Introducción

El carcinoma broncogénico (CB) representa una de las principales causas de muerte en la actualidad. La exéresis quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección en los estadios iniciales, y sus resultados dependerán tanto de la correcta evaluación oncológica como de una cuidadosa selección perioperatoria global, que prevea los cuidados postoperatorios más adecuados y prevenga la aparición de complicaciones inherentes a este tipo de cirugía1-3.

Efectivamente, no puede obviarse que la presencia de complicaciones ligadas a la cirugía determina también el pronóstico vital de estos pacientes. En consecuencia, hay parámetros que precisan el riesgo quirúrgico e inciden de forma sustancial en la evolución. Básicamente, definimos como tales la morbilidad, o posibilidad de complicaciones, y la mortalidad, aunque también debería contemplarse la calidad de vida futura de los pacientes como un tercer parámetro que debería considerarse4 en la decisión quirúrgica a tomar.

Por otro lado, hay una serie de factores que influyen en ese riesgo. Son elementos de carácter propiciatorio (edad, comorbilidad, estado funcional, tipo de tratamiento, etc.) que pueden influir y alterar la importancia de los parámetros de riesgo, modificando por tanto la probabilidad de morbilidad y mortalidad5,6.

Nuestro objetivo en este estudio es la valoración de los parámetros de riesgo, es decir, analizar la incidencia de morbilidad y mortalidad asociadas a esta cirugía en nuestro medio.

Pacientes y métodos

Este estudio se basa en el análisis prospectivo de 2.994 pacientes a quienes se practicó toracotomía por CB entre el 1 de octubre de 1993 y el 30 de septiembre de 1997 en los hospitales pertenecientes al Grupo Cooperativo del Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (GCCB-S), y que superaron los controles de calidad establecidos. El GCCB-S agrupa 19 centros hospitalarios dotados de servicio de cirugía torácica, con el objetivo de estudiar el CB en distintos aspectos.

Todos los centros utilizaron el mismo registro de datos tanto en relación con la enfermedad como con su tratamiento y evolución. Se consideraron todas las variables preoperatorias conocidas con sentido pronóstico (clínicas, analíticas, funcionales, de estadificación, de estirpe, etc.) y con definición conceptual, y los métodos de medida para cada variable a fin de asegurar la validez y reproducibilidad de los datos7. Para la estadificación se empleó la clasificación TNM publicada en 1997 por el American Joint Committee on Cancer (AJCC)8, y para clasificar el estado clínico, la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).

Como variables perioperatorias estimamos la transfusión y los distintos tipos de cirugía, entre los que consideramos la neumonectomía, lobectomía, bilobectomía y las pequeñas resecciones (segmentectomías y exéresis transegmentarias). Se definió como procedimiento quirúrgico estándar aquel en que se practicaba la resección pulmonar con disección ganglionar mediastínica, mientras que por procedimiento extendido se entendió aquel que incluía la resección de otras estructuras invadidas por el tumor, además de la exéresis pulmonar y la disección ganglionar mediastínica.

Valoramos la morbilidad y mortalidad en el período postoperatorio inmediato, considerando al efecto los 30 primeros días, tal como se contempla en la gran mayoría de estudios. La primera se evaluó en relación con las distintas complicaciones que pudiesen suceder y su valoración se estableció en función de 18 posibilidades (todas ellas con definición conceptual; apéndice I), que dividimos en 4 grandes grupos: a) complicaciones quirúrgicas; b) complicaciones respiratorias; c) complicaciones cardiovasculares, y d) complicaciones extratorácicas. Quisimos considerar no sólo las complicaciones que pueden influir de forma determinante en la mortalidad (en nuestro estudio, complicaciones cuya presencia como complicación única determina una mortalidad superior a la media detectada) y que denominamos "mayores", sino también aquellas que pudiéramos llamar "menores" (infección de herida operatoria, cámara pleural, etc.) y que por su influencia en la calidad de vida en el postoperatorio deben tomarse en consideración.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico de los datos utilizamos el programa SPSS versión 11.5. Los procedimientos descriptivos utilizados fueron la distribución de frecuencias para variables cualitativas y medidas de centralización y dispersión para las cuantitativas. Para establecer la asociación entre 2 variables cualitativas se aplicó el test de la χ². En todos los contrastes de hipótesis se usó un error alfa de 0,05. Para el análisis de la influencia de todas las complicaciones en la mortalidad a los 30 días utilizamos un modelo de regresión logística binaria, método "introducir" y contraste "indicador" con la primera categoría (0 = no) como referencia.

Resultados

Las variables preoperatorias e intraoperatorias que corresponden a las características de los pacientes, estirpes histológicas y tipo de cirugía se esquematizan en las tablas I y II.

En 756 ocasiones (25,2%) se realizó transfusión sanguínea, perioperatoria en el 10,6% y postoperatoria en el 14,6%. En el 2,5% de ellas la transfusión fue per y postoperatoria.

En el postoperatorio la incidencia acumulada de la morbilidad detectada fue del 35,2% (n = 1.057), con una variación entre los distintos hospitales pertenecientes al GCCB-S entre el 19,7 y el 43,8%. Se detectaron 1.890 complicaciones, de las cuales las más frecuentes fueron las propiamente quirúrgicas (22,9%), seguidas de las respiratorias (19,5%) y cardiovasculares (10,7%). No obstante, la alteración del ritmo cardíaco, que acaeció en 232 casos (7,8%), fue la complicación de aparición más frecuente. Las complicaciones extratorácicas supusieron el 9,9% del total. El 21,8% de los pacientes presentó una sola complicación, y el 13,4% más de una (tabla III).

Las complicaciones mayores supusieron el 14,2% y las menores el 21% cuando se presentaron como complicación única (tabla IV). El análisis multivariante de las complicaciones confirma la importancia de las complicaciones mayores, de las que las cardiovasculares son las que presentan un mayor riesgo de mortalidad (tabla V).

La tasa de mortalidad fue del 6,8% (n = 203; 7 fallecimientos durante la intervención quirúrgica y 196 en los 30 primeros días), con una importante variación entre los distintos hospitales que conforman el GCCB-S (del 0 al 11,6%). Los pacientes con complicaciones múltiples presentaron una mortalidad superior a aquellos en que la complicación era única (tabla VI). El 40,8% de los que presentaban una complicación mayor falleció, frente al 4,5% que presentaban una complicación menor. La mortalidad total por neumonectomía fue del 12,3%; en el caso de las lobectomías fue del 4,3% y en el de las resecciones menores del 2,5%. Sin embargo, en los pacientes con neumonectomía que presentaron complicaciones mayores, la mortalidad ascendió al 59,2%, frente al 5,8% de los que tuvieron complicaciones menores. En las lobectomías la proporción fue del 25,4 y el 4,2%, respectivamente. La mortalidad en los transfundidos fue del 15% (n = 122).

Discusión

La exéresis quirúrgica continúa siendo el tratamiento de elección del CB en estadios iniciales, ya que su resección completa, asociada o no a tratamientos multimodales, ofrece la mejor probabilidad de curación. Sin embargo, este tipo de cirugía está gravada por un determinado riesgo que es preciso conocer y evaluar.

En 1997 nuestro grupo realizó un estudio preliminar de morbimortalidad en una muestra de 605 pacientes3. En el presente la morbilidad detectada (35,2%) es semejante a la del estudio previo y sigue siendo superior a la referenciada en algunas series2,9,10, lo que puede deberse en parte a que el estudio es prospectivo (Delauriers et al11 y Ginsberg12 señalan claras diferencias de morbilidad en función del tipo de estudio). No obstante, también se han descrito morbilidades semejantes a las encontradas en este trabajo5,6,11.

Suele ser habitual clasificar las complicaciones en mayores y menores, generalmente en función de criterios clínicos12,13 , aunque otros autores10 realizan esta clasificación en función de la necesidad de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (complicaciones mayores) o en la unidad de cirugía torácica (complicaciones menores), lo que puede suponer cierta subjetividad y variabilidad en su manejo. Nosotros también acudimos a un criterio clínico para clasificarlas, de modo que consideramos complicaciones mayores aquellas que, cuando se detectan como complicación única, presentaban una mortalidad superior a la globalmente observada en nuestra serie (6,8%). Las complicaciones valoradas de esta forma como mayores son semejantes a las normalmente referidas por otros autores10,11,13. Insuficiencia respiratoria, neumonía, fístula bronquial, enfermedad cardiovascular, sepsis y fallo multiorgánico son las principales complicaciones mayores. Únicamente el hemotórax, valorado como complicación mayor en alguna serie13, ha presentado en la nuestra una mortalidad ligeramente inferior al límite prefijado, por lo que nosotros la consideramos complicación menor. El análisis multivariante realizado confirma la gravedad de las complicaciones señaladas como mayores, de las cuales las cardiovasculares son las que presentan un mayor riesgo de mortalidad, seguidas de la fístula bronquial. Por otro lado, no debemos olvidarnos de las complicaciones extratorácicas, que en su conjunto presentan un riesgo relativamente importante.

Otro aspecto que debe considerarse es la frecuencia de aparición de complicaciones múltiples (más de la tercera parte de nuestra serie), con su evidente influencia sobre la mortalidad, si bien resulta complejo definir la verdadera responsabilidad de cada complicación en la evolución de los pacientes. Pensamos que esta evaluación realizada en las complicaciones únicas, a pesar de su baja significación, nos permite su valoración de forma más cercana a la realidad.

Por lo que respecta al tipo de morbilidad, la cardiovascular es la menos frecuente. La arritmia, sin embargo, es la complicación más habitual, aunque quizá su incidencia en nuestro estudio (7,8%) esté en límite inferior de la normalmente referida (3,8-40%)14. Es más frecuente en pacientes neumonectomizados14,15 (el 28,7 frente al 5% en nuestro estudio) que en el resto de las resecciones, así como en mayores de 70 años (el 11,8 frente al 6,3%), quizá debido a la disminución de las células marcapaso, que desaparecen con la edad. En consecuencia, las alteraciones del ritmo parecen guardar más relación con el tipo de técnica quirúrgica y la edad que con la comorbilidad y el estado funcional, aunque, como señalan algunos autores16-19, ninguno de los factores patogénicos habitualmente considerados parece ser la causa única de esta complicación, que, por otro lado, suele responder bien a los tratamientos estándar con digital, antagonistas del calcio, amiodarona, etc.14,16,20. No obstante, en algunos estudios tanto la fibrilación auricular como el flúter se han relacionado con un incremento de la mortalidad17,21. Nosotros hemos encontrado una mortalidad semejante a la referenciada, que se sitúa en el 22,7%, pero en pacientes que también presentaban otras complicaciones, por lo que su verdadera responsabilidad en la mortalidad es difícil de evaluar. En nuestra serie la mortalidad de la arritmia, cuando ocurre como complicación única, fue del 3,8%.

Por el contrario, el infarto agudo de miocardio y la tromboembolia pulmonar (TEP) condicionan una elevada mortalidad en nuestro estudio, en el límite superior de la normalmente comunicada. Sin embargo, el control de sus factores de riesgo ha logrado disminuir su frecuencia (un 0,43% de infartos en nuestra serie). La TEP con documentación clínica se produjo en el 0,5% de nuestra serie, cifra semejante a la referida por otros autores5,22, que oscila entre el 0,3 y el 2,5%, aunque no puede descartarse con absoluta certeza que algunos pacientes fallecidos por insuficiencia cardiorrespiratoria pudieran haber muerto realmente por TEP. Cuando se estudia la presencia de TEP con pruebas diagnósticas específicas y dentro de los 30 primeros días de postoperatorio, su incidencia asciende al 5%, y es más frecuente en casos de carcinomas de gran tamaño, estadios avanzados y grandes resecciones23. El edema agudo de pulmón, que supone una importante mortalidad, también se encontró en nuestra serie en una incidencia similar a la publicada, que oscila entre el 0,4 y el 3%24,25.

Las complicaciones propiamente quirúrgicas son las más frecuentes. Figuran en primer lugar las fugas aéreas y la cámara pleural. Menor incidencia pero mucha mayor relevancia presentan el empiema pleural y la fístula bronquial. Su frecuencia, del 3,2 y el 3%, respectivamente, es semejante a la referida habitualmente17,26. Como en otras series consultadas22, tienen una gran importancia clínica, ocurren sobre todo en pacientes a quienes se practica neumonectomía y son responsables de una elevada mortalidad (en nuestra serie falleció un 37,4% de los pacientes que tenían una fístula broncopleural). El hemotórax, valorado como complicación mayor en alguna serie13, ha presentado en la nuestra una mortalidad ligeramente inferior al límite prefijado, por lo que nosotros la consideramos complicación menor. Su incidencia suele oscilar entre el 1 y el 4%22,26; en nuestra serie ocurrió en el 2,3% y precisó reintervención en la gran mayoría de las ocasiones (82,6%).

Las complicaciones respiratorias forman un conjunto que se interrelaciona entre sí, de manera que circunstancias como el incremento del trabajo respiratorio, el descenso de la distensibilidad y/o la disminución del surfactante, unidos al dolor, a la ineficacia de la tos y a la hipoventilación, pueden desembocar en la aparición de atelectasia, neumonía e insuficiencia respiratoria, con lo que se cierra un círculo patológico que tiende a la autoalimentación. En nuestro estudio su frecuencia fue semejante a la comunicada habitualmente11,22, aunque la incidencia de la neu monía en los pacientes sometidos a toracotomía suele ser muy variable: llega a oscilar entre el 2 y el 22%5,11,22 dependiendo, en gran medida, de los métodos empleados para diagnosticarla. La insuficiencia respiratoria se debe principalmente a complicaciones pulmonares como neumonía, atelectasia, embolia pulmonar y distrés respiratorio, y a complicaciones no específicamente pulmonares como el edema agudo de pulmón y la fístula broncopleural.

La mortalidad operatoria que grava las resecciones pulmonares ha ido descendiendo a lo largo de los años debido básicamente a una mejor selección de los pacientes y a un mejor cuidado perioperatorio. Aun así, la mortalidad media se sitúa alrededor del 3,5%, con extremos entre el 1 y el 8,1%5,9,27-29. Esta amplia dispersión de porcentajes de mortalidad parece estar en relación con 2 hechos perfectamente diferenciados: por un lado, el estado general y funcional del paciente, patología concomitante y tratamiento, que han sido denominados "factores de riesgo", y por otro, "el tipo de muestra", en el que tiene cabida el diseño del estudio, la experiencia quirúrgica y el volumen hospitalario, como ya han valorado algunos autores26,30,31. Nosotros hemos observado una mortalidad del 6,8%, que se sitúa en el límite alto de la normalmente referida, aunque semejante a la de otras grandes series6,31. La elevada mortalidad observada puede venir determinada por la existencia de factores de riesgo adversos (gran comorbilidad e importante número de neumonectomías, entre otros) y por el hecho de corresponder a una serie multiinstitucional. Por otro lado, aunque la mortalidad osciló en los distintos hospitales del grupo entre el 0 y 11,6%, no hemos encontrado motivos específicos (diferente presión asistencial, ratio número de cirujanos/número de intervenciones, o indicaciones diferenciadas32), señalados en ocasiones6,31, que puedan ser causantes de esa diferencia; no pudimos evaluar otros factores que podríamos englobar en del término "calidad asistencial" de cada centro.

En resumen, podemos concluir que en nuestro medio el tratamiento quirúrgico del CB genera una morbilidad y mortalidad elevadas, que en la primera es semejante a la habitualmente referida y en la segunda se sitúa en su límite más alto. En relación con la mortalidad existe una gran disparidad entre las distintas series publicadas, que quizá se deba a aspectos del riesgo habitualmente no estimados. Por otro lado, debemos considerar el incremento del riesgo que supone la aparición de complicaciones mayores y/o su multiplicidad. En todo caso, los datos presentados pueden ser referencia para la evaluación del riesgo de la cirugía del cáncer de pulmón en nuestro país.

Grupo Cooperativo del Carcinoma Broncogénico SEPAR (GCCB-S)

Coordinadores

José Luis Duque (Hospital Universitario, Valladolid); Ángel López Encuentra (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid); Ramón Rami Porta (Hospital Mutua de Terrassa, Barcelona).

Responsables locales

Julio Astudillo, Pedro López de Castro (Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona); Josep Maria Gimferrer (Hospital Clínic, Barcelona); Antonio Cantó, Antonio Arnau (Hospital Clínico, Valencia); Juan Casanova (Hospital de Cruces, Bilbao); Manuel Castanedo Allende, Jorge Quiroga (Hospital Universitario, Valladolid); Antonio Fernández de Rota, R. Arrabal Sánchez (Hospital Carlos Haya, Málaga); Federico González Aragoneses, Nicolás Moreno (Hospital Gregorio Marañón, Madrid); Jorge Freixinet, Pedro Rodríguez Suárez (Hospital Doctor Negrín, Las Palmas); Nicolás Llobregat (Hospital Universitario del Aire, Madrid); Nuria Mañes (Fundación Jiménez Díaz, Madrid); Mireia Serra, José Belda (Hospital Mutua de Terrassa, Barcelona); José Luis Martín de Nicolás (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid); Nuria Novoa (Complejo Hospitalario, Salamanca); Jesús Rodríguez (Complejo Hospitalario, Oviedo); Antonio José Torres García (Hospital Universitario San Carlos, Madrid); Mercedes de la Torre (Hospital Juan Canalejo, La Coruña); Abel Sánchez-Palencia, Javier Ruiz Zafra (Hospital Virgen de las Nieves, Granada); Andrés Varela Ugarte, Mar Córdoba (Clínica Puerta de Hierro, Madrid); Yat Wah Pun (Hospital de la Princesa, Madrid).

Trabajo parcialmente financiado por la beca FIS97/0011, FEPAR-1995, así como con ayuda financiera de la Junta de Castilla y León y la Fundación Menarini.

*Los coordinadores y miembros del GCCB-S se relacionan al final del artículo.

Recibido: 9-1-2006; aceptado para su publicación: 19-9-2006.

Correspondencia:

Dr. J.L. Duque.

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de Valladolid.

Avda. Ramón y Cajal, 3. 47003 Valladolid. España.

Correo electrónico: jduque@hcuv.sacyl.es