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La presencia de tabaquismo activo en el paciente con EPOC se asocia a un mayor coste social y sanitario comparado con la poblaci&#243;n exfumadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En un estudio&#44; basado en un modelo h&#237;brido &#40;cohortes y Markov&#41;&#44; se analiz&#243; el impacto presupuestario que supondr&#237;a financiar el tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Partiendo de supuestos conocidos de prevalencia de fumadores con EPOC y eficacia conocida de los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#44; se estima el correspondiente ahorro presupuestario anual a partir de la financiaci&#243;n completa de los tratamientos de primera l&#237;nea&#46; A los 5 a&#241;os se estima un ahorro presupuestario de m&#225;s de 4 millones de euros para un escenario con financiaci&#243;n del tratamiento frente a un escenario sin financiaci&#243;n de los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea &#40;vareniclina&#44; terapia sustitutiva con nicotina &#91;TSN&#93; y bupropi&#243;n&#41;&#46; En un estudio de coste-eficacia basado en un modelo de Markov&#44; realizado en Francia&#44; que analiza el impacto presupuestario que supone financiar el tratamiento del tabaquismo en costes de salud en relaci&#243;n con tres grandes patolog&#237;as relacionadas con el tabaco &#40;c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; enfermedad cardiovascular y EPOC&#41;&#44; las conclusiones son claras y contundentes en el sentido de considerar coste-efectiva la financiaci&#243;n del tratamiento del tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como punto de partida las conclusiones del grupo de trabajo de la ERS de 2007&#44; recientemente actualizadas en el documento del mismo grupo en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; debemos hacer las siguientes consideraciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fumadores con EPOC tienen urgencia por dejar de fumar y los profesionales sanitarios que abordan esta patolog&#237;a deben proporcionar la ayuda necesaria para incrementar su motivaci&#243;n y favorecer el abandono del tabaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del tabaquismo debe ser integrado en los protocolos asistenciales de manejo de la EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del tabaquismo de estos pacientes debe consistir en una pauta combinada de ayuda farmacol&#243;gica y conductual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales que intervengan en el proceso asistencial de manejo de los pacientes con EPOC fumadores deben contar con una formaci&#243;n adecuada que les permita intervenir sobre el tabaquismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento del tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC deber&#225; realizarse de forma espec&#237;fica seg&#250;n protocolos de intervenci&#243;n intensiva en consultas o unidades de tabaquismo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los fumadores con EPOC</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; adem&#225;s de una elevada dependencia nicot&#237;nica&#44; se puede afirmar que existen tres aspectos importantes que habr&#225; que tener en cuenta en la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y espec&#237;fica de estos sujetos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de la inhalaci&#243;n &#40;m&#225;s profunda en estos sujetos&#41; facilita una mayor toxicidad de los compuestos del humo de tabaco sobre el aparato respiratorio de estos pacientes&#46; Esta observaci&#243;n va unida a la medici&#243;n de unas mayores concentraciones de CO en aire espirado &#40;medido por cooximetr&#237;a&#41; que los obtenidos en fumadores sin EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La motivaci&#243;n de estos pacientes es variable y puede cambiar seg&#250;n el impacto sintom&#225;tico de la enfermedad y el n&#250;mero de intentos previos realizados&#46; Esto hizo que en la Normativa SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se distinguieran dos grupos de pacientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los de reciente diagn&#243;stico&#44; en los 6 meses previos a la valoraci&#243;n de su tabaquismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ya diagnosticados &#40;m&#225;s de 6 meses desde el diagn&#243;stico de EPOC&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidad psiqui&#225;trica&#44; que llega a estar presente hasta en un 40&#37; de sujetos con EPOC&#44; se asocia a baja autoestima y a un menor grado de autoeficacia en la toma de decisiones y afrontamiento de situaciones de riesgo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay cinco par&#225;metros que no pueden faltar en el diagn&#243;stico del tabaquismo en fumadores con EPOC&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la cantidad de cigarrillos fumados al d&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el n&#250;mero de a&#241;os de fumador&#44; que se correlacionan con un peor pron&#243;stico &#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los valores de CO en aire espirado&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> las concentraciones de cotinina &#40;sangre&#44; saliva y orina&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Motivaci&#243;n y autoeficacia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependencia nicot&#237;nica&#46; Test de Fagerstrom modificado&#44; insistiendo en dos aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el tiempo hasta el consumo del primer cigarrillo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> consumo de tabaco durante la noche y al despertarse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentos previos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> n&#250;mero de intentos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> duraci&#243;n de la abstinencia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> causa de la reca&#237;da&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> test de recompensa&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> tratamiento recibido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de comorbilidad psiqui&#225;trica&#46; Puede y debe incluirse un test que eval&#250;e la ansiedad-depresi&#243;n en el mes previo&#44; como por ejemplo la Escala de Ansiedad y Depresi&#243;n Hospitalaria &#40;HADS&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Tratamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se expone en la Normativa SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; ya introducida en la actualizaci&#243;n de 2014 de GesEPOC&#44; la evidencia cient&#237;fica disponible hasta el momento indica que el tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC se debe asociar a intervenci&#243;n conductual &#40;asesoramiento psicol&#243;gico&#41; y tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen tres tipos de tratamiento farmacol&#243;gico de primera l&#237;nea&#58; TSN&#44; bupropi&#243;n y vareniclina&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Terapia sustitutiva con nicotina</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay nuevos datos y debe asociar forma de liberaci&#243;n retardada &#40;parches&#41; y formas de liberaci&#243;n r&#225;pida &#40;chicles&#44; comprimidos&#44; espray&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento con bupropi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con bupropi&#243;n no demostr&#243; buenos resultados a largo plazo &#40;6 meses&#41; y no super&#243; al placebo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento con vareniclina</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de Tashkin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> demostraron los mejores resultados a las 52 semanas de tratamiento en EPOC leve-moderada&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado estudios cuyos resultados determinan que vareniclina se considera la primera elecci&#243;n de tratamiento en pacientes fumadores con EPOC&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estos estudios&#44; vareniclina se muestra eficaz para una reducci&#243;n gradual en los pacientes que no quieren o no son capaces de dejar el tabaco abruptamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; para prevenir reca&#237;das con tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; o cuando se asocia una comorbilidad psiqui&#225;trica&#44; tal como se evalu&#243; en el estudio EAGLES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Uno de los principales objetivos del estudio EAGLES fue determinar si los participantes con historia previa de acontecimientos neuropsiqui&#225;tricos ten&#237;an mayor riesgo<a name="p2"></a> de presentar este tipo de trastornos en comparaci&#243;n con individuos sin antecedentes durante la administraci&#243;n de vareniclina o bupropi&#243;n como tratamiento para el abandono del consumo de tabaco&#46; Aproximadamente la mitad de los participantes del estudio ten&#237;a antecedentes psiqui&#225;tricos&#44; superados o en remisi&#243;n&#44; y&#47;o actuales y estaban cl&#237;nicamente estables&#46; El diagn&#243;stico de antecedente psiqui&#225;trico inclu&#237;a principalmente depresi&#243;n&#44; trastorno bipolar&#44; ansiedad y trastornos psic&#243;ticos&#46; El estudio EAGLES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> tambi&#233;n ha contado con un objetivo de eficacia para determinar las tasas de abstinencia en pacientes tratados con vareniclina o bupropi&#243;n frente a placebo durante las cuatro &#250;ltimas semanas de un total de 12 de tratamiento&#46; La abstinencia continuada tambi&#233;n se evalu&#243; en comparaci&#243;n con los parches de nicotina&#46; Adem&#225;s&#44; la abstinencia a largo plazo a partir de la semana 12 de seguimiento del tratamiento se evalu&#243; para todas las opciones farmacol&#243;gicas &#40;semanas 9 a 24&#41;&#46; Los resultados muestran que los pacientes con y sin antecedentes psiqui&#225;tricos tratados con vareniclina presentaron tasas significativamente m&#225;s altas que los participantes tratados con bupropi&#243;n o parches de nicotina durante ambos intervalos de tiempo&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento en pacientes hospitalizados</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos del estudio AUDIPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; casi el 25&#37; de los pacientes ingresados por una exacerbaci&#243;n de EPOC son fumadores activos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo es una de las principales causas que produce enfermedades que conducen a hospitalizaci&#243;n&#46; El ingreso hospitalario supone un momento id&#243;neo para la intervenci&#243;n si se tiene en cuenta la vulnerabilidad y el mayor grado de motivaci&#243;n del paciente&#44; adem&#225;s de la prohibici&#243;n de fumar en un centro sanitario y el frecuente contacto con el personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios estudios recogidos en una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se ha analizado la eficacia de las intervenciones para dejar de fumar en pacientes hospitalizados con patolog&#237;a respiratoria&#46; En dos de ellos&#44; adem&#225;s de consejo sanitario de abandono&#44; se ofrec&#237;a tratamiento con TSN &#40;uno ofert&#243; chicles y otro&#44; parches&#41;&#46; El estudio que ofrec&#237;a parches encontr&#243; que en el grupo activo las tasas de abstinencia continua entre el tercer y el duod&#233;cimo mes eran m&#225;s altas que con placebo &#40;21 frente a 14&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; aunque no de forma significativa&#46; Los otros tres estudios compararon la eficacia de intervenciones de consejo intensivo sin utilizaci&#243;n de medicaci&#243;n frente a la de los cuidados usuales en pacientes con EPOC&#46; Es de destacar que uno de ellos encontr&#243; que&#44; al cabo del a&#241;o de seguimiento&#44; aquellos que hab&#237;an recibido intervenciones intensivas casi triplicaban las tasas de abstinencia con respecto a los que hab&#237;an recibido cuidados usuales &#40;raz&#243;n de riesgos &#91;RR&#93;&#58; 2&#44;83&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;40-5&#44;74&#41;&#46; En los otros dos no se encontraron diferencias significativas&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que en estos estudios la intervenci&#243;n que recibi&#243; el grupo activo fue poco intensa&#46; Se realizaron dos metaan&#225;lisis&#58; uno que agrupaba los resultados con los estudios en los que se hab&#237;a utilizado TSN y otro que agrupaba los de los estudios en los que solo se hab&#237;a proporcionado consejo&#46; Ninguno de los dos mostr&#243; resultados positivos&#46; Los resultados para el estudio de la TSN fueron RR&#58; 1&#44;29&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;62-2&#44;69 y los del consejo fueron RR&#58; 1&#44;22&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;931&#44;60&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; doble ciego y controlado se ha estudiado la eficacia de un programa de tratamiento del tabaquismo en un grupo de fumadores que recibieron consejo intenso para el abandono del tabaco mientras estuvieron ingresados en comparaci&#243;n con el cuidado est&#225;ndar&#46; Tras recibir el alta&#44; los pacientes siguieron recibiendo consejo mediante un sistema autom&#225;tico de voz y adem&#225;s se les facilit&#243; el tratamiento farmacol&#243;gico elegido durante un per&#237;odo de tres meses &#40;TSN&#44; bupropi&#243;n o vareniclina&#41;&#46; Los resultados mostraron que la eficacia de este programa a los seis meses de seguimiento era significativamente m&#225;s alta que la eficacia de los cuidados habituales&#58; 27 frente a 16&#37; para el cuidado est&#225;ndar &#40;RR&#58; 1&#44;70&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;15-2&#44;51&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#46;</p></span></span>"
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Prevención de la EPOC. Tratamiento del tabaquismo
Grupo de Trabajo de GesEPOC , Working group of the GesEPOC
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La presencia de tabaquismo activo en el paciente con EPOC se asocia a un mayor coste social y sanitario comparado con la poblaci&#243;n exfumadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En un estudio&#44; basado en un modelo h&#237;brido &#40;cohortes y Markov&#41;&#44; se analiz&#243; el impacto presupuestario que supondr&#237;a financiar el tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Partiendo de supuestos conocidos de prevalencia de fumadores con EPOC y eficacia conocida de los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#44; se estima el correspondiente ahorro presupuestario anual a partir de la financiaci&#243;n completa de los tratamientos de primera l&#237;nea&#46; A los 5 a&#241;os se estima un ahorro presupuestario de m&#225;s de 4 millones de euros para un escenario con financiaci&#243;n del tratamiento frente a un escenario sin financiaci&#243;n de los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea &#40;vareniclina&#44; terapia sustitutiva con nicotina &#91;TSN&#93; y bupropi&#243;n&#41;&#46; En un estudio de coste-eficacia basado en un modelo de Markov&#44; realizado en Francia&#44; que analiza el impacto presupuestario que supone financiar el tratamiento del tabaquismo en costes de salud en relaci&#243;n con tres grandes patolog&#237;as relacionadas con el tabaco &#40;c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; enfermedad cardiovascular y EPOC&#41;&#44; las conclusiones son claras y contundentes en el sentido de considerar coste-efectiva la financiaci&#243;n del tratamiento del tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como punto de partida las conclusiones del grupo de trabajo de la ERS de 2007&#44; recientemente actualizadas en el documento del mismo grupo en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; debemos hacer las siguientes consideraciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fumadores con EPOC tienen urgencia por dejar de fumar y los profesionales sanitarios que abordan esta patolog&#237;a deben proporcionar la ayuda necesaria para incrementar su motivaci&#243;n y favorecer el abandono del tabaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del tabaquismo debe ser integrado en los protocolos asistenciales de manejo de la EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del tabaquismo de estos pacientes debe consistir en una pauta combinada de ayuda farmacol&#243;gica y conductual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales que intervengan en el proceso asistencial de manejo de los pacientes con EPOC fumadores deben contar con una formaci&#243;n adecuada que les permita intervenir sobre el tabaquismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento del tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC deber&#225; realizarse de forma espec&#237;fica seg&#250;n protocolos de intervenci&#243;n intensiva en consultas o unidades de tabaquismo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los fumadores con EPOC</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; adem&#225;s de una elevada dependencia nicot&#237;nica&#44; se puede afirmar que existen tres aspectos importantes que habr&#225; que tener en cuenta en la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y espec&#237;fica de estos sujetos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de la inhalaci&#243;n &#40;m&#225;s profunda en estos sujetos&#41; facilita una mayor toxicidad de los compuestos del humo de tabaco sobre el aparato respiratorio de estos pacientes&#46; Esta observaci&#243;n va unida a la medici&#243;n de unas mayores concentraciones de CO en aire espirado &#40;medido por cooximetr&#237;a&#41; que los obtenidos en fumadores sin EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La motivaci&#243;n de estos pacientes es variable y puede cambiar seg&#250;n el impacto sintom&#225;tico de la enfermedad y el n&#250;mero de intentos previos realizados&#46; Esto hizo que en la Normativa SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se distinguieran dos grupos de pacientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los de reciente diagn&#243;stico&#44; en los 6 meses previos a la valoraci&#243;n de su tabaquismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ya diagnosticados &#40;m&#225;s de 6 meses desde el diagn&#243;stico de EPOC&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidad psiqui&#225;trica&#44; que llega a estar presente hasta en un 40&#37; de sujetos con EPOC&#44; se asocia a baja autoestima y a un menor grado de autoeficacia en la toma de decisiones y afrontamiento de situaciones de riesgo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay cinco par&#225;metros que no pueden faltar en el diagn&#243;stico del tabaquismo en fumadores con EPOC&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la cantidad de cigarrillos fumados al d&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el n&#250;mero de a&#241;os de fumador&#44; que se correlacionan con un peor pron&#243;stico &#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los valores de CO en aire espirado&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> las concentraciones de cotinina &#40;sangre&#44; saliva y orina&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Motivaci&#243;n y autoeficacia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependencia nicot&#237;nica&#46; Test de Fagerstrom modificado&#44; insistiendo en dos aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el tiempo hasta el consumo del primer cigarrillo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> consumo de tabaco durante la noche y al despertarse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentos previos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> n&#250;mero de intentos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> duraci&#243;n de la abstinencia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> causa de la reca&#237;da&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> test de recompensa&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> tratamiento recibido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de comorbilidad psiqui&#225;trica&#46; Puede y debe incluirse un test que eval&#250;e la ansiedad-depresi&#243;n en el mes previo&#44; como por ejemplo la Escala de Ansiedad y Depresi&#243;n Hospitalaria &#40;HADS&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Tratamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se expone en la Normativa SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; ya introducida en la actualizaci&#243;n de 2014 de GesEPOC&#44; la evidencia cient&#237;fica disponible hasta el momento indica que el tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC se debe asociar a intervenci&#243;n conductual &#40;asesoramiento psicol&#243;gico&#41; y tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen tres tipos de tratamiento farmacol&#243;gico de primera l&#237;nea&#58; TSN&#44; bupropi&#243;n y vareniclina&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Terapia sustitutiva con nicotina</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay nuevos datos y debe asociar forma de liberaci&#243;n retardada &#40;parches&#41; y formas de liberaci&#243;n r&#225;pida &#40;chicles&#44; comprimidos&#44; espray&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento con bupropi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con bupropi&#243;n no demostr&#243; buenos resultados a largo plazo &#40;6 meses&#41; y no super&#243; al placebo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento con vareniclina</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de Tashkin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> demostraron los mejores resultados a las 52 semanas de tratamiento en EPOC leve-moderada&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado estudios cuyos resultados determinan que vareniclina se considera la primera elecci&#243;n de tratamiento en pacientes fumadores con EPOC&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estos estudios&#44; vareniclina se muestra eficaz para una reducci&#243;n gradual en los pacientes que no quieren o no son capaces de dejar el tabaco abruptamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; para prevenir reca&#237;das con tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; o cuando se asocia una comorbilidad psiqui&#225;trica&#44; tal como se evalu&#243; en el estudio EAGLES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Uno de los principales objetivos del estudio EAGLES fue determinar si los participantes con historia previa de acontecimientos neuropsiqui&#225;tricos ten&#237;an mayor riesgo<a name="p2"></a> de presentar este tipo de trastornos en comparaci&#243;n con individuos sin antecedentes durante la administraci&#243;n de vareniclina o bupropi&#243;n como tratamiento para el abandono del consumo de tabaco&#46; Aproximadamente la mitad de los participantes del estudio ten&#237;a antecedentes psiqui&#225;tricos&#44; superados o en remisi&#243;n&#44; y&#47;o actuales y estaban cl&#237;nicamente estables&#46; El diagn&#243;stico de antecedente psiqui&#225;trico inclu&#237;a principalmente depresi&#243;n&#44; trastorno bipolar&#44; ansiedad y trastornos psic&#243;ticos&#46; El estudio EAGLES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> tambi&#233;n ha contado con un objetivo de eficacia para determinar las tasas de abstinencia en pacientes tratados con vareniclina o bupropi&#243;n frente a placebo durante las cuatro &#250;ltimas semanas de un total de 12 de tratamiento&#46; La abstinencia continuada tambi&#233;n se evalu&#243; en comparaci&#243;n con los parches de nicotina&#46; Adem&#225;s&#44; la abstinencia a largo plazo a partir de la semana 12 de seguimiento del tratamiento se evalu&#243; para todas las opciones farmacol&#243;gicas &#40;semanas 9 a 24&#41;&#46; Los resultados muestran que los pacientes con y sin antecedentes psiqui&#225;tricos tratados con vareniclina presentaron tasas significativamente m&#225;s altas que los participantes tratados con bupropi&#243;n o parches de nicotina durante ambos intervalos de tiempo&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento en pacientes hospitalizados</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos del estudio AUDIPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; casi el 25&#37; de los pacientes ingresados por una exacerbaci&#243;n de EPOC son fumadores activos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo es una de las principales causas que produce enfermedades que conducen a hospitalizaci&#243;n&#46; El ingreso hospitalario supone un momento id&#243;neo para la intervenci&#243;n si se tiene en cuenta la vulnerabilidad y el mayor grado de motivaci&#243;n del paciente&#44; adem&#225;s de la prohibici&#243;n de fumar en un centro sanitario y el frecuente contacto con el personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios estudios recogidos en una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se ha analizado la eficacia de las intervenciones para dejar de fumar en pacientes hospitalizados con patolog&#237;a respiratoria&#46; En dos de ellos&#44; adem&#225;s de consejo sanitario de abandono&#44; se ofrec&#237;a tratamiento con TSN &#40;uno ofert&#243; chicles y otro&#44; parches&#41;&#46; El estudio que ofrec&#237;a parches encontr&#243; que en el grupo activo las tasas de abstinencia continua entre el tercer y el duod&#233;cimo mes eran m&#225;s altas que con placebo &#40;21 frente a 14&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; aunque no de forma significativa&#46; Los otros tres estudios compararon la eficacia de intervenciones de consejo intensivo sin utilizaci&#243;n de medicaci&#243;n frente a la de los cuidados usuales en pacientes con EPOC&#46; Es de destacar que uno de ellos encontr&#243; que&#44; al cabo del a&#241;o de seguimiento&#44; aquellos que hab&#237;an recibido intervenciones intensivas casi triplicaban las tasas de abstinencia con respecto a los que hab&#237;an recibido cuidados usuales &#40;raz&#243;n de riesgos &#91;RR&#93;&#58; 2&#44;83&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;40-5&#44;74&#41;&#46; En los otros dos no se encontraron diferencias significativas&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que en estos estudios la intervenci&#243;n que recibi&#243; el grupo activo fue poco intensa&#46; Se realizaron dos metaan&#225;lisis&#58; uno que agrupaba los resultados con los estudios en los que se hab&#237;a utilizado TSN y otro que agrupaba los de los estudios en los que solo se hab&#237;a proporcionado consejo&#46; Ninguno de los dos mostr&#243; resultados positivos&#46; Los resultados para el estudio de la TSN fueron RR&#58; 1&#44;29&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;62-2&#44;69 y los del consejo fueron RR&#58; 1&#44;22&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;931&#44;60&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; doble ciego y controlado se ha estudiado la eficacia de un programa de tratamiento del tabaquismo en un grupo de fumadores que recibieron consejo intenso para el abandono del tabaco mientras estuvieron ingresados en comparaci&#243;n con el cuidado est&#225;ndar&#46; Tras recibir el alta&#44; los pacientes siguieron recibiendo consejo mediante un sistema autom&#225;tico de voz y adem&#225;s se les facilit&#243; el tratamiento farmacol&#243;gico elegido durante un per&#237;odo de tres meses &#40;TSN&#44; bupropi&#243;n o vareniclina&#41;&#46; Los resultados mostraron que la eficacia de este programa a los seis meses de seguimiento era significativamente m&#225;s alta que la eficacia de los cuidados habituales&#58; 27 frente a 16&#37; para el cuidado est&#225;ndar &#40;RR&#58; 1&#44;70&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;15-2&#44;51&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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Year/Month Html Pdf Total
2024 November 9 2 11
2024 October 91 24 115
2024 September 50 19 69
2024 August 53 36 89
2024 July 42 20 62
2024 June 69 34 103
2024 May 93 32 125
2024 April 74 41 115
2024 March 59 16 75
2024 February 44 29 73
2023 July 1 0 1
2023 May 1 1 2
2023 April 1 2 3
2023 March 16 4 20
2023 February 92 25 117
2023 January 46 26 72
2022 December 114 25 139
2022 November 101 35 136
2022 October 110 36 146
2022 September 63 34 97
2022 August 84 78 162
2022 July 57 80 137
2022 June 115 38 153
2022 May 166 50 216
2022 April 168 39 207
2022 March 178 72 250
2022 February 185 41 226
2022 January 163 61 224
2021 December 125 61 186
2021 November 180 71 251
2021 October 127 74 201
2021 September 128 74 202
2021 August 101 51 152
2021 July 127 37 164
2021 June 204 68 272
2021 May 226 63 289
2021 April 571 123 694
2021 March 415 54 469
2021 February 249 38 287
2021 January 204 36 240
2020 December 264 39 303
2020 November 396 81 477
2020 October 156 45 201
2020 September 273 42 315
2020 August 191 52 243
2020 July 175 42 217
2020 June 240 40 280
2020 May 325 42 367
2020 April 396 29 425
2020 March 461 55 516
2020 February 244 38 282
2020 January 196 22 218
2019 December 238 34 272
2019 November 402 36 438
2019 October 297 32 329
2019 September 213 28 241
2019 August 124 30 154
2019 July 98 17 115
2019 June 76 21 97
2019 May 61 43 104
2019 April 65 60 125
2019 March 52 48 100
2019 February 39 29 68
2019 January 25 33 58
2018 December 29 21 50
2018 November 74 38 112
2018 October 67 25 92
2018 September 30 16 46
2018 July 0 0 0
2018 June 2 0 2
2018 May 21 2 23
2018 April 42 19 61
2018 March 36 17 53
2018 February 21 19 40
2018 January 27 21 48
2017 December 26 11 37
2017 November 34 21 55
2017 October 27 20 47
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