La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. A pesar de las campañas desarrolladas contra el tabaquismo, la prevalencia y las tasas de mortalidad de la EPOC continúan aumentando cada año. De 1979 a 1993, en EE.UU. la tasa de mortalidad por EPOC ajustada por edad aumentó un 47,3%1 y continúa aumentando.

La EPOC representa una gran carga económica para la sociedad, de modo que el coste directo medio anual de un paciente con EPOC en España se ha cuantificado entre 910 y 2.061 €, según la procedencia de la población de estudio2-4, y en más de 10.812 dólares en EE.UU. en pacientes graves5. Un estudio económico ha demostrado que la mejor estrategia para reducir los costes derivados de la EPOC sería el diagnóstico precoz de la enfermedad, así como un manejo adecuado en sus fases iniciales6. Sin embargo, varios estudios han demostrado que una gran proporción de pacientes con EPOC están sin diagnosticar incluso hasta fases avanzadas de la enfermedad7-9 y este infradiagnóstico es la causa de que no se adopten medidas tales como un enérgico consejo antitabaco y un tratamiento y seguimiento adecuados de la enfermedad. El problema del infradiagnóstico es de especial relevancia en el sexo femenino, ya que la EPOC se ha visto como una enfermedad que afecta preferentemente a los varones. Un estudio realizado en EE.UU. y Canadá señaló que era menos probable que los médicos generales consideraran el diagnóstico de EPOC en mujeres10.

En España la prevalencia de la EPOC en el sexo femenino es inferior a la encontrada en varones7. Sin embargo, la prevalencia del tabaquismo en mujeres de entre 20 y 40 años es similar a la de los varones de la misma edad11. De este modo, se espera un aumento de la prevalencia de la EPOC entre las mujeres, también debido a la mayor susceptibilidad que presentan a los efectos adversos del humo del tabaco12. Por este motivo es importante examinar el enfoque diagnóstico de los médicos de atención primaria frente a supuestos clínicos de ambos sexos. Con estos resultados podremos identificar deficiencias en el conocimiento y desarrollar estrategias de formación orientadas al diagnóstico precoz de la enfermedad.

Presentamos los resultados de un estudio realizado en una muestra amplia y representativa de médicos españoles de atención primaria. El objetivo de este estudio ha sido identificar las actitudes diagnósticas de los participantes frente a casos hipotéticos de pacientes de ambos sexos con EPOC que se presentan con idénticos síntomas respiratorios crónicos y exposición al tabaco. También se investigó la influencia de los resultados de las pruebas de función respiratoria en el diagnóstico de estos casos.

Métodos

Diseño del estudio

El objetivo de este estudio ha sido investigar la influencia del sexo del paciente, de los resultados de la espirometría y de una prueba con corticoides orales en la actitud diagnóstica frente a la EPOC de los médicos de atención primaria. Se invitó a participar a una muestra de médicos de dicho nivel asistencial de todas las comunidades autónomas seleccionados aleatoriamente a partir de la base de datos de las compañías patrocinadoras. Si un médico rechazaba participar, se le sustituía por otro compañero seleccionado también de forma aleatoria. Los participantes respondieron las preguntas planteadas sobre un hipotético caso clínico para su revisión y resolución. Las sesiones se celebraron entre noviembre de 2003 y abril de 2004.

Estos casos clínicos consistían en la traducción al español, con el permiso de los autores, de los casos usados en un estudio de características similares realizado en EE.UU. y Canadá10. Se probaron la aplicabilidad, claridad y consistencia del instrumento original, y la claridad y consistencia de la versión española en una muestra de 20 médicos de atención primaria y médicos especialistas en neumología.

El resumen de los casos se describe con detalle en un artículo previo10. Brevemente, se trata de un paciente de 55 años de edad, fumador de aproximadamente 40 paquetes-año, que presenta tos crónica persistente de 4 años de duración que empeora coincidiendo con infecciones respiratorias. El proceso de diagnóstico comprende 4 pasos, que dan lugar a 8 casos diferentes, como se muestra en la figura 1. Se entregó a cada participante un caso diferente, de modo que el número de médicos por cada caso varió entre un mínimo de 43 para el número 3 y un máximo de 123 para el número 2.

Fig. 1. Distribución de los casos del estudio. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; PBD: prueba broncodilatadora.

En el primer paso del proceso diagnóstico, a la mitad de los médicos se les dijo que el paciente era una mujer y a la otra mitad, que el caso era el de un varón. Se preguntó por el diagnóstico más probable y los estudios diagnósticos necesarios para llegar a él. Independientemente del diagnóstico provisional emitido o de los estudios solicitados, se facilitaron los resultados de laboratorio del hipotético paciente. Éstos comprendían una analítica de sangre con resultados normales, un electrocardiograma y una radiografía de tórax normales. En el segundo paso del proceso se ofrecían los resultados de una espirometría anormal. Se proporcionó los resultados de la espirometría ­--capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y relación FEV1/FVC--­ de uno de los 2 pacientes hipotéticos, sin la interpretación de los resultados. Los valores eran indicativos de una obstrucción moderada con un FEV1 (%) del 52% y FEV1/FVC del 43% o grave con un FEV1 (%) del 32% y una relación FEV1/FVC del 27%. Después de conocer los resultados de la espirometría, se solicitó de nuevo el diagnóstico más probable. En el paso número 3, a la mitad de los médicos se les facilitaron los resultados de la espirometría después de administrar un broncodilatador, la cual mostraba mínimos cambios en los valores, y se les solicitó de nuevo un diagnóstico. Finalmente, en el cuarto paso, al mismo grupo se le facilitaron los resultados negativos de una prueba con corticoides orales (40 mg de prednisona al día durante 2 semanas) y sin que se observaran cambios significativos en los valores del FEV1. Después de esta información se solicitó por última vez el diagnóstico de sospecha.

Análisis estadístico

Después de una evaluación de todos los diagnósticos emitidos, se consideró el diagnóstico de EPOC cuando la respuesta era únicamente EPOC o bien ésta junto a cualquier otro diagnóstico excepto el de asma.

La prueba de la χ² se utilizó para comparar la frecuencia del diagnóstico de EPOC ofrecido por los médicos para las distintas posibilidades en los diferentes pasos del proceso (paso 1: sexo; paso 2: espirometría; paso 3: prueba broncodilatadora; paso 4: prueba con corticoides orales). Se realizó un análisis de regresión logística con el diagnóstico de EPOC como variable dependiente. De las 4 variables independientes (sexo, gravedad de la obstrucción al flujo aéreo, resultados de la prueba broncodilatadora y resultados de la prueba con corticoides orales), no se consideró la inclusión en el modelo de las 2 últimas, dado que no mostraron una asociación significativa con el diagnóstico de EPOC en el análisis univariado. Se diseñó un primer modelo con los resultados después del primer paso y el sexo como variable independiente. El segundo modelo se construyó con los resultados después del segundo paso y el sexo y la gravedad de la obstrucción como variables independientes. Un valor de p < 0,05 se consideró significativo.

Resultados

Participaron en el estudio 839 médicos de atención primaria que realizaban su labor asistencial en centros de salud pertenecientes a las 17 comunidades autónomas de España y con una distribución proporcional al número de médicos en cada comunidad.

El diagnóstico más frecuente después de presentar la historia clínica y la exploración física fue asma y EPOC combinados (18,9%). Mencionó la EPOC como diagnóstico único un 14,5% de los participantes, porcentaje que se incrementó significativamente al 66,4% (p < 0,001) después de mostrar los resultados de la espirometría. Sin embargo, no se encontraron aumentos significativos en el diagnóstico de EPOC después de mostrar los resultados de la prueba con corticoides orales (tabla I). Si se consideran casos diagnosticados de EPOC todas las respuestas que incluían a la EPOC con cualquier otro diagnóstico excepto el asma, el porcentaje fue del 36,8% después del primer paso, del 74% tras conocer los resultados de la espirometría (p < 0,001) y del 72,8% después de los resultados de la prueba con corticoides orales.

Se observó entre los médicos participantes una mayor probabilidad de establecer el diagnóstico de EPOC como primer diagnóstico o diagnóstico provisional en el caso hipotético del paciente varón frente al paciente del sexo femenino (el 41,6 frente al 31,4%; p = 0,015) (fig. 2). Las diferencias en los diagnósticos que se observaron entre los pacientes de sexo masculino y los del sexo femenino desaparecieron después de ofrecer los hallazgos de la espirometría anormal (el 74% para los varones y el 74,1% para las mujeres; p = 0,98). Igualmente, la probabilidad de establecer el diagnóstico de EPOC en varones y en mujeres no cambió después de los resultados de la prueba con corticoides orales (fig. 2; tabla II).

Fig. 2. Influencia del sexo del paciente en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) antes y después de los resultados de las pruebas diagnósticas. Paso 1: diagnóstico de EPOC después de la presentación del caso clínico; pasos 2 y 3: después de los resultados de la espirometría y la prueba broncodilatadora; paso 4: después de los resultados de la prueba con corticoides orales. *p = 0,004.

El segundo diagnóstico más frecuente fue el de asma: un 9,5% de los casos después de la presentación inicial, un 8,1% después de los resultados de la espirometría y un 2,2% tras los resultados de la prueba con corticoides orales. Se encontraron diferencias en función del sexo del paciente en la proporción de diagnósticos de asma sólo tras la presentación inicial de la historia clínica y los hallazgos de la exploración física (tabla II).

La gravedad de la obstrucción al flujo aéreo se asoció significativamente con un aumento de la probabilidad del diagnóstico de EPOC, de modo que los pacientes con una obstrucción grave fueron diagnosticados de EPOC en un 77,6% de los casos, comparado con un 69,7% en aquellos con una obstrucción moderada (p = 0,043). Los resultados negativos de la prueba broncodilatadora o de la prueba con corticoides orales no aumentaron la probabilidad de diagnóstico de la EPOC (fig. 3).

Fig. 3. Influencia de los resultados de las pruebas diagnósticas en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. *p = 0,018.

El análisis de regresión logística mostró cómo, después de la presentación de la historia clínica y la exploración física, los casos de paciente varón tenían una odds ratio para ser diagnosticados de EPOC de 1,55, comparado con las mujeres (intervalo de confianza del 95%, 1,15-2,1; p = 0,004). Después de presentar los resultados de la espirometría, estas diferencias en función del sexo desaparecieron. Una obstrucción grave al flujo aéreo se asociaba con el diagnóstico de EPOC con una odds ratio de 1,5 (intervalo de confianza del 95%, 1,08-2,09; p = 0,015) cuando se comparaba con los pacientes que mostraban una obstrucción moderada.

El tamaño muestral no permitió efectuar comparaciones con suficiente poder estadístico de los resultados entre las 17 comunidades autónomas.

Los médicos participantes solicitaron una media (± desviación estándar) de 3,1 ± 1,1 pruebas diagnósticas por paciente, sin que se observaran diferencias significativas en función del sexo (3,2 ± 1,2 en varones frente a 3 ± 1,1 en mujeres; p = 0,72). La prueba más solicitada fue la espirometría, seguida por la radiografía de tórax. En función del sexo, la espirometría y las pruebas cutáneas fueron las pruebas más solicitadas en las mujeres, mientras que el electrocardiograma y la analítica de sangre fueron las más solicitadas en los pacientes varones (tabla III).

Discusión

El presente estudio muestra cómo los médicos de atención primaria raramente sospechan la EPOC cuando se presenta una historia clínica de un fumador de mediana edad con síntomas respiratorios crónicos, y este diagnóstico se considera aún menos cuando el paciente es del sexo femenino. El sesgo en el diagnóstico en función del sexo desaparece cuando se presentan los resultados de una espirometría anormal. También se ha observado que una proporción significativamente superior realiza el diagnóstico de EPOC cuando los resultados de la espirometría muestran una obstrucción de carácter grave frente a aquellos con una obstrucción de carácter moderado. Ni la prueba broncodilatadora negativa ni unos resultados negativos de la prueba con corticoides orales mejoran la probabilidad del diagnóstico de la EPOC.

Estos resultados son parcialmente similares a los de un estudio realizado en EE.UU. y Canadá hace 5 años con 192 médicos de atenci ón primaria10, donde un 57% de los participantes consideraron el diagnóstico de EPOC después de la historia clínica y la exploración física, comparado con el 36,8% de nuestro estudio. Ambos trabajos obtienen resultados similares con respecto al sesgo en el diagnóstico ocasionado por el sexo, de modo que en el nuestro los pacientes varones tuvieron una probabilidad 1,55 veces superior de recibir el diagnóstico de EPOC comparados con las mujeres. En España la EPOC se ha considerado tradicionalmente una enfermedad de pacientes varones. Hasta la década de los setenta las mujeres no adoptaron masivamente el hábito del consumo tabáquico y por ello la prevalencia de la EPOC en la población femenina ha permanecido baja hasta fechas recientes. El estudio IBERPOC, realizado en 1998, mostró una prevalencia de EPOC del 14,3% en varones de entre 40 y 70 años de edad, pero sólo del 3,9% en mujeres7. La prevalencia en la población femenina aumentará en un futuro próximo, dado que el 40% de las mujeres de 20 a 40 años de edad son fumadoras11. Otros países europeos esperan cambios similares en la epidemiología de la EPOC; por ejemplo, en el Reino Unido la prevalencia de la EPOC en el sexo masculino parece haber alcanzado su punto más alto, pero sigue aumentando en el sexo femenino13. Este cambio requerirá una modificación del enfoque diagnóstico de los médicos de atención primaria, que deberían sospechar el diagnóstico de EPOC independientemente del sexo del paciente. De hecho, sólo la edad y el consumo acumulado de tabaco, no el sexo del paciente, se han asociado de forma significativa con el riesgo de EPOC en individuos fumadores identificados en centros de atención primaria14. Por este motivo se deberían realizar campañas con el fin de erradicar la percepción de que las mujeres tienen menos probabilidad de desarrollarla que los varones y, además, para asegurar el uso de la espirometría en fumadores y ex fumadores con síntomas respiratorios independientemente de su sexo.

En nuestro estudio sorprende la gran frecuencia (98%) con que los médicos solicitaban la espirometría después de la presentación inicial del caso clínico. Esto contrasta con el resultado del trabajo norteamericano, donde inicialmente se solicitaba sólo en un 22% de los casos10, y con otro estudio previo realizado en España15 en el que tan sólo el 36,4% de los médicos de atención primaria solicitaba una espirometría en los pacientes con sospecha de EPOC. El gran número de espirometrías solicitadas puede reflejar un aumento del interés por la EPOC entre los médicos de atención primaria y el conocimiento de las normativas y recomendaciones recientemente publicadas y divulgadas, aunque no podemos descartar un sesgo positivo, ya que los médicos sabían que iban a participar en una encuesta relativa a esta enfermedad. Estos resultados se deberían contrastar con la práctica clínica habitual, particularmente debido a que estudios amplios realizados en atención primaria en España indican que menos del 50% de los casos con el diagnóstico de sospecha de EPOC disponen de espirometría16,17.

Algunos estudios previos han demostrado el alto rendimiento diagnóstico de programas de cribado de la EPOC mediante espirometría en el ámbito de la atención primaria18-23. Sin embargo, también es importante cómo se interpretan los resultados espirométricos, ya que hemos observado que una proporción significativamente superior de pacientes fueron diagnosticados de EPOC cuando existía una obstrucción de carácter grave frente a aquellos con una obstrucción moderada, y ello a pesar de mostrar también una prueba broncodilatadora y una prueba con corticoides orales negativas. La eficiencia de los programas de cribado de EPOC puede verse comprometida si los médicos de atención primaria no la reconocen en pacientes que se hallan en estadios iniciales de la obstrucción al flujo aéreo. En efecto, el estudio IBERPOC demostró que la gravedad de la EPOC medida por el FEV1 se asociaba de forma significativa e independiente con la probabilidad de haber sido diagnosticado de EPOC previamente a la participación en el estudio24. Este hallazgo confirma la escasa importancia que se concede a la obstrucción leve o moderada como marcador de un estado de salud alterado25. Sorprendentemente, este problema también ocurre en el medio hospitalario. En un estudio publicado recientemente, sólo al 30-33% de los pacientes ingresados en un hospital general con una obstrucción al flujo aéreo de carácter leve o moderada se les daba de alta con el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva y tan sólo un 40% de los pacientes con cualquier grado de obstrucción en la espirometría recibieron tratamiento broncodilatador al alta26.

Los resultados de la prueba broncodilatadora o los de la prueba con corticoides orales no influyeron en la actitud diagnóstica de los médicos hacia la EPOC, pero sí se ha observado que un resultado negativo de la prueba con corticoides orales disminuye la probabilidad del diagnóstico de asma. Es posible que los participantes no estuvieran familiarizados con la interpretación de estas pruebas, y de hecho no se mencionaron cuando se les preguntó sobre las pruebas diagnósticas a realizar después de la presentación inicial de los casos.

En resumen, en este estudio se confirma que los varones tienen mayor probabilidad que las mujeres de ser diagnosticados de EPOC, aun presentando la misma historia clínica, consumo tabáquico y exploración física. También se ha observado un aumento significativo del número de espirometrías solicitadas respecto a otros estudios previos, lo que quizá puede reflejar el impacto de diversas campañas educativas y de la divulgación de normativas y recomendaciones27. Sin embargo, muchos médicos de atención primaria no reconocen como EPOC casos con una obstrucción de carácter moderado en la espirometría. El aumento de la prevalencia de la EPOC en mujeres y la importancia de la detección precoz de esta enfermedad deben ser aspectos fundamentales a destacar en programas de formación médica.

Agradecimiento

A Montse Pérez (Pharma Consult Services S.A.), por su colaboración en la gestión y el análisis de los datos.

Estudio financiado por Boehringer Ingelheim España y Pfizer España.

Correspondencia. Dr. M. Miravitlles.

Servicio de Neumología. Hospital Clínic.

Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.

Correo electrónico: marcm@clinic.ub.es

Recibido: 7-2-2005; aceptado para su publicación: 3-5-2005.