El quilotórax es una infrecuente entidad asociada a múltiples procesos que dañan u obstruyen el conducto torácico (CT) y sus afluentes, provocando fuga de quilo al espacio pleural.
Las causas pueden ser traumáticas o no. Entre las no traumáticas predominan las neoplasias, principalmente linfomas. Menos habitual es la trombosis venosa del confluyente yugulo-subclavio, que dificulta el drenaje del CT, por procesos médicos o traumas no quirúrgicos como la implantación de catéteres centrales.
El manejo es habitualmente conservador mediante drenaje torácico y modificaciones dietéticas, enriquecida con triglicéridos de cadena media (TCM), aunque puede ser necesaria la ligadura del CT.
Se presentan 2 casos de quilotórax como complicación de trombosis crónica del territorio venoso tributario del drenaje del CT.
Caso 1Mujer de 34 años sin alergias, diagnosticada de colitis ulcerosa hace 11 años. Presenta disnea de medianos esfuerzos de 2 meses de evolución tras episodio de trombosis venosa espontánea de venas yugular y subclavia izquierdas, con estudio de trombofilia normal. En radiografía de tórax se objetiva derrame pleural derecho. La toracocentesis del líquido es compatible con quilotórax (triglicéridos 1.349, colesterol 103). Se realiza TAC de tórax, observándose ausencia de repleción del trayecto intratorácico de subclavia izquierda, lo que sugiere trombosis crónica no recanalizada; derrame pleural derecho y signos de dilatación del CT en su zona inferior. En la flebografía de miembro superior izquierdo se aprecia trombosis extensa afectando a subclavia, con importante circulación colateral, incluso contralateral sin dibujar venas yugulares por probable trombosis. Se coloca drenaje torácico y se instaura dieta parenteral y, posteriormente, oral pobre en grasas y enriquecida en TCM, consiguiendo minimizar el débito del quilotórax, retirándose el drenaje. Se mantuvo dieta específica durante 4 semanas, con buena evolución.
Caso 2Mujer de 27 años, con antecedente de leucemia linfoblástica aguda de 5 años de evolución y TPH alogénico con incompatibilidad mayor AB0. EICH global grado 2 (digestivo grado 1, cutáneo grado 1) en remisión. Presentó trombosis de catéter Hickman 4 meses antes y TEP bilateral. La evolución del TEP fue favorable, pero en Doppler venoso posterior presenta material ecogénico en yugular interna derecha con calibre disminuido, en relación con trombosis venosa crónica; subclavia derecha con engrosamiento parietal, permeable aunque con flujo débil y morfología lineal que sugiere afectación de tronco venoso braquiocefálico o cava superior. En la angio-TC torácica: vena cava superior de pequeño calibre, observándose relleno de contraste filiforme en zona proximal al cayado de la ácigos, distal al mismo no se observa contraste; ausencia de identificación de venas subclavias intratorácicas e innominadas; abundante circulación colateral; derrame pleural bilateral y mínimo derrame pericárdico, hallazgos compatibles con trombosis crónica de ambas venas innominadas y cava superior. Mediante toracentesis se diagnostica de quilotórax, decidiéndose manejo conservador, con resolución de derrames pleurales y pericárdico.
La interrupción del drenaje del CT en su extremo distal, como consecuencia de trombosis venosa del confluente yugulo-subclavio, puede ser causa de rotura del mismo y de quiloto¿rax. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. La estrategia dietética consiste en nutrición parenteral y/o dieta oral enriquecida en TCM. El éxito del manejo conservador es del 40-90%. Esta variabilidad se acentúa en el quiloto¿rax no traumático, ya que algunos estudios hablan de un éxito casi completo1.
Es bien conocido, en la cirugía de cardiopatías congénitas, que la trombosis venosa central postoperatoria puede provocar quilotórax potencialmente letal. El tratamiento con dieta enriquecida con TCM y drenaje puede ser suficiente; en casos refractarios, puede requerirse ligadura del CT o liberar la obstrucción venosa mediante angioplastia o stent2,3.
El quilotórax aparece en los casos descritos como complicación de la obstrucción del sistema venoso. En la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) existe riesgo incrementado de fenómenos trombóticos multifactoriales: deficiencias nutricionales, hospitalizaciones, cirugía y factores protrombóticos4. No obstante, la enfermedad tromboembólica venosa es una complicacio¿n infrecuente de la EII. Los pacientes con EII solo deberían recibir profilaxis en las situaciones comúnmente aceptadas (ingreso por enfermedad médica, necesidad de cirugía,…). La trombosis venosa asociada al uso de catéteres venosos centrales también se ha descrito como potencial causa de quilotórax y quilopericardio5, y la implantación de marcapasos, de forma excepcional, puede asociarse igualmente a trombosis y quilotórax.
Por tanto, aunque el aspecto del quilotórax es característico, siempre que aparece derrame pleural después de una trombosis venosa subclavia o yugular, debe incluirse en la sospecha clínica. (fig. 1)
