La posición del paciente depende del tipo de interrupción de la cadena simpática y de si el abordaje es unilateral o bilateral. Cuando la técnica empleada para la simpaticolisis es la resección de la cadena o del ganglio, la posición en decúbito lateral facilita la intervención, ya que permite el empleo de instrumental diverso y una exposición más cómoda de la cavidad pleural. El resto de técnicas de interrupción de la cadena se pueden realizar cómodamente desde la posición de semi-Fowler, descrita más adelante.

Rara vez el abordaje es unilateral; en este caso es más aconsejable utilizar el decúbito lateral ya que permite identificar mejor las dos primeras costillas. La posición en decúbito prono, menos empleada, permite igualmente el acceso a ambos hemitórax sin modificar la colocación del paciente en la mesa operatoria.

No existen estudios que demuestren la superioridad de una posición frente a otra. La práctica cotidiana y la mayoría de las publicaciones de series de casos sostienen que la posición más habitual es la de semi-Fowler, que ayuda a separar el pulmón del vértice de la caja torácica. El paciente se coloca semisentado, con los brazos separados 90° y con una ligera rotación al lado contrario al que se va a intervenir. Esta posición permite el acceso a los dos hemitórax sin modificar la situación del paciente en la mesa de quirófano21.

Se han utilizado diferentes técnicas para la ventilación intraoperatoria de estos pacientes. La intubación orotraqueal con tubo de doble luz es la más empleada, pero se han descrito tanto la ventilación con mascarilla laríngea como la cirugía con sedación y ventilación espontánea, con resultados satisfactorios22. Si se elige la ventilación bipulmonar con un tubo orotraqueal, la cámara de neumotórax se puede conseguir con pequeñas pausas de apnea que permitirán acceder a la cadena o mediante el empleo de CO2. Este se usa a presión de hasta 10cm de H2O con un flujo de 0,5-2 L/min, suficiente para colapsar el vértice pulmonar y separarlo del “sulcus” superior21.

Habitualmente se realizan dos puertas de entrada. Una para el sistema óptico y de iluminación, y la otra para introducir el instrumental con el que se realiza la técnica quirúrgica. Si se dispone de un toracoscopio con canal de trabajo, sólo es necesario utilizar una puerta de entrada21.

Diferentes son las opciones de interrupción de la cadena, y ninguna ha demostrado ser superior a las restantes. La sección de la cadena, que se realiza sobre la costilla, la resección de ganglios, la ramicotomía y la ablación mediante termocoagulación, son técnicas definitivas. La interrupción de la cadena del SNST mediantes grapas (“clipping”), bien sobre la costilla o por encima y por debajo del ganglio, es una técnica potencialmente reversible.

Las técnicas definitivas son las más utilizadas para pacientes con hiperhidrosis palmo-plantar, donde la probabilidad de requerir la reversibilidad es baja. Son candidatos a la técnica reversible aquellos pacientes en los que el beneficio terapéutico sea más dudoso y mayor el riesgo de SC. En este grupo se incluyen aquellos pacientes con hiperhidrosis craneofacial, axilar o rubor facial21.

Uno de los puntos más delicados a la hora de realizar una simpaticolisis es elegir el nivel más adecuado de la cadena simpática en el que actuar, entendiéndose que, cuando se recomienda, por ejemplo, T3, significa la sección sobre la 3a costilla.

La dificultad para determinar el nivel idóneo sobre el que actuar, viene dada fundamentalmente por dos factores:

• 1.

  Los resultados, tanto en efectividad como en efectos adversos aportados por los diferentes autores que han intentado encontrar el nivel ideal en el que actuar, no han sido coincidentes, haciendo imposible hasta ahora concretar pautas aceptadas por todos como ideales.

• 2.

  Los estudios neuro-anatómicos permiten conocer bien la distribución típica del sistema simpático, pero también revelan la frecuente existencia de variaciones anatómicas.

De esta forma, es necesario utilizar una clasificación clínica que sirva para después poder recomendar unos niveles de actuación. En este sentido, resulta práctico seguir la publicada por Lin-Telaranta23 y empleada por diferentes autores24,25 en la que clasifica la disfunción simpática en tres categorías. La primera categoría para los pacientes diagnosticados de rubor facial, la segunda para pacientes que sufren hiperhidrosis cráneo-facial con o sin rubor facial, y la tercera para los casos de hiperhidrosis palmar y axilar. Una clasificación más detallada, es la utilizada por la Sociedad Brasileña de Cirugía Torácica26 en la que las categorías anteriores son subdivididas en función de la intensidad de los síntomas.

Tomando como base la clasificación de Lin-Teleranta, se pueden analizar los resultados de diferentes autores (tabla 4)16,23-31 encontrando suficientes diferencias entre ellos para no indicar categóricamente los niveles precisos en los que hay que actuar, pero a la vez, encontrando suficiente nivel de evidencia para recomendar niveles específicos de sección:

• –

  Pacientes con rubor y/o sudoración facial: sección nivel T2 y/o T3.

• –

  Pacientes con hiperhidrosis palmar: sección nivel T3 y/o T4.

• –

  Pacientes con hiperhidrosis axilar: sección nivel T4 o T4-T5.

La existencia de vías accesorias en el SNST fue documentada en 1927 por Kuntz32 tras descubrir la existencia de una conexión nerviosa que desde el 2° nervio intercostal alcanzaba el plexo braquial sin pasar por el 2° ganglio simpático. Así se acuñó el epónimo “nervio de Kuntz” que genéricamente se ha utilizado para referirse al conjunto de fibras simpáticas alternativas del SNST, si bien de acuerdo con Ramsaroop4, debe reservarse exclusivamente para las ramas localizadas en el primer espacio intercostal. Su prevalencia ha sido cifrada en alrededor de un 10% de las exploraciones quirúrgicas.

Del mismo modo, Kim33 encuentra a la altura de la 3ª cabeza costal vías accesorias laterales y mediales a la cadena simpática en un 12,5 y 9% respectivamente.

La existencia del nervio de Kuntz, así como la de vías accesorias, ha sido clásicamente descrita como una causa de fallo terapéutico en la hiperhidrosis palmar34. Hay, por tanto, evidencias que hacen recomendable intentar la identificación e interrupción del nervio de Kuntz, así como extender lateralmente la coagulación sobre el borde costal superior e inferior.

Si bien las primeras simpaticotomías videotoracoscópicas se realizaron de forma sistemática con diatermia, desde el año 1996, cuando se inició la aplicación clínica del bisturí armónico o ultrasónico, se planteó su aplicación en el ámbito de la cirugía del SNST. Su ventaja frente al cauterio es que no genera calor en la zona de aplicación, lo que reduce la probabilidad de lesión del ganglio estrellado y otras estructuras vecinas. Sin embargo, en la actualidad, no existe evidencia científica de que el bisturí ultrasónico sea el instrumento de elección35.

Tras la finalización del procedimiento, se recomienda colocar un drenaje fino a través de la puerta de 5mm, con el fin de evacuar el neumotórax generado para la intervención, siendo conectado a un sistema de sellado hidráulico. El correcto tratamiento de las náuseas, vómitos y el dolor postoperatorio, ha hecho que se pueda realizar este procedimiento en programas de cirugía sin ingreso36,37.

La eficacia y resultado intraoperatorio de la técnica se suelen objetivar valorando el incremento de la onda del pulso con un pulsioxímetro y/o viendo la elevación de la temperatura gracias a un sensor de temperatura colocado en la eminencia tenar, ambos en la extremidad superior del lado intervenido. También se puede medir el flujo sanguíneo con un doppler láser38.

La recurrencia de la hiperhidrosis aparece en el 1-27% en los tres años siguientes a la cirugía. El 76% de las recurrencias se produce en los 6 primeros meses y suele ser moderada. Se ha relacionado con la experiencia del cirujano, las variaciones anatómicas, la interrupción incompleta de la cadena simpática o la posible regeneración nerviosa39. No se deben considerar un fallo de la técnica los períodos transitorios de hiperhidrosis palmar que pueden aparecer entre el 1° y 7° día tras la operación y que luego desaparecen definitivamente.

La mejoría clínica se sitúa siempre por encima del 90%, pero el grado de satisfacción depende de la intensidad de la SC, que es grave en el 1-30% de los pacientes, según las series40,41. Esta mejoría y el grado de la satisfacción son mayores en la hiperhidrosis palmar que en la axilar.

Se debe distinguir entre complicaciones, en torno al 10%, y efectos no deseados o secundarios.

La variabilidad anatómica de la cadena del SNST, la presencia de abundante tejido adiposo o la existencia de múltiples adherencias pueden, en ocasiones, dificultar o incluso impedir la técnica quirúrgica. La producción de lesiones arteriales o venosas y la aparición de alteraciones del ritmo como la bradicardia, son casi anecdóticas.

La complicación postoperatoria más frecuente es la aparición de un neumotórax que suele ser de pequeño tamaño y que requiere drenaje pleural en un 30% de los casos. En un escaso número de pacientes se produce un derrame pleural, hemotórax y quilotórax39. El dolor es, por lo general, moderado y se resuelve con analgésicos convencionales en un período máximo de 2 a 4 semanas. El síndrome de Horner sólo aparece de forma definitiva en menos del 0,5% de casos. Otras complicaciones poco frecuentes son el enfisema subcutáneo, la infección de herida operatoria, la presencia de atelectasias segmentarias pulmonares y la lesión transitoria del plexo braquial41.

La Sudoración compensadora se define como la sudoración intensa en otras áreas anatómicas después de la simpatectomía: región dorsal, abdomen, región inguinal y muslos. Esta situación puede cambiar con el tiempo y suele ser difícil de evaluar. Según las series revisadas por Dumont, la forma leve oscila entre el 15 y 90% y la forma severa entre el 1 y 30%41. Según algunos autores, cuanto más alta se realiza la simpatectomía (T2) y cuanto más extensa la resección (T2–T5), mayores son las probabilidades de que se produzca una SC grave39,41.

Otros efectos no deseados suceden con menor frecuencia. Entre ellos se hallan la sudoración gustatoria (1-32%) y la sequedad de manos (42%), que suelen ser bien aceptadas por los pacientes, de la misma forma que el efecto rebote, limitado en el tiempo. Los cambios producidos por la simpatectomía torácica sobre la vía aérea de pequeño calibre y la frecuencia cardiaca son poco significativos desde un punto de vista clínico39,42.

Si algo se desprende de la extensa bibliografía publicada al respecto, es que los resultados y efectos secundarios, incluida la SC, son similares sea cual sea la técnica quirúrgica empleada (simpatectomía, simpaticotomía, ramicotomía o “clipping”). No obstante, los procedimientos que seccionan el nervio tienen en común el hecho de ser irreversibles41.

Las opciones de tratamiento de la SC en estos casos son muy limitadas. Varios autores han intentado la reconstrucción de la cadena simpática colocando injertos de distintos nervios con resultados muy diferentes43,44.

El grapado o “clipping” de la cadena simpática surgió como el único procedimiento que, hasta el momento, podría ser capaz de revertir los efectos del bloqueo del SNST. La experiencia publicada en lo que concierne a la retirada del “clip” es variada. En la tabla 524,45-51 se exponen las principales series de la literatura. Los autores han conseguido resultados diferentes, que están entre el 52 y el 100% de mejoría.

Los resultados a largo plazo son prometedores, si bien, la evidencia demuestra que el efecto de la retirada del “clip” requiere más estudios para su completo conocimiento. Sin embargo, el mero hecho de que la reversibilidad sea una opción real, con resultados aceptables a largo plazo, hace que el “clipping” posea un atractivo extra sobre el resto de técnicas27.

La simpatectomía a nivel T2-T3 está indicada en el caso de enfermedad en estadio avanzado que no responde al tratamiento médico, o cuando está contraindicada, o no es posible la revascularización quirúrgica directa54. La presencia de úlceras o gangrena representa la indicación ideal y universalmente aceptada, aunque la intervención puede ser propuesta en estadios más precoces si tienen intensa sintomatología dolorosa, incluso en reposo. Se han publicado porcentajes de éxito terapéuticos muy variables55.

Antes del empleo de los fármacos actuales, la única forma de provocar un bloqueo del sistema nervioso simpático del corazón era la ablación a una determinada altura de la cadena simpática. Aunque no hay un consenso sobre el nivel de sección, T3-T4 o T4-T5, parece aceptado que debe siempre incluir el 4° ganglio simpático dorsal. Durante los años treinta a los cincuenta del pasado siglo se utilizó la simpatectomía torácica a cielo abierto para el tratamiento de la angina pectoris y la taquiarritmia. Con el desarrollo de nuevos fármacos más específicos, esta indicación casi desapareció, quedando sólo reservada para casos de arritmias refractarias o a pacientes anginosos que no responden a la terapia convencional y no pueden someterse a terapia de revascularización56.