El tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC es la medida terapéutica más eficaz y coste-efectiva según las principales guías y consensos nacionales e internacionales del abordaje de esta enfermedad. La presencia de tabaquismo activo en el paciente con EPOC se asocia a un mayor coste social y sanitario comparado con la población exfumadora1. En un estudio, basado en un modelo híbrido (cohortes y Markov), se analizó el impacto presupuestario que supondría financiar el tratamiento farmacológico de la EPOC2. Partiendo de supuestos conocidos de prevalencia de fumadores con EPOC y eficacia conocida de los fármacos de primera línea, se estima el correspondiente ahorro presupuestario anual a partir de la financiación completa de los tratamientos de primera línea. A los 5 años se estima un ahorro presupuestario de más de 4 millones de euros para un escenario con financiación del tratamiento frente a un escenario sin financiación de los fármacos de primera línea (vareniclina, terapia sustitutiva con nicotina [TSN] y bupropión). En un estudio de coste-eficacia basado en un modelo de Markov, realizado en Francia, que analiza el impacto presupuestario que supone financiar el tratamiento del tabaquismo en costes de salud en relación con tres grandes patologías relacionadas con el tabaco (cáncer de pulmón, enfermedad cardiovascular y EPOC), las conclusiones son claras y contundentes en el sentido de considerar coste-efectiva la financiación del tratamiento del tabaquismo3.

Tomando como punto de partida las conclusiones del grupo de trabajo de la ERS de 2007, recientemente actualizadas en el documento del mismo grupo en 20154, debemos hacer las siguientes consideraciones:

• 1.

  Los pacientes fumadores con EPOC tienen urgencia por dejar de fumar y los profesionales sanitarios que abordan esta patología deben proporcionar la ayuda necesaria para incrementar su motivación y favorecer el abandono del tabaco.

• 2.

  El tratamiento del tabaquismo debe ser integrado en los protocolos asistenciales de manejo de la EPOC.

• 3.

  El tratamiento del tabaquismo de estos pacientes debe consistir en una pauta combinada de ayuda farmacológica y conductual.

• 4.

  Los profesionales que intervengan en el proceso asistencial de manejo de los pacientes con EPOC fumadores deben contar con una formación adecuada que les permita intervenir sobre el tabaquismo.

• 5.

  El seguimiento del tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC deberá realizarse de forma específica según protocolos de intervención intensiva en consultas o unidades de tabaquismo.

En el momento actual, además de una elevada dependencia nicotínica, se puede afirmar que existen tres aspectos importantes que habrá que tener en cuenta en la evaluación diagnóstica y específica de estos sujetos:

• 1.

  Las características de la inhalación (más profunda en estos sujetos) facilita una mayor toxicidad de los compuestos del humo de tabaco sobre el aparato respiratorio de estos pacientes. Esta observación va unida a la medición de unas mayores concentraciones de CO en aire espirado (medido por cooximetría) que los obtenidos en fumadores sin EPOC.

• 2.

  La motivación de estos pacientes es variable y puede cambiar según el impacto sintomático de la enfermedad y el número de intentos previos realizados. Esto hizo que en la Normativa SEPAR5 se distinguieran dos grupos de pacientes:

  • •

    Los de reciente diagnóstico, en los 6 meses previos a la valoración de su tabaquismo.

  • •

    Los pacientes ya diagnosticados (más de 6 meses desde el diagnóstico de EPOC).

• 3.

  La comorbilidad psiquiátrica, que llega a estar presente hasta en un 40% de sujetos con EPOC, se asocia a baja autoestima y a un menor grado de autoeficacia en la toma de decisiones y afrontamiento de situaciones de riesgo.

Actualmente hay cinco parámetros que no pueden faltar en el diagnóstico del tabaquismo en fumadores con EPOC:

• 1.

  Tabaquismo: a) la cantidad de cigarrillos fumados al día; b) el número de años de fumador, que se correlacionan con un peor pronóstico ; c) los valores de CO en aire espirado, y d) las concentraciones de cotinina (sangre, saliva y orina).

• 2.

  Motivación y autoeficacia.

• 3.

  Dependencia nicotínica. Test de Fagerstrom modificado, insistiendo en dos aspectos: a) el tiempo hasta el consumo del primer cigarrillo, y b) consumo de tabaco durante la noche y al despertarse.

• 4.

  Intentos previos: a) número de intentos; b) duración de la abstinencia; c) causa de la recaída; d) test de recompensa, y e) tratamiento recibido.

• 5.

  Estudio de comorbilidad psiquiátrica. Puede y debe incluirse un test que evalúe la ansiedad-depresión en el mes previo, como por ejemplo la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS).

Tal y como se expone en la Normativa SEPAR5, ya introducida en la actualización de 2014 de GesEPOC, la evidencia científica disponible hasta el momento indica que el tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC se debe asociar a intervención conductual (asesoramiento psicológico) y tratamiento farmacológico.

Se incluyen tres tipos de tratamiento farmacológico de primera línea: TSN, bupropión y vareniclina.

Según los datos del estudio AUDIPOC10, casi el 25% de los pacientes ingresados por una exacerbación de EPOC son fumadores activos.

El tabaquismo es una de las principales causas que produce enfermedades que conducen a hospitalización. El ingreso hospitalario supone un momento idóneo para la intervención si se tiene en cuenta la vulnerabilidad y el mayor grado de motivación del paciente, además de la prohibición de fumar en un centro sanitario y el frecuente contacto con el personal sanitario11,12.

En varios estudios recogidos en una revisión sistemática13,14 se ha analizado la eficacia de las intervenciones para dejar de fumar en pacientes hospitalizados con patología respiratoria. En dos de ellos, además de consejo sanitario de abandono, se ofrecía tratamiento con TSN (uno ofertó chicles y otro, parches). El estudio que ofrecía parches encontró que en el grupo activo las tasas de abstinencia continua entre el tercer y el duodécimo mes eran más altas que con placebo (21 frente a 14%, respectivamente), aunque no de forma significativa. Los otros tres estudios compararon la eficacia de intervenciones de consejo intensivo sin utilización de medicación frente a la de los cuidados usuales en pacientes con EPOC. Es de destacar que uno de ellos encontró que, al cabo del año de seguimiento, aquellos que habían recibido intervenciones intensivas casi triplicaban las tasas de abstinencia con respecto a los que habían recibido cuidados usuales (razón de riesgos [RR]: 2,83; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,40-5,74). En los otros dos no se encontraron diferencias significativas. No obstante, hay que tener en cuenta que en estos estudios la intervención que recibió el grupo activo fue poco intensa. Se realizaron dos metaanálisis: uno que agrupaba los resultados con los estudios en los que se había utilizado TSN y otro que agrupaba los de los estudios en los que solo se había proporcionado consejo. Ninguno de los dos mostró resultados positivos. Los resultados para el estudio de la TSN fueron RR: 1,29; IC del 95%, 0,62-2,69 y los del consejo fueron RR: 1,22; IC del 95%, 0,931,60.

En un reciente ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado se ha estudiado la eficacia de un programa de tratamiento del tabaquismo en un grupo de fumadores que recibieron consejo intenso para el abandono del tabaco mientras estuvieron ingresados en comparación con el cuidado estándar. Tras recibir el alta, los pacientes siguieron recibiendo consejo mediante un sistema automático de voz y además se les facilitó el tratamiento farmacológico elegido durante un período de tres meses (TSN, bupropión o vareniclina). Los resultados mostraron que la eficacia de este programa a los seis meses de seguimiento era significativamente más alta que la eficacia de los cuidados habituales: 27 frente a 16% para el cuidado estándar (RR: 1,70; IC del 95%, 1,15-2,51; p=0,007).