Para un buen control de la tuberculosis (TB), incluyendo la detección precoz y el manejo adecuado de los casos, una de las claves es disponer de personal especializado y una buena coordinación entre diferentes estamentos. Su buen control requiere, además, disponer no solo de médicos expertos sino de un número adecuado de personal de enfermería especializado, así como de una buena estructura y organización de los servicios y responsables que la llevan a cabo1-4. En países con baja incidencia de TB como España, donde ya hay muchos más médicos de Atención Primaria (AP) que casos de TB, es recomendable que se centralicen las actividades referentes a la TB y al estudio de contactos (EECC) en unidades especializadas5. El documento marco para la eliminación de la TB en países de baja incidencia destaca la importancia de contar con un equipo de coordinación central, unidades especializadas para el diagnóstico y tratamiento de la TB y el nivel apropiado de centralización5.

Con el objetivo de mejorar el control de la TB, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) impulsó la acreditación de unidades de tuberculosis (UTB) dedicadas al tratamiento, seguimiento y prevención de la enfermedad. Si bien el número de casos ha descendido notablemente, la TB sigue teniendo importancia clínica. Su manejo muchas veces no es fácil y se ha complicado con la presencia de formas resistentes a los medicamentos más eficaces. Por ello, es necesario contar con unidades básicas, pero también con expertos y unidades especializadas que pueden aconsejar y dirigir tratamientos complejos, estudiar los contactos de los casos y coordinarse con otras especialidades o niveles asistenciales. Desde la SEPAR se busca la creación y posterior acreditación de UTB funcionales y multidisciplinarias, en el sentido de agrupar especialidades, profesionales y entidades que están implicadas en el manejo de esta enfermedad6,7.

Conocer quiénes son los especialistas encargados del diagnóstico, tratamiento y del EECC de los pacientes con TB pulmonar y extrapulmonar y cómo se coordinan diferentes estamentos podría ayudar a proponer estrategias para mejorar la organización de las UTB. Con ello se daría un paso importante para el control de la TB en España.

Por ello, el objetivo del estudio fue conocer cómo se organizan los servicios de neumología y los profesionales dedicados a la TB en España para controlar la enfermedad, antes y después de la acreditación de UTB por parte de SEPAR, a fin de analizar la efectividad de esta iniciativa.

De los 139 servicios o secciones de neumología de España contactados, 76 (54,7%) respondieron la encuesta preacreditación realizada entre 2014 y 2016 y 60 (43,2%) la encuesta postacreditación contestada entre los años 2017 y 2018. Un total de 93 centros contestaron al menos una encuesta, 43 de los cuales respondieron ambas encuestas.

Las 76 encuestas preacreditación procedían de 16/17 (94,1%) comunidades autónomas y 33/50 (66%) provincias de España. El 90,8% (69/76) pertenecían a servicios o secciones de neumología y 7/76 (9,2%) a medicina interna o infecciosas. El 42,1% (32) y 52,6% (40) formaban parte de hospitales con más de 500 y de 100-500 camas, respectivamente. La mediana global de casos de TB en los años 2014, 2015 o 2016 fue de 28 (RI 10,5-52,5) por centro encuestado y el 84,2% (64) de ellos recogían el resultado final del tratamiento. En un mayor porcentaje de los centros la TB pulmonar era atendida por neumólogos (59,2%), mientras que la extrapulmonar era tratada por medicina interna en un 57,9% de ellos. En el 72,4% de los centros (55) se realizó censo de los contactos y en el 60,5% el EECC. En el 64,5% (49) existía un referente de TB, el 63,2% (48) se coordinaban con AP y el 61,8% (47) con niveles asistenciales superiores. El 34,2% (26) ya estaban organizados como UTB, el 42,1% (32) disponían de gestora de casos y el 94,7% (72) notificaban más del 75% de los casos a SP.

Según procedencia geográfica, las 60 encuestas postacreditación procedían de 15/17 (88,2%) comunidades autónomas y 26/50 (52%) provincias. El 86,7% (52/60) pertenecían a servicios o secciones de neumología y 8/60 (13,3%) a medicina interna o infecciosas. El 45,0% (27) y 50,0% (30) formaban parte de hospitales con más de 500 y de 100-500 camas, respectivamente. La mediana de casos de TB en los años 2017 o 2018 fue de 20 (RI 14,5-45,5) por centro y hasta el 86,7% (52) recogían el resultado final del tratamiento. Se hizo el censo de los contactos en el 68,3% de los centros (41) y se realizó el EECC en el 61,7% de ellos. En el 68,3% (41) existía un referente de TB, el 73,3% (44) se coordinaban con AP y el 63,3% (38) con niveles asistenciales superiores. El 36,7% (22) ya estaban organizados como UTB, el 46,7% (28) disponían de gestora de casos y el 91,7% (55) notificaban más del 75% de los casos a SP. De los 40 centros no acreditados, 21 (52,5%) manifestaban que les gustaría acreditarse como UTB.

La tabla 1 compara las principales variables recogidas en la encuesta antes y después de la acreditación. No se observaron cambios significativos en los diferentes ámbitos de atención y coordinación entre la encuesta pre- y postacreditación, aunque sí se mejoraba la recogida de conclusiones finales.

De todos los centros que respondieron la encuesta, se acreditaron como UTB 20 centros y 15 de estos respondieron ambas encuestas. Al comparar los resultados de la encuesta antes y después de la acreditación de UTB en estos 15 centros, no se observaron diferencias en la organización antes y después de haberse acreditado (tabla 2).

En la comparación entre los 20 centros acreditados y los 73 no acreditados, observamos que existen diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Entre los acreditados hubo un porcentaje mayor de centros que recogen la conclusión final de los casos, que se coordinan con la AP, que cuentan con un referente de TB y con circuitos de derivación a otros servicios de mayor complejidad. También se observa una mayor proporción de centros que manejan pacientes con TB multirresistente/extremadamente resistente, que tienen capacidad para facilitar TDO en el centro o en otras entidades, que realizan el EECC y que cuentan con la figura de la gestora de casos. Los centros acreditados están ubicados en solamente 9 comunidades autónomas y la mayoría de estos centros ya constituían una UTB y participaban aportando casos al PII-TB (tabla 3).

Al comparar los 20 centros que se acreditaron con los 73 que no lo hicieron, el modelo de regresión logística indica que las variables asociadas a acreditarse como UTB fueron constituir una UTB (ORa=22,68; IC95%: 3,84-133,74; p=0,001) y disponer de circuitos de derivación a otros servicios de mayor complejidad (ORa=8,53; IC95%: 1,12-64,80; p=0,038) (tabla 3).

Este estudio ha permitido conocer mejor cómo se aborda la TB en España por parte de los servicios y secciones de neumología y otros profesionales dedicados a esta enfermedad y también ha permitido observar qué diferencias hay entre los centros que se acreditaron y los que no. Según las respuestas de las encuestas, el manejo de la TB pulmonar es llevado a cabo, sobre todo, por neumólogos y la extrapulmonar, por internistas. En una alta proporción, se realiza seguimiento de los casos hasta finalizar el tratamiento, se manejan resistencias y enfermedades asociadas y se facilita TDO a los pacientes. No obstante, debe mejorarse el censo y el EECC por parte de los servicios de neumología o de medicina preventiva y, aunque el porcentaje de casos notificados a SP es elevado, se han identificado centros donde la notificación es menor del 75%, a pesar de ser una enfermedad de declaración obligatoria.

Los resultados obtenidos mediante las encuestas autoadministradas muestran que no se observaron diferencias importantes en las distintas variables de atención y coordinación entre los centros que respondieron la encuesta pre- y aquellos que respondieron la encuesta postacreditación. Por otro lado, aquellos centros que se acreditaron y contestaron ambas encuestas (N=15) tampoco presentaron diferencias en la organización antes y después de la acreditación. Por último, al comparar los centros que se acreditaron con los que no lo hicieron, se observaron diferencias estadísticamente significativas en variables organizativas y de atención de los pacientes. El análisis multivariado indica que constituir una UTB y disponer de circuitos de derivación a otros servicios de mayor complejidad está asociado con el hecho de acreditarse como UTB.

La falta de mejoras significativas entre los centros acreditados por la SEPAR cuando se comparan sus características antes y después de la acreditación podría atribuirse a que dichos centros ya abordaban la TB de forma efectiva y correcta antes de solicitar la acreditación. Además, se trata de un tamaño muestral pequeño con bajo poder estadístico. Sí que se encuentran diferencias entre los centros según estuvieran acreditados o no, y esto podría deberse a que se acreditan mayoritariamente aquellos centros que ya cuentan con una mayor organización y mejores indicadores. La acreditación implica revisar y desempeñar acciones para mejorar el manejo y control de la enfermedad, así como evaluar y reorganizar el personal y las actividades realizadas en el centro.

Como limitación del estudio, se debe citar la imposibilidad de verificar las respuestas y que las encuestas postacreditación se realizaron solo 2 años más tarde del inicio de las acreditaciones y puede que se precise más tiempo para que aumente el número de UTB acreditadas y se pueda evaluar su evolución. De todos modos, las UTB acreditadas podrían servir de estímulo para la acreditación de otras unidades. En cuanto al contenido de la encuesta, podría evaluarse en mayor profundidad el manejo y abordaje de los pacientes inmunodeprimidos (tratamientos biológicos, ancianos…) por parte de las UTB, ya que se trata de un colectivo especialmente vulnerable.

Se ha visto que en las grandes ciudades de países de baja incidencia de TB se puede aumentar la eficiencia de los programas de control mejorando su organización1,4. En relación con los resultados obtenidos, otros autores también han relacionado el control de la TB con una mejora organizativa basada en la creación de UTB. Más concretamente, un estudio en Barcelona evaluó el impacto de la creación de UTB en la ciudad y pudo concluir que la intervención mejoraba el EECC3; lo mismo que se observa en este estudio comparando los centros que se acreditaron con los que no lo hicieron. Resultados similares se observaron en el Programa TB de Galicia, organizado en torno a 7 UTB12. Todos estos estudios destacaban como puntos clave para la organización del manejo de la enfermedad la centralización de la atención de la TB, el papel de la enfermería gestora de casos y la coordinación y comunicación entre los diferentes ámbitos y profesionales implicados1,3. En todos estos aspectos presentaron mejores indicadores aquellas unidades que se acreditaron.

La Comunidad Autónoma de Madrid llevó a cabo una evaluación del control de la TB y encontró elevados porcentajes de pérdida de seguimiento de los casos y un número bajo de EECC realizados. Los autores destacaron la necesidad de centralizar el seguimiento de los enfermos y los EECC en UTB para mejorar los resultados obtenidos13. Otras publicaciones recomiendan que, debido a que la baja incidencia no permite acumular experiencia entre los profesionales de la AP, se centralice la atención a la TB y se cuente con grupos de profesionales especializados en constante comunicación y coordinados entre ellos5,14-16.

Igualmente, un estudio realizado en el Reino Unido concluyó que un buen control de la enfermedad depende de que exista un número adecuado de especialistas dedicados a la TB. Se identificó como una estrategia de control de la enfermedad contar con una enfermera dedicada a la TB por cada 40 pacientes2. Este estudio no permite establecer comparaciones adecuadas, pero el porcentaje de centros con enfermeras gestoras de casos y referentes de TB fue mucho mayor en aquellas unidades que se acreditaron.

En la misma línea, el consenso sobre el control de la TB en las grandes ciudades elaborado por un grupo de trabajo que representa a varias grandes ciudades de la Unión Europea destaca la importancia de organizarse para garantizar el acceso de los pacientes e incluir suficiente personal y experiencia, así como promover una fuerte colaboración y coordinación entre sectores4.

Por otra parte, una revisión sistemática sobre intervenciones que mejoran la adherencia y los resultados del tratamiento de la TB concluyó que la administración de TDO, juntamente con la educación del paciente, aumenta la adherencia y las tasas de éxito del tratamiento17.

Es relevante destacar que, aunque la TB es una enfermedad de declaración obligatoria, en algunos centros de España existe subnotificación de casos a SP, lo que supone una complicación para el control de la enfermedad. Un estudio de Giménez-Duran et al. demostró la existencia de subnotificación en las Islas Baleares a partir de las prescripciones de fármacos antituberculosos18 y otro de Morales-García et al. observó en 16 centros españoles una importante subnotificación y destacó que los centros que contaban con enfermera gestora de casos tuvieron tasas de notificación del 100%19, lo que refuerza la importancia de esta figura en las UTB.

Según un estudio desarrollado en California, implementar una evaluación sistemática anual y un proceso de mejora mediante el uso de indicadores en los programas de control de la TB mejoraba los resultados20. Ello respaldaría el que las unidades acreditadas implementasen indicadores a modo de herramientas para la mejora de los resultados en los centros acreditados. Una encuesta administrada a 31 países de la UE y del Espacio Económico Europeo para conocer sus estrategias de control de la TB detectó que las acciones prioritarias eran: llegar a grupos de población vulnerable, detección de TB activa en grupos de alto riesgo, implementación de registros electrónicos, EECC, control de la TB multirresistente y centralización de la atención21.

Todos los estudios mencionados respaldan el uso de los indicadores relacionados con la organización como la figura de la enfermería gestora de casos, la realización de EECC, el tratamiento correcto, la administración de TDO o la coordinación con otros servicios y profesionales22,23. La acreditación de unidades monográficas es una iniciativa de la SEPAR mediante la cual otorga un sello de garantía en términos de calidad a partir de una serie de criterios objetivos que coinciden con los indicadores utilizados en los estudios anteriores6. Además, la creación de las UTB puede contribuir a la estrategia End TB de la Organización Mundial de la Salud24.

Aunque se han detectado varios aspectos positivos como la recogida de conclusión final, notificación a SP, manejo de resistencias y control de enfermedades asociadas o iatrogenia, también se han detectado aspectos mejorables. Entre estos últimos deben citarse que haya un referente en TB, que se organice el censo y la realización de EECC, que se disponga de circuitos de derivación y coordinación y que haya enfermería gestora de casos. Esta última recomendación, primordial para la gestión de la TB, destaca entre los puntos de mejora en las UTB acreditadas. Las diferencias significativas en los resultados y funcionamiento entre las unidades acreditadas y las que no lo están debería servir de estímulo a estas últimas para mejorar su funcionamiento e intentar alcanzar los criterios exigidos para la acreditación.

Este estudio permite conocer cómo se organiza actualmente el manejo y control de la TB en España y cuál ha sido el impacto de la acreditación de UTB por parte de la SEPAR.

Se precisa una supervisión cercana de las UTB a partir de indicadores anuales simples que faciliten, incluso, la autoevaluación. La mejora progresiva de la efectividad de las UTB, junto con un aumento también progresivo de las acreditaciones, tanto de nuevas solicitudes como de ascenso del nivel de complejidad y de reacreditaciones, contribuiría a la mejora de la organización del control de la TB en España.

Este trabajo ha sido financiado mediante la beca de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR 114/2013 (IP: Joan Pau Millet), España.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.