene la exposición al agente causal." ] ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tb0055" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "En el paciente con enfermedad respiratoria crónica se recomienda emitir un informe que recoja la historia laboral detallada, el diagnóstico de la enfermedad alcanzado con criterios objetivos, reproducibles y revisables, las recomendaciones terapéuticas farmacológicas y de estilo de vida, incluyendo la interferencia de la enfermedad con la vida laboral. Se acompañará de la sugerencia de solicitud de evaluación de IP por el EVI de la Seguridad Social en el caso que se considere indicado. Se seguirá la misma pauta cuando el informe sea requerido por el paciente, o a instancias de organismos oficiales." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:66 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Work life of persons with asthma, rhinitis, and COPD: A study using a national, population-based sample" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Yelin" 1 => "P. Katz" 2 => "J. Balmes" 3 => "L. Trupin" 4 => "G. Earnest" 5 => "M. 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Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.mtin.es/estadisticas/ANUARIO%202010/index.htm.8">http://www.mtin.es/estadisticas/ANUARIO 2010/index.htm.8</a>" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Organización Mundial de la Salud" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2001" "editorial" => "Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. 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BOE 27, 31/01/1997." ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "RDL 241/2009 de 2 de marzo, BOE 63, 14/03/2009." ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Health status in COPD cannot be measured by the St George's Respiratory Questionnaire alone: An evaluation of the underlying concepts of this Questionnaire" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Daudey" 1 => "J.B. Peters" 2 => "J. Molema" 3 => "P.N. Dekhuijzen" 4 => "J.B. Prins" 5 => "I.F. 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Normativa SEPAR

Recomendaciones para la evaluación médica de la capacidad laboral en el enfermo respiratorio crónico

Recommendations for Fitness for Work Medical Evaluations in Chronic Respiratory Patients

Cristina Martínez Gonzáleza,

Corresponding author

cmartinez@hca.es

Autor para correspondencia.

, Francisco Javier González Barcalab, José Belda Ramírezc, Isabel González Rosd, Inmaculada Alfageme Michavilae, Cristina Orejas Martínezf, José Miguel González Rodríguez-Morog, José Antonio Rodríguez Portalh, Ramón Fernández Álvareza

a Área del Pulmón, Instituto Nacional de Silicosis-Hospital Universitario Central de Asturias, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, España

b Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España

c Servicio de Neumología, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España

d Cuerpo de Inspección Sanitaria de la Administración de la SS, Unidad Médica del Equipo de Valoración de Incapacidades, Dirección Provincial del INSS de Pontevedra, Pontevedra, España

e Servicio de Neumología, Hospital Universitario Valme, Sevilla, España

f Departamento de Laboral, Baker McKenzie, Barcelona, España

g Servicio de Neumología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

h Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

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y viudedad el 19&#37;&#41;&#44; esta cifra no deja de aumentar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El impacto social y econ&#243;mico de las enfermedades respiratorias en el total de las incapacidades laborales en Espa&#241;a es poco conocido y corresponde a los neum&#243;logos no solo diagnosticar y evaluar estas patolog&#237;as en un contexto cl&#237;nico&#44; sino conocer la repercusi&#243;n que tienen sobre la vida laboral&#44; tanto individual como colectiva&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta normativa se plantea con los siguientes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acercar el complejo &#225;mbito de la valoraci&#243;n de la capacidad laboral y de las discapacidades a los neum&#243;logos y cirujanos tor&#225;cicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrecer unas pautas de actuaci&#243;n uniformes&#44; acordes con las gu&#237;as internacionales y el conocimiento cient&#237;fico disponible&#44; que les permitan efectuar unas recomendaciones a sus propios pacientes acerca de su incorporaci&#243;n a la vida laboral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrecer las herramientas para que los m&#233;dicos especialistas en enfermedades respiratorias se conviertan en el interlocutor pr&#243;ximo de las unidades de valoraci&#243;n de incapacidades&#44; redundando en beneficio de los enfermos respiratorios cr&#243;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimular l&#237;neas de investigaci&#243;n que mejoren la evidencia disponible y permitan aumentar la fuerza de las recomendaciones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conceptos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de evaluaci&#243;n de la capacidad laboral de un enfermo se manejan diferentes t&#233;rminos de la Clasificaci&#243;n Internacional de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud sobre Funcionamiento&#44; Discapacidad y Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que es preciso conocer con claridad y distinguir de aquellos que valoran otros aspectos de la vida cotidiana del paciente&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Deficiencia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como cualquier p&#233;rdida o alteraci&#243;n psicol&#243;gica&#44; anat&#243;mica o funcional&#46; Equivale a enfermedad y&#44; por tanto&#44; se trata de un concepto estrictamente m&#233;dico&#46; Esta p&#233;rdida de funci&#243;n o enfermedad no significa necesariamente incapacidad&#44; e intervienen otros factores como la demanda energ&#233;tica del puesto de trabajo&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; un enfisema leve en un administrativo no modifica su capacidad laboral&#46; La evaluaci&#243;n de esta deficiencia provocada por la enfermedad respiratoria es el principal objetivo de estas recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Incapacidad o limitaci&#243;n en la actividad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata del efecto de la deficiencia en la vida de un paciente&#46; La incapacidad laboral traducir&#237;a la repercusi&#243;n de la enfermedad en el desempe&#241;o del trabajo&#46; Este concepto contempla que un mismo grado de afectaci&#243;n funcional pueda tener consecuencias diferentes entre los individuos&#44; dependiendo de otras variables como el sexo&#44; la edad o el tipo de trabajo&#46; Por ejemplo&#44; un paciente con una EPOC moderada puede ser capaz de realizar un trabajo de oficina pero ser subsidiario de una incapacidad si trabaja como bombero&#46; Para establecer este concepto se necesita conocer la enfermedad y el an&#225;lisis del puesto de trabajo&#46; Contempla tambi&#233;n un aspecto legal o administrativo y se acompa&#241;a de una prestaci&#243;n econ&#243;mica&#46; Estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>conceptos son los implicados en la evaluaci&#243;n de la capacidad laboral&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discapacidad o limitaci&#243;n en la participaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un t&#233;rmino gen&#233;rico que incluye d&#233;ficits&#44; limitaciones en la actividad y restricciones en la participaci&#243;n social&#46; No se utiliza para evaluar la capacidad laboral del individuo&#46; Indica la desventaja o h&#225;ndicap que supone para una persona padecer una enfermedad&#46; En el Estado Espa&#241;ol&#44; la valoraci&#243;n de la discapacidad&#44; expresada en porcentaje&#44; se realiza mediante la aplicaci&#243;n de los baremos establecidos mediante un Real Decreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Entre los posibles beneficios para las personas con reconocimiento de grado de discapacidad pueden se&#241;alarse los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; medidas de fomento del empleo&#44; adaptaci&#243;n del puesto de trabajo&#44; adaptaci&#243;n de pruebas selectivas en el acceso al empleo p&#250;blico&#44; subvenciones para tratamientos rehabilitadores&#44; accesibilidad y adaptaciones en el hogar&#44; etc&#46; Estos beneficios tienen la relevancia suficiente para que el individuo con una discapacidad alcance una evaluaci&#243;n adecuada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discapacidad y la incapacidad laboral son conceptos diferentes&#44; no siempre coincidentes&#46; Como ejemplos pueden tomarse la amputaci&#243;n de un dedo me&#241;ique&#44; que genera una discapacidad leve pero puede causar una incapacidad laboral para un pianista&#44; o&#44; por el contrario&#44; el hecho de que personas con grandes discapacidades como paraplej&#237;as&#44; p&#233;rdidas de visi&#243;n&#8230; son capaces de realizar determinados tipos de trabajo&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Legislaci&#243;n actual</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo 41 de la Constituci&#243;n Espa&#241;ola establece que los poderes p&#250;blicos mantendr&#225;n un r&#233;gimen p&#250;blico de Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y las prestaciones sociales suficientes en casos de necesidad&#46; Entre estos casos se situar&#237;a la incapacidad laboral&#44; entendiendo su valoraci&#243;n como un proceso de naturaleza mixta &#40;m&#233;dico-legal&#41; que tiene por objeto determinar si procede o no el reconocimiento del derecho a una prestaci&#243;n que sustituya las rentas que deja de percibir una persona al no poder desempe&#241;ar su trabajo como consecuencia de una p&#233;rdida de la salud&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> contiene todas las disposiciones en materia de Seguridad Social de nuestro ordenamiento jur&#237;dico actual&#46; Dentro de las prestaciones se encuentran la incapacidad temporal &#40;IT&#41; y la IP&#46; Seg&#250;n la causa de la enfermedad se distinguen 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de contingencias&#58; <span class="elsevierStyleItalic">accidente de trabajo&#58;</span> toda lesi&#243;n corporal que el trabajador sufra con ocasi&#243;n o por consecuencia del trabajo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad profesional&#58;</span> la causada por elementos o sustancias propias del trabajo&#59; accidente <span class="elsevierStyleItalic">no laboral&#58;</span> toda lesi&#243;n s&#250;bita sucedida fuera del &#225;mbito laboral&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad com&#250;n&#58;</span> todas las alteraciones de la salud no contempladas en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>apartados anteriores&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gesti&#243;n de la IT corre a cargo de los Servicios P&#250;blicos de Salud&#44; el Instituto Nacional de la Seguridad Social &#40;INSS&#41;&#44; el Instituto Social de la Marina &#40;ISM&#41; y las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social &#40;MATEPSS&#41; y ha sido objeto de numerosas modificaciones legislativas en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La situaci&#243;n de IT est&#225; determinada por su duraci&#243;n&#44; que ser&#225; de un m&#225;ximo de 365<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; prorrogables por otros 180 cuando se presuma que en este tiempo adicional el paciente pueda alcanzar curaci&#243;n o mejor&#237;a que le permita reincorporarse a su trabajo&#46; Si el enfermo es tratado por el neum&#243;logo&#44; corresponde a este sugerir la conveniencia de IT y mostrar el acuerdo o disconformidad en el caso de un alta propuesta por el INSS o el ISM&#46; Una vez agotado el periodo inicial de 365<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; el INSS o el ISM son los organismos competentes para decidir la situaci&#243;n posterior&#44; que podr&#225; ser de alta m&#233;dica por curaci&#243;n o mejor&#237;a&#44; pr&#243;rroga o propuesta de IP&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El organismo competente para la declaraci&#243;n de la situaci&#243;n de IP a los efectos de reconocimiento de prestaciones econ&#243;micas es el INSS&#44; a trav&#233;s de sus Equipos de Valoraci&#243;n de Incapacidades &#40;EVI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Diferentes disposiciones legales regulan los requerimientos de aptitud psicof&#237;sica espec&#237;ficos para determinadas profesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se establece una situaci&#243;n de IP&#44; el trabajador percibir&#225; una prestaci&#243;n econ&#243;mica peri&#243;dica y vitalicia&#44; cuya cuant&#237;a variar&#225; en funci&#243;n de la gravedad y de la causa de la enfermedad responsable&#46; Estas recomendaciones se centran en la evaluaci&#243;n de IP causada por enfermedad com&#250;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Clasificaci&#243;n de la incapacidad permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Incapacidad permanente parcial</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasiona una disminuci&#243;n igual o superior al 33&#37; en el rendimiento normal para ejercer la profesi&#243;n habitual&#44; pero el trabajador tiene la posibilidad de realizar las tareas fundamentales de la misma&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Incapacidad permanente total</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhabilita al trabajador para la realizaci&#243;n de todas las tareas fundamentales de su profesi&#243;n&#44; si bien podr&#237;a dedicarse a otra distinta con menores requerimientos f&#237;sicos o&#44; seg&#250;n los casos&#44; donde no se produjera la exposici&#243;n a un agente determinado&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Incapacidad permanente absoluta</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconoce la imposibilidad del enfermo para desarrollar todo tipo de trabajo&#46; La prestaci&#243;n equivale al 100&#37; de su base reguladora</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Gran invalidez</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n del trabajador afectado de IP absoluta que precisa la asistencia de otra persona para los actos m&#225;s esenciales de la vida&#46; La prestaci&#243;n a&#241;ade una remuneraci&#243;n para esta persona&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se reconoce el derecho a la prestaci&#243;n por IP derivada de enfermedad com&#250;n a quien haya cumplido 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Componentes de la valoraci&#243;n de la capacidad laboral</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprende 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>actuaciones sucesivas bien diferenciadas&#46; En primer lugar la <span class="elsevierStyleItalic">evaluaci&#243;n de la deficiencia</span> que debe realizar el m&#233;dico especialista y es el principal objeto de esta normativa&#46; Incluye el diagnostico de enfermedad&#44; la valoraci&#243;n de la gravedad y de su impacto en la capacidad laboral&#46; Es importante considerar el efecto del puesto de trabajo en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; tanto como factor causal o como factor de riesgo de mala evoluci&#243;n o agravamiento&#46; El pron&#243;stico y la dificultad que a&#241;ade mantener determinados tratamientos es otro factor a incluir en esta evaluaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La segunda etapa&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">dictamen de propuesta de incapacidad laboral</span>&#44; es una competencia del EVI de la Seguridad Social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n se realiza por un m&#233;todo emp&#237;rico&#58; en nuestro pa&#237;s no se dispone de baremos con rango legal&#46; Esta circunstancia subraya la importancia del papel del neum&#243;logo en la valoraci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico de enfermedad</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son susceptibles de causar una IP aquellas enfermedades cr&#243;nicas que a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado condicionen una p&#233;rdida mantenida de funci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La enfermedad debe estar acreditada mediante pruebas objetivas y al menos debe comprender la realizaci&#243;n de historia cl&#237;nica&#44; historia laboral&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y pruebas de funci&#243;n pulmonar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">historia cl&#237;nica</span>&#44; adem&#225;s de los datos necesarios para realizar el diagn&#243;stico de la enfermedad es preciso conocer la historia de tabaquismo&#44; la frecuencia de las exacerbaciones y las posibles hospitalizaciones en el curso de la enfermedad&#44; los tratamientos cr&#243;nicos y la existencia de otras enfermedades asociadas&#46; Es necesario tener en cuenta que la disnea y la sensaci&#243;n de dificultad para realizar ejercicio son conceptos subjetivos que no pueden utilizarse de forma aislada como par&#225;metros para evaluar la capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">historia laboral</span> deber&#225; ser exhaustiva&#44; rese&#241;ando las caracter&#237;sticas del puesto de trabajo&#44; la demanda energ&#233;tica que supone&#44; las condiciones clim&#225;ticas en que se realiza&#44; la exposici&#243;n a agentes irritantes y los horarios con posible turnicidad&#46; Conocer estos datos es indispensable para evaluar su efecto sobre la enfermedad y emitir los consejos adecuados&#46; Una <span class="elsevierStyleItalic">exploraci&#243;n f&#237;sica</span>&#44; prestando especial atenci&#243;n al aparato respiratorio y coraz&#243;n&#44; nos aporta datos valiosos de frecuencia respiratoria&#44; cianosis&#44; acropaqu&#237;as&#44; edemas&#44; etc&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">radiograf&#237;a de t&#243;rax</span> es m&#225;s &#250;til para diagnosticar la enfermedad que para establecer el grado de afectaci&#243;n funcional&#46; Incluso en las enfermedades intersticiales hay una d&#233;bil correlaci&#243;n entre la imagen y las alteraciones funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax &#40;TC&#41; tiene un papel primordial en el estudio de enfermedades difusas del pulm&#243;n&#44; en el enfisema &#40;el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#91;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#93; y la capacidad de difusi&#243;n se correlacionan bien con la extensi&#243;n del enfisema&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y en las bronquiectasias&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pruebas de funci&#243;n pulmonar</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del grado de afectaci&#243;n funcional debe efectuarse cuando&#44; una vez aplicados todos los recursos terap&#233;uticos posibles&#44; el paciente haya alcanzado una fase estable de m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de duraci&#243;n&#46; El grado de disfunci&#243;n pulmonar se expresa siempre en comparaci&#243;n con unos valores de referencia obtenidos de una poblaci&#243;n sana&#46; Es importante recordar que la disfunci&#243;n pulmonar no implica necesariamente incapacidad laboral&#44; aunque es uno de los factores &#40;muy importante pero no &#250;nico&#41; que participan en el complejo concepto de incapacidad laboral&#46; Las t&#233;cnicas cl&#225;sicas son la espirometr&#237;a&#44; los vol&#250;menes pulmonares y la difusi&#243;n pulmonar del mon&#243;xido de carbono &#40;DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; en casos seleccionados no es infrecuente utilizar la gasometr&#237;a y las pruebas de esfuerzo para una definici&#243;n m&#225;s ajustada&#46; Adicionalmente&#44; otros estudios espec&#237;ficos&#44; como las pruebas de provocaci&#243;n bronquial o los estudios durante el sue&#241;o&#44; pueden ser necesarios en individuos con determinados trabajos&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Espirometr&#237;a&#44; vol&#250;menes&#44; capacidad de difusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a es la prueba de mayor importancia pr&#225;ctica para el estudio de la funci&#243;n pulmonar&#46; Las variables m&#225;s &#250;tiles son la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41;&#44; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la relaci&#243;n entre ellas&#46; Se han seleccionado por su f&#225;cil interpretaci&#243;n en relaci&#243;n con el grado de alteraci&#243;n y su alta reproducibilidad&#46; No se recomiendan otros par&#225;metros espirom&#233;tricos de mayor variabilidad y escasa estandarizaci&#243;n&#44; como los flujos meso y tele-espiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La colaboraci&#243;n del sujeto es tan importante que para una correcta interpretaci&#243;n de los resultados es imprescindible seguir los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de las curvas&#44; an&#225;lisis de resultados&#44; valores de referencia y otros aspectos t&#233;cnicos&#46; La prueba debe ser realizada de acuerdo con los est&#225;ndares de la normativa de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La espirometr&#237;a permite diagnosticar y cuantificar directamente la mayor&#237;a de los trastornos obstructivos de forma adecuada&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico de trastornos restrictivos se basa en la reducci&#243;n de la capacidad pulmonar total &#40;CPT&#41;&#44; que precisa de t&#233;cnicas espec&#237;ficas &#40;pletismograf&#237;a&#44; diluci&#243;n por helio o lavado de nitr&#243;geno&#41;&#46; Utilizar una reducci&#243;n de la FVC para su diagn&#243;stico no resulta adecuado porque no es patognom&#243;nica de las alteraciones restrictivas y diversas condiciones pueden reducirla&#44; incluyendo la misma obstrucci&#243;n de las v&#237;as respiratorias&#46; La DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> aporta informaci&#243;n respecto a la integridad anatomofuncional del intercambio de gases a trav&#233;s de la membrana alveolocapilar&#46; Se considera que la t&#233;cnica de la respiraci&#243;n &#250;nica es de elecci&#243;n&#59; debe llevarse a cabo siguiendo estrictamente las normas t&#233;cnicas&#44; despu&#233;s de un m&#237;nimo de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin fumar&#44; antes del broncodilatador&#44; tras un periodo de reposo y contemplando todos los factores implicados &#40;hemoglobina&#8230;&#41;&#46; Su reproducibilidad es menor&#44; con una variabilidad interpersonal del 5-10&#37; y a&#250;n mayor entre distintos laboratorios de funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los estudios de Cotes el al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han sido la referencia para establecer baremos de incapacidad laboral en funci&#243;n de los valores de los datos de la espirometr&#237;a y de la capacidad de difusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Gasometr&#237;a arterial</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n de una insuficiencia respiratoria cr&#243;nica puede deberse a causas extrator&#225;cicas &#40;alteraci&#243;n en el control de la respiraci&#243;n&#44; drogas&#44; metab&#243;licas&#41;&#44; patolog&#237;a neuromuscular&#44; alteraciones de la pared tor&#225;cica o a enfermedades pulmonares &#40;bronquiales&#44; intersticiales o vasculares&#41;&#46; Independientemente de su etiolog&#237;a se acompa&#241;a de s&#237;ntomas&#44; efectos a largo plazo y tratamiento que con frecuencia pueden provocar una incapacidad para desarrollar la vida laboral&#46; En todas las enfermedades en que se sospeche su existencia es necesario objetivarlo mediante la gasometr&#237;a arterial&#46; Debido a su variabilidad&#44; es preciso documentarla en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ocasiones con un mes de intervalo&#46; La correlaci&#243;n de la gasometr&#237;a arterial con las alteraciones funcionales y la limitaci&#243;n para la capacidad de ejercicio es variable y no est&#225; demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El mantenimiento de los valores gasom&#233;tricos dentro de la normalidad no es sin&#243;nimo de ausencia de gravedad&#44; as&#237; como la presencia de hipoxemia en reposo no significa siempre una limitaci&#243;n laboral&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Pruebas de esfuerzo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas funcionales en reposo aportan una informaci&#243;n parcial de la respuesta pulmonar en ejercicio&#46; En la capacidad de ejercicio de los enfermos respiratorios hay m&#250;ltiples factores implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esto explica la disparidad entre la funci&#243;n ventilatoria y la capacidad de esfuerzo observada en diferentes grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los casos de afectaci&#243;n grave suelen ofrecer pocas dudas&#44; aunque en los casos de disfunci&#243;n leve o moderada que refieran limitaci&#243;n para el ejercicio lo ideal ser&#237;a conocer los requerimientos energ&#233;ticos del puesto de trabajo y realizar una prueba de esfuerzo m&#225;ximo en el laboratorio&#46; Hay que tener en cuenta que la mayor&#237;a de los trabajos tienen una demanda energ&#233;tica variable a lo largo de la jornada laboral y que un individuo durante una jornada de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h puede mantener una actividad que requiera no m&#225;s del 40-50&#37; de su consumo m&#225;ximo de oxigeno &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2max</span>&#41;&#46; No todos los laboratorios de funci&#243;n pulmonar tienen la disponibilidad para realizar pruebas de esfuerzo&#44; por esto algunos autores&#44; de acuerdo con los resultados de varios estudios&#44; proponen la estimaci&#243;n del VO<span class="elsevierStyleInf">2max</span> a partir de la prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; una prueba de esfuerzo subm&#225;ximo de f&#225;cil realizaci&#243;n que se relaciona bien con la capacidad para las actividades de la vida diaria&#44; con la tolerancia al ejercicio y con la utilidad pron&#243;stica en algunas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de las pruebas de esfuerzo permite identificar las causas implicadas en la limitaci&#243;n del ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estudios durante el sue&#241;o</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la polisomnograf&#237;a nocturna es el m&#233;todo recomendado para establecer el diagn&#243;stico de certeza del s&#237;ndrome de apnea-hipopnea durante el sue&#241;o &#40;SAHS&#41;&#44; la poligraf&#237;a respiratoria es una alternativa aceptada para realizar este diagn&#243;stico en pacientes con baja o alta probabilidad cl&#237;nica&#44; aunque su limitaci&#243;n m&#225;s importante es la falta de validaci&#243;n de los equipos&#46; El equipo utilizado deber&#237;a ser validado para la tarea concreta que se pretenda realizar en cada unidad de sue&#241;o&#46; El estudio con polisomnograf&#237;a se indicar&#237;a para los casos m&#225;s dudosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Otros factores no funcionales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez disponemos de m&#225;s datos que sustentan la hip&#243;tesis de afectaci&#243;n sist&#233;mica en algunas enfermedades pulmonares cr&#243;nicas&#46; Esta afectaci&#243;n no aparece reflejada en los par&#225;metros cl&#225;sicos de imagen tor&#225;cica y funci&#243;n pulmonar&#44; pero va a influir en la calidad de vida y en la supervivencia&#46; El &#237;ndice BODE recoge&#44; adem&#225;s&#44; el &#237;ndice de masa corporal como un determinante en la supervivencia de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Diferentes trabajos asocian las exacerbaciones repetidas como factor de riesgo de mala evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y as&#237; se ha introducido en las clasificaciones m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No hemos de olvidar que el tabaquismo&#44; el grado de actividad f&#237;sica habitual&#44; los f&#225;rmacos&#44; la personalidad y las enfermedades asociadas van a influir tambi&#233;n en la limitaci&#243;n al ejercicio de estos pacientes&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Evaluaci&#243;n de la gravedad e impacto de la enfermedad en la vida laboral</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tendencias actuales se dirigen a procurar un giro desde la compensaci&#243;n pasiva por enfermedad a la integraci&#243;n activa de los trabajadores con enfermedad&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Organization for Economic Co-Operation and Development</span> &#40;OECD&#41; recomienda la b&#250;squeda de la rehabilitaci&#243;n y el reempleo en otros puestos de trabajo acordes con la deficiencia del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Esta actitud no solo aportar&#237;a beneficios econ&#243;micos&#44; sino que tambi&#233;n conlleva ventajas para los enfermos&#44; como han puesto de manifiesto algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la realidad est&#225; lejos de estos deseos&#44; y en general se opta por la declaraci&#243;n de incapacidad como medida protectora&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes sociedades cient&#237;ficas han publicado esquemas para clasificar el grado de alteraci&#243;n funcional&#46; La correlaci&#243;n entre afectaci&#243;n funcional y capacidad laboral se ha establecido de forma indirecta&#44; tomando como referencia los estudios que sustentan las clasificaciones de gravedad y la historia natural de las diferentes enfermedades&#46; No se dispone de estudios metodol&#243;gicamente dise&#241;ados para alcanzar un nivel de evidencia que avale de forma consistente esta gradaci&#243;n&#46; En 1982 la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> &#40;ATS&#41; propuso un esquema para caracterizar la deficiencia basada en la espirometr&#237;a y la capacidad de difusi&#243;n al mon&#243;xido de carbono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La deficiencia se consider&#243; como grave cuando la FVC fuese inferior al 50&#37; de la esperada y el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y&#47;o su relaci&#243;n estaban por debajo de 40&#37;&#46; Igualmente&#44; una capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono menor del 40&#37; fue indicativa de alteraci&#243;n funcional respiratoria grave&#46; En los casos sin alteraci&#243;n grave &#40;es decir&#44; personas con leve a moderada enfermedad respiratoria&#41; se recomendaba la prueba de ejercicio&#44; en la que se consider&#243; deficiencia grave valores de VO<span class="elsevierStyleInf">2max</span> por debajo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;kg&#46; En 1984&#44; 1988 y 1993 la <span class="elsevierStyleItalic">American Medical Association</span> &#40;AMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y en 1986 la ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> introdujeron el concepto de deficiencia de grados intermedios causada por enfermedades respiratorias&#46; Las clasificaciones son similares y utilizan las mismas pruebas funcionales que en las graves&#46; La AMA y la <span class="elsevierStyleItalic">European Society for Clinical Respiratory Physiology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> recomiendan usar el percentil 5 &#40;valor previsto menos 1&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar residual&#41;&#44; aportando unas tablas para hacer los c&#225;lculos&#46; En general y en la pr&#225;ctica&#44; el l&#237;mite inferior del intervalo de confianza del 95&#37; para determinar ausencia de patolog&#237;a pulmonar se considera que incluye los valores del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o de la FVC iguales o superiores al 80&#37; del valor de referencia o predicho &#40;a pesar de estar muy introducido el l&#237;mite del 80&#37;&#44; hay que tener en cuenta que en adultos la dispersi&#243;n de los valores no es proporcional al nivel de los mismos y la expresi&#243;n de los resultados en porcentajes del valor previsto puede dar lugar a alteraciones funcionales falsas en sujetos de edad avanzada&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aplicaciones espec&#237;ficas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Asma</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica que cursa con hiperrespuesta bronquial y obstrucci&#243;n variable al flujo a&#233;reo&#44; total o parcialmente reversible&#44; de forma espont&#225;nea o con tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; M&#225;s del 25&#37; de los asm&#225;ticos tienen alg&#250;n per&#237;odo de incapacidad laboral a lo largo del a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El objetivo inicial debe ser confirmar el diagn&#243;stico del asma&#46; En las exploraciones complementarias ser&#225; fundamental demostrar la obstrucci&#243;n y&#47;o hiperreactividad bronquial &#40;HRB&#41; mediante la espirometr&#237;a y las pruebas broncodin&#225;micas&#46; El &#243;xido n&#237;trico exhalado &#40;FeNO&#41; como herramienta diagn&#243;stica debe ser utilizado con cautela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El asma es una enfermedad variable en el tiempo&#44; y esto dificulta la evaluaci&#243;n de la IP&#46; Es necesario que la valoraci&#243;n se haga en situaci&#243;n de estabilidad&#44; y tras haberse completado el tratamiento&#44; en ocasiones despu&#233;s de una valoraci&#243;n exhaustiva con la misma metodolog&#237;a de estudio del asma de control dif&#237;cil&#44; incluso puede ser necesaria una prueba de esfuerzo&#44; que nos permitir&#225; identificar casos de asma de esfuerzo&#44; as&#237; como identificar simuladores u otros aspectos concurrentes que podr&#237;an modificar el curso de la enfermedad y su repercusi&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Para la evaluaci&#243;n de la IP en el asma deben tenerse en cuenta&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>valor del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en funci&#243;n del te&#243;rico&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grado de reversibilidad en las pruebas de broncodilataci&#243;n o 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grado de HRB en funci&#243;n de las pruebas de broncoprovocaci&#243;n&#59; 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>necesidad de tratamiento&#44; y 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grado de control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Para evaluar el control del asma se han desarrollado cuestionarios como el test de control del asma &#40;ACT&#41;&#44; que ha sido validado situando puntaciones de corte entre diferentes grados de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha encontrado asociaci&#243;n entre el control cl&#237;nico del asma y la presencia de eosin&#243;filos en esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En esta evaluaci&#243;n influir&#225; decisivamente el trabajo desempe&#241;ado por cada paciente concreto&#46; La utilizaci&#243;n conjunta de la clasificaci&#243;n de gravedad y control propuesta por la ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y por GINA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;42</span></a> es &#250;til para establecer el grado de disfunci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC se caracteriza por una obstrucci&#243;n cr&#243;nica y parcialmente reversible de la v&#237;a a&#233;rea asociada a una respuesta inflamatoria an&#243;mala&#44; fundamentalmente al humo de tabaco&#44; y de forma menos relevante a otros factores ambientales&#46; En esta enfermedad concurren destrucci&#243;n de los espacios alveolares con p&#233;rdida del soporte el&#225;stico del pulm&#243;n y estrechamiento inflamatorio con remodelado de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Estas alteraciones provocan un aumento de las resistencias pulmonares con disminuci&#243;n de los flujos respiratorios&#44; presencia de hiperinsuflaci&#243;n y alteraci&#243;n del intercambio gaseoso&#46; La EPOC es una de las causas m&#225;s frecuentes de incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de esta heterog&#233;nea enfermedad se fundamenta en la presencia de factores de riesgo&#44; cuadro cl&#237;nico &#40;tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea&#41;&#44; y un cociente &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#41; menor de 0&#44;7 en la espirometr&#237;a post broncodilataci&#243;n&#44; como criterio de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se debe confirmar el diagn&#243;stico y realizar la evaluaci&#243;n despu&#233;s de utilizar toda la terapia recomendada&#44; incluyendo rehabilitaci&#243;n respiratoria&#46; La evaluaci&#243;n de la EPOC incluir&#225; la determinaci&#243;n de vol&#250;menes pulmonares y de la capacidad de difusi&#243;n&#44; exploraciones especialmente &#250;tiles en el enfisema&#44; fenotipo frecuente de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En el pron&#243;stico de los pacientes con EPOC intervienen diferentes factores y se recomienda una evaluaci&#243;n multidimensional&#44; incluyendo el resto de los par&#225;metros del &#237;ndice BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;disnea&#44; &#237;ndice de masa corporal y capacidad de ejercicio con la prueba de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y la frecuencia de episodios de exacerbaci&#243;n&#44; de acuerdo con la &#250;ltima clasificaci&#243;n GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gasometr&#237;a arterial est&#225; indicada si el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es menor del 40&#37;&#44; la saturaci&#243;n de oxihemoglobina es menor del 95&#37; o hay sospecha de cor pulmonale&#46; La insuficiencia respiratoria ser&#237;a un criterio de IP para cualquier actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El VO<span class="elsevierStyleInf">2max</span> debe determinarse en individuos con deterioro leve o moderado &#40;estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o 3 de GOLD&#41; valorando los resultados y la carga f&#237;sica en el trabajo para determinar la capacidad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de diferentes cuestionarios permite conocer la presencia de ansiedad y depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; frecuentes en pacientes con EPOC&#44; y la repercusi&#243;n de la enfermedad en las actividades de la vida diaria&#46; La osteoporosis y la disfunci&#243;n musculoesquel&#233;tica son circunstancias que con frecuencia acompa&#241;an a la EPOC y pueden interferir en la calidad de vida y reducir la capacidad para el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La presencia de un ambiente laboral con polvos&#44; humos o agentes irritantes debe tenerse en cuenta para sugerir una solicitud de incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Bronquiectasias</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bronquiectasias se caracterizan por un engrosamiento anormal de la pared bronquial con dilataci&#243;n de las luces bronquiales&#44; debido a un c&#237;rculo vicioso de infecci&#243;n transmural e inflamaci&#243;n con liberaci&#243;n de mediadores&#46; El diagn&#243;stico se realiza por tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n y la expresi&#243;n cl&#237;nica es variable&#58; suelen cursar con infecciones respiratorias de repetici&#243;n&#44; y entre estos episodios los pacientes pueden permanecer asintom&#225;ticos o presentar expectoraci&#243;n cr&#243;nica&#46; Son s&#237;ntomas frecuentes la expectoraci&#243;n hemoptoica o hemoptisis recidivante&#44; cl&#237;nica de hiperreactividad bronquial&#44; disnea seg&#250;n el grado de afectaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; dolor tor&#225;cico de car&#225;cter pleur&#237;tico por afectaci&#243;n de la pleura visceral&#44; astenia y p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La presencia y la etiolog&#237;a de colonizaci&#243;n bacteriana influyen en el pron&#243;stico y en la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La alteraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar limita la capacidad laboral en la misma gradaci&#243;n que otras enfermedades cr&#243;nicas&#44; pero adem&#225;s deben ser tenidas en cuenta las limitaciones que puedan interferir en la actividad diaria del sujeto&#44; como la presencia de colonizaci&#243;n&#44; las complicaciones infecciosas y no infecciosas como hemoptisis recidivantes&#44; la necesidad de tratamientos continuados y prolongados&#44; como fisioterapia o antibi&#243;ticos inhalados&#44; y el estado nutricional&#46; Por tanto&#44; aunque en pacientes con localizaciones extensas coexiste deterioro importante de la funci&#243;n pulmonar&#44; este no siempre puede ser el factor limitante para la actividad cotidiana del enfermo&#46; La colonizaci&#243;n y las infecciones broncopulmonares deber&#225;n estar documentadas m&#233;dicamente&#44; precis&#225;ndose un a&#241;o de mantenimiento de la situaci&#243;n cl&#237;nica para efectuar la valoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las bronquiectasias son debidas a fibrosis qu&#237;stica de p&#225;ncreas&#44; adem&#225;s de la disfunci&#243;n pulmonar&#44; la afectaci&#243;n de otros aparatos y sistemas &#40;gastrointestinal&#44; endocrinol&#243;gico&#44; enfermedades metab&#243;licas&#44; &#243;seas&#41; intervienen en la evaluaci&#243;n de la incapacidad&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">C&#225;ncer de pulm&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n de la incapacidad en el paciente oncol&#243;gico&#44; adem&#225;s de la funci&#243;n pulmonar&#44; se deben tener en cuenta par&#225;metros relacionados con el estado de salud&#44; la remisi&#243;n y el pron&#243;stico vital&#46; El &#237;ndice de Karnofsky se muestra como una herramienta &#250;til para medir de forma global el estado funcional en pacientes oncol&#243;gicos&#44; predecir la evoluci&#243;n y la supervivencia&#44; y como indicador de calidad de vida de c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; En general&#44; y de forma emp&#237;rica&#44; se consideran incapaces&#44; con independencia de su funci&#243;n pulmonar&#44; para trabajos con esfuerzos moderados los pacientes con un &#237;ndice de Karnofsky menor de 80 o aquellos con una extensi&#243;n superior a estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> clasificaci&#243;n TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> en el momento del diagn&#243;stico&#44; o que hayan precisado neumonectom&#237;a&#44; as&#237; como cuando requieren quimioterapia mantenida&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">S&#237;ndrome de apnea-hipopnea durante el sue&#241;o</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay trabajos que precisan una atenci&#243;n cuidadosa y tiene un elevado riesgo de accidentabilidad&#44; por los que tener un SAHS incrementa esos riesgos&#46; Para determinar la capacidad para realizar ese trabajo se valorar&#225;n los s&#237;ntomas&#44; en especial la excesiva somnolencia diurna&#44; y el cumplimiento terap&#233;utico del tratamiento con CPAP&#44; que deber&#237;a objetivarse mediante contador horario&#46; En principio un paciente que sigue el tratamiento correctamente y no presenta sintomatolog&#237;a residual habr&#237;a que considerarlo apto para realizar el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En el caso especial de los conductores&#44; la normativa para obtener o prorrogar la vigencia del permiso&#44; con un periodo m&#225;ximo de vigencia de uno o 2 a&#241;os&#44; establece que &#171;los afectados de s&#237;ndrome de apneas obstructivas del sue&#241;o o trastornos relacionados con este precisan un informe de una Unidad de Sue&#241;o en el que se haga constar que est&#225;n siendo sometidos a tratamiento y control de la sintomatolog&#237;a diurna&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Hipertensi&#243;n pulmonar</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de hipertensi&#243;n pulmonar &#40;HP&#41; es una complicaci&#243;n frecuente de las enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#44; en particular de la EPOC y de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas &#40;EPID&#41;&#46; La HP en la EPOC suele ser de intensidad leve o moderada&#44; aunque con frecuencia se incrementa durante el sue&#241;o&#44; el esfuerzo y las agudizaciones&#46; Estas elevaciones repetidas de la presi&#243;n pulmonar pueden conducir al desarrollo de insuficiencia cardiaca derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Por tanto&#44; la presencia de HP indicar&#237;a la necesidad de evaluar la reserva funcional cardiopulmonar mediante la realizaci&#243;n de una prueba de esfuerzo&#46; En las EPID&#44; la HP es un factor de mal pron&#243;stico&#46; En el caso de la hipertensi&#243;n arterial pulmonar primaria &#40;HPP&#41; los s&#237;ntomas y el pron&#243;stico determinan la incapacidad laboral&#46; La intolerancia al esfuerzo es el s&#237;ntoma principal en la HP&#44; la tolerancia al ejercicio es independiente de la funci&#243;n ventilatoria y viene determinada por la incapacidad del ventr&#237;culo derecho de incrementar el gasto cardiaco para responder al aumento de demanda metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Enfermedad pulmonar intersticial difusa</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las EPID se encuentra un grupo de enfermedades muy diversas&#44; tanto por su etiolog&#237;a como por sus posibilidades terap&#233;uticas y su pron&#243;stico&#46; Para alcanzar el deseable diagn&#243;stico de certeza es necesario integrar datos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de las EPID la limitaci&#243;n al ejercicio es un s&#237;ntoma principal ya en las fases iniciales&#46; Desde el punto de vista funcional se caracterizan por la presencia de un patr&#243;n restrictivo con disminuci&#243;n de la CPT y de la FVC&#44; con normalidad de la relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#46; Adem&#225;s hay una alteraci&#243;n en el intercambio gaseoso con disminuci&#243;n de la DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>&#44; siendo este el par&#225;metro m&#225;s sensible en fases iniciales de la enfermedad y de utilidad en la monitorizaci&#243;n de la progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En la fibrosis pulmonar intersticial idiop&#225;tica tambi&#233;n tienen valor pron&#243;stico&#59; as&#237;&#44; una DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> menor del 40&#37; en el momento del diagn&#243;stico implica enfermedad avanzada&#44; y con valores de DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> inferiores al 39 y al 35&#37; la esperanza de vida es de 2 y un a&#241;o&#44; respectivamente&#46; Los cambios en la FVC se han mostrado como el mejor par&#225;metro para establecer el pron&#243;stico de la enfermedad&#46; Un descenso de la FVC del 10&#37; en un periodo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses implica una mayor mortalidad&#46; La valoraci&#243;n completa incluye una prueba de esfuerzo estandarizada&#44; como es la prueba de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La ca&#237;da en la saturaci&#243;n de ox&#237;geno durante o despu&#233;s de la prueba o una distancia recorrida menor de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en el momento del diagn&#243;stico son datos de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La prueba de esfuerzo con valoraci&#243;n de VO<span class="elsevierStyleInf">2max</span> no aporta mayor informaci&#243;n para la valoraci&#243;n y el pron&#243;stico de la enfermedad&#46; En el seguimiento de la enfermedad&#44; la prueba de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; junto con la FVC&#44; aporta informaci&#243;n relevante y valor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En los pacientes con EPID que se sometan a un trasplante pulmonar se mantendr&#225; la valoraci&#243;n que previamente tuviera el paciente&#44; si la hubiere&#44; durante los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses posteriores al trasplante&#46; Una vez transcurrido este periodo&#44; deber&#225; procederse a una nueva valoraci&#243;n de la capacidad laboral&#46; En este caso&#44; adem&#225;s de la capacidad respiratoria residual se debe tener en cuenta que la medicaci&#243;n inmunosupresora supone un factor de riesgo incrementado en determinados trabajos&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se describen los procedimientos diagn&#243;sticos recomendados y la escala de gravedad&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Terapias respiratorias</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n de la IP hay que considerar las pautas terap&#233;uticas indicadas&#46; La necesidad de algunos tipos de tratamiento generalmente supone una situaci&#243;n cl&#237;nica de gravedad o lleva inherente unas limitaciones derivadas de sus efectos secundarios o de limitaciones para el desplazamiento del paciente&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las denominadas terapias respiratorias domiciliarias&#58; oxigenoterapia cr&#243;nica domiciliaria &#40;OCD&#41; y ventilaci&#243;n domiciliaria re&#250;nen ambos criterios&#58; limitaciones para el desplazamiento y gravedad&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de insuficiencia respiratoria y la necesidad de OCD condicionan generalmente un grave deterioro cl&#237;nico y habitualmente se contempla como causa de IP&#46; Las limitaciones de desplazamiento fuera del domicilio de los pacientes en programas de OCD se han visto mejoradas por la posibilidad de disponer de mochilas de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> l&#237;quido y de concentradores port&#225;tiles&#46; En funci&#243;n de la patolog&#237;a causal&#44; el tipo de trabajo y los condicionantes personales&#44; algunos pacientes pueden continuar su vida laboral activa con oxigenoterapia&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Enfermedades respiratorias de origen laboral o profesional</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inhalaci&#243;n de determinadas sustancias del medio laboral puede provocar casi todos los tipos de enfermedad respiratoria&#44; que en estos casos pasa a denominarse enfermedad profesional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46; Su aparici&#243;n es independiente de la edad&#44; y en muchas ocasiones su reconocimiento puede condicionar una situaci&#243;n sociolaboral dif&#237;cil&#46; En general&#44; una vez diagnosticada la enfermedad es necesario interrumpir la exposici&#243;n laboral&#44; bien para evitar su progresi&#243;n o como consecuencia de las limitaciones funcionales provocadas&#46; Por lo tanto&#44; en la mayor&#237;a de los casos genera una incapacidad para el desarrollo del trabajo habitual&#46; El reconocimiento de una IP por enfermedad profesional se acompa&#241;a de unos beneficios superiores a los derivados de IP por enfermedad com&#250;n&#46; Su evaluaci&#243;n es m&#225;s compleja que en el caso de la enfermedad com&#250;n&#46; Al igual que en estas&#44; se exige un diagn&#243;stico de certeza y una evaluaci&#243;n funcional&#44; pero adem&#225;s es preciso identificar una relaci&#243;n causal entre un agente espec&#237;fico del lugar de trabajo y su desarrollo&#46; La dificultad en establecer esta relaci&#243;n de una forma s&#243;lida var&#237;a entre las diferentes enfermedades y constituye la clave del diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico resulta f&#225;cil en el caso de las enfermedades agudas causadas por inhalaciones accidentales&#46; En otras de mecanismo inmunol&#243;gico&#44; como el asma ocupacional o la neumonitis por hipersensibilidad&#44; la provocaci&#243;n es la prueba de referencia&#44; aunque no siempre es imprescindible para alcanzar un diagn&#243;stico de certeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Las neumoconiosis o el mesotelioma tienen unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas peculiares que&#44; junto con los antecedentes de exposici&#243;n laboral&#44; permiten alcanzar un alto grado de certeza en la relaci&#243;n causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Las mayores dificultades surgen en las enfermedades sin caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de la exposici&#243;n laboral y que pueden tener otras etiolog&#237;as&#44; como es el caso del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; fibrosis pulmonar intersticial&#44; EPOC&#46; El conocimiento de la historia laboral es el primer paso necesario para la valoraci&#243;n&#44; y en los casos m&#225;s complejos puede ser necesario su estudio en unidades especializadas&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley General de la Seguridad Social define la enfermedad profesional como &#171;la contra&#237;da a consecuencia del trabajo ejecutado en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicaci&#243;n y desarrollo de esta ley y que esta proceda por la acci&#243;n de elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional&#187;&#46; El Real Decreto 1299&#47;2006 aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificaci&#243;n y registro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Informaci&#243;n al paciente y elaboraci&#243;n de informe m&#233;dico</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones preventivas y terap&#233;uticas forman parte de la atenci&#243;n m&#233;dica habitual&#46; En el paciente cr&#243;nico se debe indagar la existencia de posibles factores agravantes en su entorno dom&#233;stico y laboral&#46; Tambi&#233;n es necesario atender a los s&#237;ntomas que reduzcan su capacidad para las actividades de la vida cotidiana y para la cumplimentaci&#243;n del tratamiento&#46; Cuando se detecta que la enfermedad puede producir una limitaci&#243;n para el desempe&#241;o laboral&#44; debe iniciarse el proceso de IP como parte de la prescripci&#243;n terap&#233;utica&#46; La evaluaci&#243;n de la incapacidad por parte de los EVI se basa en la experiencia del evaluador&#44; sin aplicaci&#243;n de unas normas o criterios determinados&#44; y se fundamenta en el diagn&#243;stico y en la evaluaci&#243;n del m&#233;dico especialista&#46; Sin embargo&#44; es importante dejar constancia ante el paciente de que el papel del m&#233;dico especialista se limita a una evaluaci&#243;n cl&#237;nica y que la responsabilidad de la declaraci&#243;n de incapacidad corresponde en &#250;ltima instancia al INSS&#44; a propuesta de los EVI&#46; Queda bajo la responsabilidad del m&#233;dico mantener la veracidad en el informe&#44; conociendo que la falsedad en documento p&#250;blico est&#225; contemplada en el C&#243;digo Penal &#40;art&#46; 397&#41;&#46; En otras ocasiones el neum&#243;logo que eval&#250;a al paciente no es su m&#233;dico habitual&#44; no existe una relaci&#243;n previa m&#233;dico-paciente y no ha participado en su tratamiento&#44; e incluso puede tratarse de una solicitud de informe a petici&#243;n de una de las partes en litigio&#46; El m&#233;dico debe evitar sesgos en la valoraci&#243;n y expresar su opini&#243;n como fruto de un examen objetivo&#46; Con el soporte de estos datos aportar&#225; una opini&#243;n sobre la capacidad del paciente para desempe&#241;ar un trabajo determinado o bien sobre la probabilidad de que la enfermedad sea causada por el trabajo&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">3&#46; Descartar relaci&#243;n causal o desencadenante con la exposici&#243;n laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Evaluar la gravedad de la afectaci&#243;n funcional y la limitaci&#243;n al esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Considerar otros factores&#58; tratamiento&#44; exacerbaciones&#44; pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Indagar requerimientos energ&#233;ticos del puesto de trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Efectuar recomendaci&#243;n m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Defectos ventilatorios obstructivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n de v&#237;as respiratorias altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Defectos ventilatorios restrictivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar intersticial difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Patolog&#237;a de caja tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; S&#237;ndromes de hipoventilacion</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndromes apnea del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades neuromusculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Alteraciones de circulaci&#243;n pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cr&#243;nica tromboemb&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Neoplasias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46; Enfermedades de origen laboral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonitis por hipersensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumoconiosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de disfunci&#243;n reactiva de v&#237;as a&#233;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Capacidad laboral muy limitada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#233;ficit funcional&#58; grave o muy grave</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Necesidades terap&#233;uticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oxigenoterapia&#44; ventilaci&#243;n no invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma grave persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agudizaciones graves&#44; requerimientos asistenciales continuados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamientos antineopl&#225;sicos activos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pron&#243;stico vital reducido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasias&#44; HTP&#44; neumoconiosis complicada B y C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Capacidad laboral limitada para requerimientos f&#237;sicos moderados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#233;ficit funcional&#58; moderado</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Necesidades terap&#233;uticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma moderada persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agudizaciones graves&#44; requerimientos asistenciales frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Capacidad laboral limitada para requerimientos f&#237;sicos intensos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D&#233;ficit funcional&#58; leve</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Asma leve persistente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Capacidad laboral limitada para exposiciones laborales al agente causal&#44; aun con funci&#243;n pulmonar normal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Silicosis simple&#44; asma ocupacional&#44; alveolitis al&#233;rgica extr&#237;nseca&#44; beriliosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;&#37; predicho&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70-79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60-69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reversibilidad FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;&#37;&#41; o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PC<span class="elsevierStyleInf">20</span> &#40;mg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8-0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5-0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necesidad de tratamiento para alcanzar el control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escal&#243;n 3oEscal&#243;n 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escal&#243;n 5oEscal&#243;n 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuestionarios puntuaci&#243;n ACT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clasificaci&#243;n GINA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Persistente leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Persistente moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistente grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistente grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factores asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Exploraci&#243;n f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#205;ndice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Espirom&#233;triapostbroncodilatador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Rx t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Pulsioximetria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Marcha 6 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Vol&#250;menes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>TCAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>Gasometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Prueba de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>ECG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>Hemograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>T&#46; actividad vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Leve</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62; 80&#37;DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> &#62; 80&#37;BODE 0-1<span class="elsevierStyleItalic">Moderada</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 80-50&#37;DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> 80-50&#37;BODE 0-2VO<span class="elsevierStyleInf">2max</span> 15-20 ml&#47;min&#47;kgCRF &#62; 120&#37;<span class="elsevierStyleItalic">Grave</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 50-30&#37;DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> 50-20&#37;BODE 2-5VO<span class="elsevierStyleInf">2max</span> &#60; 15 ml&#47;min&#47;kg<span class="elsevierStyleItalic">Muy grave</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 30&#37;DL <span class="elsevierStyleInf">CO</span> &#60; 20&#37;BODE &#62; 5Pa O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 60 mmHgPa CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 45 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Exploraci&#243;n f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#205;ndice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Vol&#250;menes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>TCAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Pulsioximetr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Marcha 6 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Gasometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>ECG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>ECO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Hemograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>T&#46; actividad vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Leve</span>CPT &#62; 70&#37;DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> &#62; 70&#37;VO<span class="elsevierStyleInf">2max</span> &#62; 20 ml&#47;min&#47;kg<span class="elsevierStyleItalic">Moderada</span>CPT 70-50&#37;DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> 70-50&#37;VO<span class="elsevierStyleInf">2max</span> 15-20 ml&#47;min&#47;kgdesaturacion en los 6 m &#60; 88<span class="elsevierStyleItalic">Grave</span>CPT 50-30&#37;DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> 50-30&#37;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 65 mmHgVO<span class="elsevierStyleInf">2max</span> &#60; 15 ml&#47;min&#47;kgdesaturaci&#243;n en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#62; 88<span class="elsevierStyleItalic">Muy grave</span>CPT &#60; 30&#37;DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> &#60; 30&#37;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 60 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;as a&#233;reas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de disfunci&#243;n reactiva de v&#237;as a&#233;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquiolitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Par&#233;nquima</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumoconiosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonitis por hipersensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrosis pulmonar intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonitis t&#243;xica&#44; edema agudo de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pleura</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Placas pleurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2013.06.004

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2024 November	18	3	21
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2021 November	232	67	299
2021 October	147	70	217
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2021 August	132	54	186
2021 July	126	37	163
2021 June	154	39	193
2021 May	136	56	192
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2021 March	215	37	252
2021 February	170	36	206
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2020 November	121	29	150
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2015 November	496	50	546
2015 October	502	7	509
2015 September	501	0	501
2015 August	442	0	442
2015 July	542	0	542
2015 June	427	0	427
2015 May	553	0	553
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2015 January	336	0	336
2014 December	275	0	275
2014 November	329	0	329
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2014 August	239	0	239
2014 July	266	0	266
2014 June	310	0	310
2014 May	349	0	349
2014 April	238	0	238
2014 March	266	0	266
2014 February	219	0	219
2014 January	18	0	18
2013 December	17	0	17
2013 November	189	0	189
2013 October	1	0	1

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