Antes de que continuar leyendo, es obligado advertir al lector que el autor de este editorial tiene un evidente conflicto intelectual con su contenido, ya que ha colaborado de forma intensa en la elaboración de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1. Por este motivo, es muy probable que los juicios que siguen estén sesgados por una visión condicionada por el proceso de elaboración de la guía. De todos modos, esta visión no impide ver, escuchar y valorar las opiniones sinceras y no siempre favorables de muchos compañeros. Si tras esta introducción no he conseguido desanimar al lector, espero que el tiempo dedicado a esta lectura le compense.

GesEPOC no nació contra nadie, sino que seguía la línea que parecía trazada por un artículo muy relevante publicado en 20102. Es cierto que GesEPOC pretendía innovar basándose en el concepto ampliamente aceptado de que había que ir más allá del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), y que se debían identificar tipos (fenotipos) de pacientes que compartieran características y respuestas al tratamiento3. Innovar siempre es un riesgo, pero pensamos que se había acumulado suficiente evidencia para poder lanzar una propuesta de este tipo. La iniciativa Global Obstructive Lung Disease (GOLD), prácticamente de forma simultánea, también lanzó su propuesta de superar el FEV1, pero de manera distinta4. La coincidencia de estos distintos caminos para abordar una misma realidad ha generado un importante debate y, sinceramente, creo que ha beneficiado a la EPOC en general aún a riesgo de aumentar la confusión. No cabe duda de que el documento GOLD es de referencia a nivel mundial, pero no hay unanimidad en su aceptación5. GesEPOC es o debería ser la guía de referencia en España, pero también es cierto que su aceptación no es unánime en nuestro país.

¿Qué ha supuesto la publicación de GesEPOC? Podríamos enumerar una serie de aspectos: a) reconocer y difundir la complejidad de la EPOC. No hay una EPOC, sino varias y es obligación del clínico reconocer estos distintos perfiles o fenotipos; b) impulsar una evaluación multidimensional de la gravedad con las escalas BODE/BODEx; c) difundir el fenotipo mixto EPOC-asma (más conocido ahora como asthma-COPD overlap syndrome [ACOS]); d) ha sido pionera en la inclusión de conceptos que son de gran actualidad como la retirada de corticosteroides inhalados, el tratamiento a largo plazo con antibióticos o el tratamiento de la EPOC al final de la vida; e) ha estimulado la colaboración entre todos los profesionales dedicados a la atención a los pacientes con EPOC al implicar a 10 sociedades científicas; f) ha colaborado en el aumento considerable de la atención prestada hacia la EPOC a todos los niveles. Es innumerable la cantidad de noticias, cursos de formación, conferencias, artículos y debates surgidos a raíz de la publicación de la guía; f) ha contribuido a la difusión de la imagen de SEPAR y de Archivos de Bronconeumología. GesEPOC va ligada a SEPAR y tanto en España como, sobre todo, fuera de nuestras fronteras, GesEPOC ha contribuido a dar una imagen de SEPAR como sociedad innovadora y en primera línea científica. Todo el mundo de la EPOC conoce la Guía Española y prueba de ello es que ha servido de inspiración para otras guías clínicas nacionales como las de la República Checa6 o Finlandia7, que han adoptado abiertamente parte de sus postulados. También cabe destacar la aportación al factor de impacto y al prestigio de nuestra revista, ya que la publicación de GesEPOC fue, con diferencia, el artículo más citado del año en que apareció.

Pero no se puede ignorar que hay aspectos a mejorar, a continuación algunos de ellos, sin pretender ser exhaustivo y desde una óptica personal: a) mejor definición del fenotipo agudizador con enfisema. Inicialmente se consideró como un fenotipo «por exclusión» para identificar a un paciente con EPOC, agudizador frecuente, no ACOS y sin bronquitis crónica3. Sería difícil encontrar algún paciente con estas características que no presentara alguna lesión de enfisema y, por ese motivo, se le denominó agudizador con enfisema. No obstante, se debe reconocer que el diagnóstico de enfisema tiene implicaciones y existen técnicas que lo permiten, por lo que se deben recomendar para obtener el diagnóstico; b) mejor definición del ACOS. Con los criterios de la guía, tan solo un 5% de los pacientes con EPOC por tabaco fueron diagnosticados de ACOS8. Este es un punto no exclusivo de GesEPOC, ya que el reciente documento GINA-GOLD tampoco ofrece una definición precisa9. Es un tema sobre el que se está trabajando intensamente, y seguro que en un futuro cercano se alcanzarán resultados aplicables a la práctica clínica10; c) simplificar la clasificación de gravedad. La inclusión de las escalas BODE/BODEx, y la valoración alternativa de gravedad han demostrado añadir complejidad a la evaluación de los pacientes. Es posible que en lugar de 5 niveles de gravedad se deba definir un tratamiento inicial por fenotipo y ajustarlo según un concepto distinto como puede ser el de control de la enfermedad11, y d) mejorar su diseminación e implantación. También este aspecto es común a todas las normativas y no existen soluciones de aplicación universal.

Es difícil hacer predicciones, pero estoy de acuerdo con Agustí12 en que el futuro tratamiento de la EPOC vendrá dirigido por una serie de «factores tratables» que se agruparán de forma diferente en cada paciente y que llevarán a una aproximación mucho más personalizada. Se trataría de sistematizar lo que de hecho hacemos los clínicos en nuestra práctica diaria; recoger a través de nuestros sentidos toda una serie de datos e informaciones e integrarlos con nuestro conocimiento y experiencia hasta obtener como resultado el mejor tratamiento para cada paciente. Hasta que dispongamos de una guía o ayuda de este tipo, la aproximación al tratamiento ofrecida por GesEPOC representa un paso adelante en la dirección hacia un tratamiento más individualizado de la EPOC.