La presencia de quilo en el espacio pleural define al quilotórax1. Habitualmente se genera por una alteración en el trayecto del conducto torácico. Las neoplasias representan entre 30 y 50% de los casos, de los cuales, el linfoma no Hodgkin (LNH) es la patología más común2. Incluso en los centros de concentración, el quilotórax es una patología poco frecuente, presentamos a su consideración el aún menos frecuente caso de un quilotórax bilateral.
Se trata de un hombre de 66 años de edad quien manifestaba 2 meses de evolución con dolor de tipo opresivo en hemiabdomen superior, plenitud posprandial inmediata, hiporexia y pérdida de peso de 10 kilogramos. Se sometió a esofagogastroendoscopia documentándose una hernia hiatal no deslizante. Recibió tratamiento sin mejoría. Un mes después, inicia con disnea al subir escaleras (MRC 1), en 3 semanas progresa al reposo (MRC 4), por lo cual acude para ser evaluado en nuestro hospital. A la exploración física se encontró derrame pleural bilateral confirmado en la radiografía de tórax, así como adenomegalias indoloras de 1cm localizadas en la región submandibular y en la región axilar derechas. Se realizó toracocentésis con biopsia pleural siendo los análisis histopatológicos y cultivos, incluyendo tinción ácido-alcohol resistente (BAAR) reportados como negativos. El análisis del líquido pleural (pH 7,4, proteínas 4,56g/dl, lactato deshidrogenasa 93UI/l, triglicéridos 1.137mg/dl, colesterol 86mg/dl) confirmó el quilotórax. La tomografía computarizada del tórax documentó además del derrame pleural, un aumento en la densidad (54 unidades Hounsfield) de las estaciones ganglionares 4 (R y L) y 7, cuyo diámetro mayor fue de 1cm (fig. 1). La broncoscopia, lavado broncoalveolar y biopsia bronquial fueron negativos tanto a malignidad como al análisis microbiológico. Debido a la falta de resultados concluyentes se contempló realizar una mediastinoscopia. Sin embargo, se biopsió la adenomegalia axilar derecha. El análisis histopatológico mostró hiperplasia folicular linfoide (fig. 1) y la inmunohistoquímica fue positiva a BCL-6, BCL-2, CD 10, CD 20 y ciclina D1, estableciéndose el diagnóstico de linfoma folicular grado ii.
Inició quimioterapia y por recidiva del derrame pleural se colocó sonda pleural e inició dieta con triglicéridos de cadena ramificada y nutrición parenteral total. Se egresó luego de dos semanas. Ha completado ocho ciclos de quimioterapia.
En la evaluación a dos meses, el paciente se encuentra estable, con recidiva del derrame pleural en un 10% del área torácica. El reto diagnóstico del quilotórax radica en la información recopilada durante la evaluación inicial debido a las múltiples asociaciones etiológicas1. Menos del 50% de los casos con quilotórax tienen el aspecto lechoso, por lo tanto, es crucial identificarlo para orientar el mecanismo adyacente y acortar el diagnóstico diferencial2. El quilotórax puede ser el primer hallazgo de un linfoma, la presentación bilateral es excepcional3,4. Típicamente son exudados linfocíticos, unilaterales y tan solo 1 de cada 10 tiene el aspecto lechoso5. Los mecanismos a través de los cuales se asocia quilotórax con linfomas pueden ser los siguientes: 1) infiltración pleural neoplásica; 2) obstrucción de ganglios linfáticos a nivel mediastinal por infiltración neoplásica, y 3) obstrucción tumoral del conducto torácico. La mortalidad en quilotórax no traumático ha disminuido y actualmente es menor del 40%, sin embargo, cuando se asocia a malignidad y se presenta de forma bilateral es considerado de peor pronóstico. Morel et al, informaron que la presencia de derrame pleural y estadios avanzados de la enfermedad (Ann Arbor III y IV) influían de manera adversa en la supervivencia. El tiempo promedio de supervivencia fue 111 meses6.
El interés de presentar este caso, obedece, no solo a la presentación inusual, sino a las dificultades diagnósticas. Con los antecedentes epidemiológicos y clínicos, la presencia de un quilotórax indicaba la probable existencia de un linfoma, diagnóstico elusivo ante los métodos iniciales (broncoscopía, biopsia pleural, PAAF). Sin embargo, una exploración física detallada, evitó un abordaje invasivo (mediastinoscopia). El diagnóstico de linfoma se basó en estudios de inmunohistoquímica y continúa siendo un reto para el patólogo. Así, la presencia de un quilotórax bilateral, aunque poco frecuente, también puede asociarse con un linfoma. El acceso a un grupo ganglionar puede ser la clave en el diagnóstico y en la posibilidad de salud en nuestros pacientes.
Conflicto de interesesLos autores agradecen al Ingeniero en electrónica Baltazar Cortés por su apoyo en la corrección y formato de imágenes.
