Es un estudio observacional epidemiológico de base poblacional, transversal, multicéntrico y de ámbito nacional. Los participantes se seleccionarán a partir de la población general residente en España en los códigos postales más cercanos a los hospitales participantes. Los 19 centros hospitalarios participantes se seleccionaron abarcando todas las CC. AA. (fig. 1).

Figura 1.

Localización geográfica de los 19 centros hospitalarios participantes en EPISCAN II.

(0.33MB).

Los criterios de inclusión son los siguientes: varones o mujeres de 40 años o más, residentes en España y que no tengan dificultades físicas o cognitivas que les impidan la realización de alguna prueba del estudio. Serán contactados mediante una llamada telefónica realizada por una empresa especializada y, si aceptan, realizarán la visita corta en el centro hospitalario. El contenido de esta visita corta se recoge en la tabla 2. En 12 centros, se realizarán también las visitas largas, cuyo contenido se recoge en la tabla 3.

El esquema del estudio se muestra en la figura 2. Según los resultados de la espirometría posbroncodilatador, la población en estudio se distribuirá en 2cohortes: pacientes con EPOC (FEV1/FVC <0,7) e individuos no EPOC (FEV1/FVC ≥ 0,7).

Figura 2.

Esquema del estudio EPISCAN II.

(0.25MB).

El muestreo del estudio se efectúa en 2etapas y será realizado por una empresa externa (IPSOS) a partir de una preselección por los códigos postales más próximos a cada hospital. Se obtendrá un listado de números de teléfono aleatorios estratificados de acuerdo con dichos códigos postales y cuotas de sexo y grupos de edad7. En la segunda etapa, tras contactar telefónicamente con los potenciales participantes y realizarles unas breves preguntas sobre su salud, se solicitará su consentimiento para que sean llamados desde el hospital y citados a una visita médica, que incluirá la visita corta en todos los casos y la larga en algunos centros. En caso de no aceptar la visita, se procurará administrar durante la llamada telefónica una encuesta breve de 12 preguntas acerca de la presencia de síntomas respiratorios como un requisito STROBE para estudios observacionales11.

La población final de estudio estará formada por unos 10.200 participantes de 40 años o más. En cada centro se deberán incluir entre 300 y 600 participantes (150-300 hombres y 150-300 mujeres, dependiendo de que haya un centro o 2en cada CC. AA.). Los participantes que finalmente acudan al hospital constituirán la muestra final del estudio. El estudio ha sido aprobado por el comité de ética de cada uno de los centros participantes, siendo el Hospital Universitario La Princesa el CEI de referencia. El protocolo EPISCAN II está registrado en https://clinicaltrials.gov con el n.° NCT03028207 y en www.gsk-clinicalstudyregister.com/study/205932.

Para la preparación y el asesoramiento se estableció un comité científico formado por 10 neumólogos y un epidemiólogo. El trabajo de campo está previsto que finalice en 2018. En cada uno de los hospitales participará un neumólogo como investigador principal del estudio y un equipo de colaboradores formado por médicos, personal de enfermería y coordinadores de investigación clínica. Las pruebas funcionales así como las analíticas se realizarán por médicos o personal de enfermería entrenado adecuadamente. La prueba de imagen se realizará en el propio centro o en otros centros siempre según protocolo establecido.

En el primer contacto telefónico por parte de una empresa externa, tras haber informado sobre la confidencialidad y protección de datos, si el individuo acepta responder, se le realizarán preguntas sobre personas que conviven con él, confirmación del código postal para asignarle el hospital del estudio más cercano, diagnósticos previos de enfermedades respiratorias (bronquitis crónica, enfisema, EPOC o asma), hábito tabáquico (fumador y número de cigarrillos, no fumador, exfumador y número de cigarrillos) y presencia de tos o expectoración. En el segundo contacto telefónico, realizado por parte del investigador desde el hospital, se les administrará una encuesta que contendrá preguntas sobre diagnóstico previo de enfermedades respiratorias, hábito tabáquico y explorará la presencia de otros síntomas relacionados con la EPOC. Durante la visita del estudio con el profesional sanitario, las variables que se recogerán proporcionarán un extenso perfil tanto de los individuos no EPOC que sean seleccionados para la realización de la visita del estudio como, sobre todo, de los participantes del grupo EPOC.

Se recogerá información relativa a edad, sexo, nivel de estudios, condiciones familiares, peso y talla, y consumo de tabaco convencional (cigarrillo, pipa, puro) o bien a través de otro tipo de dispositivos (cigarrillo electrónico, tabaco de mascar, etc.).

Se recogerá información básica acerca del estado de salud que incluirá: enfermedades concomitantes: índice de Charlson (19 comorbilidades)12; índice COTE (12 comorbilidades)13; diagnóstico previo de otras enfermedades respiratorias; presencia de exacerbaciones en el último año; presencia de disnea (escala del Medical Research Council modificada [mMRC]14, que indica el grado subjetivo de disnea valorando qué tareas habituales puede desarrollar el individuo sin que aparezca la disnea), y tratamiento actual para enfermedades respiratorias.

Espirometría: se realizará una espirometría forzada (Vyntus Spiro, Carefusion, Alemania) siguiendo las indicaciones de la SEPAR15.

Prueba de broncodilatación: la prueba se realizará mediante la inhalación de 400μg de salbutamol. Según las guías de la ATS/ERS16, se consideran criterios de broncodilatación un incremento de la FVC o del FEV1> 200ml y superior al 12% con respecto al valor basal.

Clasificación según criterio del límite inferior de la normalidad (LIN): clasificación que minimiza tanto los posibles falsos negativos según la clasificación espirométrica en la población relativamente más joven facilitando así la detección precoz de la EPOC, como los falsos positivos en la población de más edad debido a la disminución de los volúmenes pulmonares, especialmente en el FEV1, relacionada con la edad y evitar así el sobrediagnóstico.

Pulsioximetría basal, mediante un equipo Pulsox 300i (Konica-Minolta, Japón).

Cooximetría: se determinará la fracción de monóxido de carbono en el aire espirado (Modelo MicroCO, Carefusion, Reino Unido).

Bioimpedancia: se medirá la composición corporal sobre la base de las propiedades eléctricas de los tejidos biológicos (SC240-MA, Tanita, Japón). Se recogerán: el porcentaje de masa libre de grasa, el porcentaje de masa grasa y el porcentaje de agua corporal.

Prueba de difusión pulmonar del CO por respiración única (Modelo MasterScreen difusión, Carefusion, Alemania): se recogerán los valores absolutos y porcentaje de capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) y de volumen alveolar, según las recomendaciones ATS/ERS17.

Parámetros inflamatorios: además de realizar una analítica de rutina, se determinarán distintos biomarcadores de inflamación, reparación y otros (tabla 4) en sangre venosa, tras recoger 20ml de sangre de cada participante para determinar las concentraciones de alfa-1-antitripsina, proteína C reactiva, factor de crecimiento tumoral alfa, interleucinas 6 y 8, eosinófilos, fibrinógeno, albúmina, nitritos y nitratos. El procedimiento de recogida será estandarizado y cada centro debe mantener las muestras obtenidas a –80° C.

Prueba de la marcha de 6 min: se seguirán las indicaciones establecidas en las guías de la ATS para la prueba de la marcha de 6 min, con la variación de realizar una única caminata para no sobrecargar de pruebas a los participantes. Se medirán la distancia recorrida en metros y el motivo de la parada, la frecuencia cardíaca inicial y final, y la saturación de oxihemoglobina (SpO2) inicial y final. La sensación subjetiva de esfuerzo y sensación de fatiga de extremidades inferiores al final de la prueba se evaluarán con la escala Borg modificada18, que consta de 12 niveles numéricos de disnea.

TC: la adquisición de imágenes se realizará en inspiración, sin contraste y con baja radiación. Las imágenes obtenidas serán tratadas mediante un posprocesado semiautomático para determinación de porcentaje de enfisema, áreas de extensión, grosor de la vía aérea, diámetro de la arteria aorta frente al de la arteria pulmonar, atrapamiento aéreo, calcificaciones coronarias, bronquiectasias y fibrosis, entre otros parámetros de atenuación del parénquima pulmonar y grosor de la pared de las vías aéreas19-22.

Cuestionario COPD Assessment Test (CAT)23: cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) desarrollado para evaluar el estado de salud de los pacientes con EPOC y validado en castellano para población española. Consta de una única dimensión con 8 ítems, cada uno de ellos con una escala de respuesta de 0 (ninguna limitación) a 5 (mucha limitación). Los ítems evalúan la intensidad de la tos, la presencia de mucosidad, la presión torácica, la disnea, la limitación en actividades domésticas, la limitación social y la limitación del sueño y la energía.

Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS)24,25: escala genérica de ansiedad y depresión diseñada para evaluar estos 2constructos en consultas externas hospitalarias no psiquiátricas y validada en población española. Se trata de una herramienta de 14 ítems de respuesta tipo Likert con valores del 0 al 3, que se agrupan en 2subescalas de 7 ítems cada una, escala de ansiedad y escala de depresión.

Cuestionario de actividad física de Yale (YPAS)26,27, validado en población española y en población de edad avanzada. Refleja el volumen, la frecuencia y la intensidad de la actividad física, expresada como equivalentes metabólicos (MET) de tarea, es decir, MET-h/semana, que permite estimar los efectos de la actividad física como un parámetro continuo incluso en los niveles más bajos de actividad como es previsible en la EPOC.

Cuestionario de la Comunidad Europea del Carbón y el Acero de síntomas respiratorios (versión validada al castellano)28: consta de 6 secciones (tos y expectoración, disnea, silbidos y opresión intratorácica, crisis de asma y tratamiento [inhaladores, supositorios, medicamentos por vía oral o inyección]) y 26 ítems en total. Es el cuestionario de referencia para estudios epidemiológicos de prevalencia de síntomas respiratorios crónicos en población adulta.

Preguntas sobre exposición profesional: permitirán realizar una estimación semicuantitativa de la exposición laboral a polvos, gases o humos, entre otros, incluyendo humo de biomasa.

Cuestionario de estado mental Mini-Mental (versión adaptada y validada en español29, del Mini-Mental State Examination)30. Se trata de un test rápido de cribado de demencias y para el seguimiento evolutivo de las mismas. Proporciona un análisis breve y estandarizado del estado mental. Sus ítems exploran 5 áreas cognitivas: orientación, fijación, concentración y cálculo, memoria y lenguaje. Este cuestionario se administrará tan solo a los participantes de 60 o más años de edad.

Test de Fagerström31,32: administrado a la población fumadora. Evalúa el nivel de la dependencia a la nicotina de los fumadores. Formado por 6 ítems con 2o 4opciones de respuesta. Aunque no existen puntos de corte estandarizados, los autores de la versión española han utilizado en diversas publicaciones una puntuación a partir de 6 para indicar una alta dependencia33.

Fases de deshabituación de Prochaska34: modelo que clasifica a los fumadores según su mayor o menor inclinación para realizar un intento serio de abandono del hábito tabáquico.

El objetivo principal del estudio, sobre el que se calcula el tamaño de la muestra, es conocer la prevalencia de EPOC en la población residente en España de 40 años o más. Según datos del Censo de Población y Viviendas de 2011 publicado por el Instituto Nacional de Estadística, esta franja asciende a 23.957.645 personas.

Teniendo en cuenta la prevalencia de EPOC del 10,2% hallada en el primer estudio EPISCAN, se estima, con una precisión de±0,6% y un 10% de pérdidas, que el número necesario de individuos válidos a incluir en el estudio será de aproximadamente 10.200. De acuerdo con estos cálculos, se estima que el grupo de pacientes con diagnóstico de EPOC tras las pérdidas ascienda como mínimo a 936 individuos y los 8.244 sujetos restantes pertenecerán al grupo de población no EPOC.

Se ha establecido que la visita larga se realizará en 12 centros, por razones logísticas. Considerando un error alfa del 5% y una potencia del 80%, para la comparación de porcentajes entre 2muestras de participantes, es decir, EPOC frente a no EPOC, el tamaño muestral de 400 sujetos por grupo sería suficiente para detectar un riesgo relativo de 1,25 o superior para la mayoría de comparaciones.

Para la descripción de variables continuas se utilizará la media, desviación estándar, mínimo y máximo, y, en función de la distribución no gaussiana, de la variable analizada se presentarán también la mediana y sus cuartiles. Para la descripción de variables categóricas se utilizarán el número y el porcentaje de pacientes por categoría de respuesta.

Se utilizarán técnicas estadísticas para asegurar el cumplimiento de los supuestos estadísticos, previas a la realización de las pruebas paramétricas correspondientes para comparar medias y proporciones. En caso de que no se cumplan los supuestos establecidos, se utilizarán las pruebas no paramétricas correspondientes.

Los análisis comparativos se realizarán mediante la prueba de la t de Student de variables continuas, o su equivalente no paramétrico, dependiendo de las características inherentes a las variables recogidas, y la prueba de la chi al cuadrado al analizar variables de tipo categórico. En el caso de comparar más de 2 grupos se utilizará ANOVA. En las comparaciones post hoc, se utilizará la prueba de Bonferroni, basada en el estadístico t de Student. En todas las pruebas estadísticas realizadas con las variables de resultado se utilizará un nivel de significación estadística de 0,05.

Se considerarán evaluables todos los sujetos que acudan al centro hospitalario a realizar la visita del estudio y que dispongan de datos de espirometría, que es la variable principal del estudio. Los sujetos que no dispongan de valores espirométricos o maniobras válidas no se incluirán en el cómputo del cálculo de la prevalencia de EPOC.

La prevalencia de EPOC, con su intervalo de confianza del 95% se calculará de acuerdo con los criterios espirométricos tras broncodilatación, considerándose que un paciente presenta EPOC cuando su FEV1/FVC obtenido en su espirometría posbroncodilatador sea inferior a 0,7. También se presentará la prevalencia por sexo y grupo de edad para el total de la muestra evaluada, y por CC. AA: Posteriormente, los pacientes del grupo EPOC se clasificarán según su gravedad según los criterios GesEPOC y GOLD 2017.

Adicionalmente, y con fines descriptivos, se determinará la prevalencia de EPOC, general y según grupos de edad y sexo en función del LIN, calculado como el quinto percentil de la distribución normal en una población sana, lo que permitirá realizar una comparativa de ambos criterios diagnósticos. Se utilizarán los valores de referencia de Global Lung Function Iniciative (GLI)35.

Se realizará un análisis descriptivo de las características sociodemográficas (edad, sexo, nivel de estudios, estado civil, tabaquismo) y de las variables clínicas (comorbilidades, exacerbaciones, disnea, otra sintomatología respiratoria, etc.) de la población de estudio. Se describirá el resultado de los parámetros antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal), escala mMRC de disnea, espirometría, pulsioximetría y las pruebas complementarias realizadas (parámetros inflamatorios, prueba de imagen, prueba de la marcha, etc.), y de los cuestionarios cumplimentados por los participantes.

La descripción de las características de los participantes se realizará para el total de la muestra de estudio y estratificando según la presencia o no de diagnóstico de EPOC.

A nivel descriptivo, se compararán los resultados obtenidos en el presente estudio con los de estudios previos como IBERPOC o EPISCAN, para valorar las diferencias en la prevalencia de EPOC y su evolución en el tiempo. Las prevalencias se darán en global, por área, sexo y grupo de edad.

Para conocer el riesgo de presentar EPOC en función del sexo y la edad, así como de otras variables que pudieran estar relacionadas con esta enfermedad respiratoria, se realizará un análisis multivariante mediante regresión logística, tomando la presencia de EPOC como variable dependiente y la edad, el sexo, nivel de estudios, tabaquismo, comorbilidades y otras como variables independientes, ajustado por centro de procedencia.

Para evaluar el infradiagnóstico, se presentará una tabla 2×2 entre el conocimiento previo de la presencia o no de EPOC y el diagnóstico de EPOC en el estudio y se analizará la concordancia entre ambas variables mediante el índice Kappa y otros.

Se realizará una amplia evaluación de posibles comorbilidades, así como de la presencia y la prevalencia de enfermedades respiratorias específicas, tales como bronquitis crónica, enfisema, EPOC previa y asma.

Se describirá la CVRS según el cuestionario CAT, estratificando por diagnóstico de EPOC. Se compararán los índices de CVRS entre los 2grupos del estudio.

Se valorará si el tratamiento recibido en la población con EPOC se adecua a la normativa vigente y se describirá la tasa de infratratamiento.

Entre los objetivos secundarios del estudio se describirá la prevalencia de tabaquismo y el uso de cigarrillo electrónico en población de 40 años o más en España y según sexo, así como la relación entre el diagnóstico de EPOC, el nivel de actividad física y el tabaquismo según cohortes del estudio.

En la subpoblación de sujetos fumadores, se describirá la puntuación obtenida en el test de Fagerström, así como la fase de deshabituación en la que se encuentran, según la valoración de Prochaska.

Por otro lado, se describirán los hallazgos de la TC realizada a una submuestra del estudio.