La adecuada estadificación mediastínica del cáncer de pulmón (CP) es esencial para evaluar el pronóstico del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) y diseñar una estrategia terapéutica. La baja sensibilidad y especificidad de las técnicas radiológicas no invasivas hace que para una correcta estadificación, y en muchos casos un diagnóstico patológico exacto, sea necesario recurrir a técnicas citohistológicas1,2. Para ello, en el momento actual disponemos de varias técnicas de más o menos invasividad, como son la punción transbronquial aspirativa convencional (PTA) o las guiadas por ultrasonografía endoscópica (USE-PA) y, la más novedosa, la ultrasonografía endobronquial (USEB-PTA) y diversas técnicas de exploración quirúrgica del mediastino (EQM), como la mediastinoscopia, la mediastinostomía y la videotoracoscopia1,2. En varios estudios se ha mostrado que la combinación de técnicas relativamente recientes, como la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET-TC) y las técnicas ultrasonográficas endoscópicas con punción aspiración en tiempo real mejoran el proceso diagnóstico y de estadificación mediastínica, consiguiendo evitar pruebas diagnósticas más agresivas y costosas como los diversos procedimientos de EQM1. Por este motivo diversas sociedades científicas y expertos en el tema han publicado algoritmos en los que se incluyen ya estas técnicas en la evaluación inicial de los pacientes con sospecha con CP1,3. Sin embargo, casi no se han realizado estudios que analicen en profundidad la relación entre el coste real y la efectividad de la aplicación general de estos algoritmos diagnósticos. En un estudio reciente basado en una cohorte teórica de pacientes con CPNM se concluía que la estrategia más coste-efectiva en la confirmación citológica de la posible afectación ganglionar mediastínica era la realización de forma escalonada de PTA convencional, USEB-PTA si esta no fuera diagnóstica y por último una mediastinoscopia en aquellos casos negativos o no concluyentes por USEB-PTA4. Pero debemos tener en cuenta que estas nuevas técnicas son más complejas en su realización, precisan de una infraestructura específica y requieren una mayor especialización de los profesionales sanitarios4–6. Esto ha generado un cierto debate sobre la necesidad o no de centralizar estas técnicas en determinados hospitales que manejen un mínimo volumen de pacientes para mejorar su coste-efectividad4–6. Hasta el momento no se han publicado estudios que hayan estimado en una cohorte real de pacientes con sospecha de CP cuántos de ellos precisarán de estas nuevas técnicas para un correcto diagnóstico y estadificación de su enfermedad. La reciente introducción de la USEB-PTA y la PET-TC en nuestro centro ha hecho que a principios de este año hayamos modificado nuestro algoritmo de manejo de estos pacientes (fig. 1), el cuál es muy similar al propuesto por Disdier et al6 en un excelente artículo de revisión recientemente publicado en Archivos de Bronconeumología. Hasta este momento la PET se realizaba en otro centro de la comunidad gallega y si la sospecha de N2 o N3 no se confirmaban por PTA convencional, se procedía a realizar la técnica de EQM adecuada a cada caso. Con el fin de estimar el número de pacientes que precisarían estas nuevas técnicas estudiamos de forma retrospectiva una cohorte de 380 pacientes atendidos en uno de los hospitales que forma parte del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo en los últimos 4 años por alta sospecha de CP. La edad media de los pacientes fue de 65 años, 78% varones. La presentación clínica más frecuente fue como síndrome general o tos (≈40% cada uno) y la alteración radiológica más común fue la presencia de un nódulo o una masa pulmonar (71%). Siguiendo el algoritmo representado, tras la realización de la TC y la fibrobroncoscopia (FB) con PTA convencional, o cuando así fue necesario otras técnicas citohistológicas, diagnosticamos de otro tipo de patologías (fundamentalmente inflamatorias o infecciosas) a 60 (15,7%) pacientes; 56 (14,7%) presentaron un CP microcítico y se diagnosticaron y estadificaron como CPNM en estadios IIIB a 51 (13,6%) o IV a 117 (30,7%). Es decir, utilizando las técnicas clásicas y accesibles a la mayor parte de los neumólogos y centros, se puede diagnosticar y estadificar correctamente al 75% de los pacientes. En 31 (8,1%) fue necesario seguir la rama central del algoritmo y en 65 (17,1%) la rama de la derecha. Aplicando la rentabilidad diagnóstica descrita de la PET-TC y de las técnicas ultrasonográficas endoscópicas con PTA en tiempo real1–3, únicamente en 30 o 40 (de 8 a 10 cada año) de estos pacientes hubiera sido necesario realizar una USEB-PTA y/o una USE-PA para llevar a cabo un correcto manejo. En función de lo expuesto, en nuestro centro, la PET sería necesario para estudiar adecuadamente a un 25% de los pacientes con alta sospecha de CP y las técnicas ecográficas endoscópicas, únicamente entre un 8 y un 11% de estos casos. Los resultados de este estudio podrían responder a las dudas que Disdier et al6 plantean sobre si es necesario utilizar la ecobroncoscopia en todos los pacientes subsidiarios de diagnóstico y estadificación mediastínica, ya que la gran mayoría son inoperables por comorbilidad (aspecto no considerado en nuestro análisis), metástasis a distancia, estirpe microcítica o adenopatías groseras. Este número probablemente sea insuficiente para justificar el coste y mantenimiento del aparataje y del material fungible necesario y asegurar, además, el entrenamiento adecuado de los profesionales que lo realizan4,5. Por tanto, al igual que Romijn et al5, creemos que estas técnicas deben estar centralizadas en determinados hospitales que atiendan un número suficiente de pacientes para asegurar su coste-efectividad.
Algoritmo de diagnóstico y estadificación de pacientes con alta sospecha de carcinoma pulmonar.
CP: cáncer de pulmón;
CPM: cáncer de pulmón microcítico;
FB: fibrobroncoscopia;
PET-TC: tomografía por emisión de positrones-TC;
PTA: punción transbronquial aspirativa convencional;
T/N 1,2,3: descriptores T y N de la clasificaión TNM del cáncer de pulmón;
USE-PA: ultrasonografía endoscópica con punción en tiempo real;
USEB-PTA: ultrasonografía endobronquial con punción transbronquial aspirativa en tiempo real.
aOtras técnicas como punción transtorácica con aguja fina, biopsia de lesiones periféricas, toracocentesis y/o biopsia pleural, citología de esputo.
bTumores centrales o N1.
Sin embargo, estas reflexiones están hechas basándonos en los resultados de un solo centro y, por tanto, dependen de nuestra rentabilidad con las diversas técnicas broncoscópicas habituales, incluyendo la PTA convencional, y contribuyen a mantener abierto el debate sobre el papel de esta última en la era de la ecobroncoscopia6. Además, lo comentado únicamente es aplicable al estudio de casos sospechosos de CP y no debe olvidarse que técnicas como la USEB-PTA se han demostrado útiles también en pacientes con otras patologías como sarcoidosis, linfomas o el estudio de adenopatías mediastínicas o hiliares de origen incierto3. Son necesarios más estudios que analicen las necesidades de cada centro para realizar una inclusión y distribución racional de estas nuevas tecnologías.
