Introducción

El pectus carinatum es una malformación de la pared torácica que afecta predominantemente a los varones y es menos frecuente que el pectus excavatum. Sin embargo, estos pacientes demandan su corrección, pues su anomalía es difícilmente ocultable. Esta afectación se hace más manifiesta en el período de crecimiento y con frecuencia produce alteraciones en la conducta y la personalidad de quienes lo padecen.

El síndrome tiene distintos modos de presentación. El más frecuente es el denominado condrogladiolar: el cuerpo esternal es prominente y habitualmente hay una depresión lateral de los cartílagos costales. Pueden presentarse formas asimétricas caracterizadas por el crecimiento y la prominencia de uno de los hemitórax, con rotación del esternón y depresión contralateral. El procedimiento que se presenta en este trabajo es original y se incluye dentro de la cirugía miniinvasiva. Produce una corrección del perímetro torácico deprimiendo la región anterior prominente, y simultáneamente, una expansión lateral de los arcos condrocostales laterales deprimidos.

Observación clínica

Paciente varón de 13 años de edad con pectus carinatum asimétrico. La pared torácica era compresible. Se utilizó el denominado sistema de compresión endotorácica, que consiste en corregir la prominencia mediante la compresión de la región esternocondral implantando una placa metálica preesternal fijada bilateralmente a los arcos costales en su porción posterolateral, que permanece implantada hasta lograr la osificación de acuerdo con el contorno torácico obtenido y posteriormente se extrae. Desde el 1 de enero de 2002 se ha intervenido a 10 pacientes por el procedimiento aquí descrito. Se presenta el primero de ellos, que ha completado todo el procedimiento.

Se trata de un varón de 13 años de edad, sin antecedentes medicoquirúrgicos de importancia, con pectus carinatum asimétrico de aparición aproximadamente a los 7 años de edad, que aumentó de volumen hasta la actualidad (figs. 1A y C). El joven pesaba 55 kg y medía 1,65 m de estatura. Su capacidad funcional pulmonar y su función cardíaca eran normales. Manifestaba un firme deseo de corregir su malformación dados los conflictos que le ocasionaba en su vida de relación. La radiografía torácica de perfil mostraba la incurvación esternal hacia delante (fig. 1B). La región anterior del tórax era compresible, en tanto que se verificaba una expansión bilateral en los cartílagos y arcos costales de la región axilar inferior.

Fig. 1. Paciente varón de 13 años de edad. Imágenes preoperatorias: oblicua derecha (A), radiografía preoperatoria (B) y oblicua izquierda (C).

La elasticidad adecuada del tórax es el factor fundamental para poder realizar un modelado efectivo del perímetro torácico. El momento oportuno de intervención es durante el período de rápido crecimiento corporal. El sistema compresivo actuaría tal como lo hacen los tutores ortodóncicos. El sistema de compresión endotorácica (patente EE.UU.: 20040117016) está compuesto de elementos fijadores y una placa compresiva desarrollados en acero 316-L. Ambos se unen por medio de tornillos. Las 2 placas fijadoras tienen forma rectangular y presentan agujeros con rosca en su parte central dispuestos a lo largo de un surco; en sus extremos tienen 2 orificios que facilitan la fijación al plano costal mediante suturas de alambre de acero.

La placa compresora se modeló con dobladores en forma convexa, atendiendo a las características particulares de la malformación. No hubo complicaciones intra o postoperatorias inmediatas. Se dio de alta al paciente al cuarto día de la intervención. El dolor postoperatorio fue leve y el paciente reanudó sus tareas escolares a los 10 días. A los 8 y 11 meses de la operación se formaron seromas a lo largo de la barra compresora y alrededor de las placas fijadoras, que se resolvieron satisfactoriamente mediante punciones evacuadoras. Al año de la intervención se retiró el implante. La placa compresora incurvada se extrajo sin necesidad de rotarla. El grado de rectificación esternal y el resultado estético tardío fueron muy satisfactorios, como se puede ver en las figuras 2A y B, y se mantuvieron después de su extracción y durante los 8 meses del seguimiento que se ha realizado hasta el momento (figs. 3A y B).

Fig. 2. Resultado al año de la intervención.

Fig. 3. Resultado 6 meses después de retirado el implante.

Discusión

Las técnicas clásicas de reparación de las deformidades torácicas son procedimientos muy cruentos. La historia de la corrección quirúrgica del pectus carinatum es relativamente reciente. Ravitch1,2 comunicó las primeras experiencias en 1952 y 1960. Roviscek et al3 en 1963 y Welsh y Vos4 en 1973 describieron métodos y experiencias que se han empleado hasta nuestros días sin mayores modificaciones. Todos estos procedimientos quirúrgicos, si bien proporcionan resultados aceptables, requieren amplias incisiones, amplios colgajos cutáneos y musculares, resección de arcos condrocostales y osteotomías esternales. Son técnicas laboriosas y tienen el inconveniente de presentar secuelas tales como cicatrices queloideas.

Más recientemente se han comunicado algunos éxitos mediante el tratamiento con estructuras ortésicas que imprimen presión a las porciones prominentes de la pared torácica5,6. Sin embargo, estos métodos son de engorrosa realización, además de costosos y prolongados, en tanto que los resultados son inciertos.

Cabe entonces el debate entre tratamientos quirúrgicos reparadores tradicionales y una novedosa técnica miniinvasiva. Por medio de este método compresivo (no resectivo) se obtiene un resultado correctivo sin necesidad de recurrir a técnicas que implican incisiones cutáneas extensas, colgajos dérmicos y musculares amplios, resección de porciones variables de arcos costales y condrales, osteotomías esternales y diferentes formas de reconstrucción que incluyen reimplantes musculares y otras técnicas. El resultado, considerando el contorno del perímetro torácico y sus características anatómicas, es comparable al obtenido por medio de las diversas técnicas invasivas conocidas y practicadas en los principales centros especializados. Además, se evita la rigidez tardía de la pared torácica, que puede producirse cuando se realizan resecciones parietales7. La técnica miniinvasiva de corrección del pectus carinatum que se ha descrito en este trabajo, carece, al igual que el tratamiento miniinvasivo del pectus excavatum por medio de la técnica de Nuss, de los inconvenientes asociados a las técnicas basadas en la resección de estructuras de la pared torácica8,9.

La tolerancia al implante ha sido favorable. Sin embargo, a la vista de la experiencia del presente caso y algunos otros posteriores, es recomendable la práctica de masajes deslizando la piel que cubre el implante para evitar su adherencia a los planos superficiales, los seromas y las hiperpigmentaciones cutáneas. Deben extremarse los cuidados para el control del decúbito de la placa compresora sobre la tabla anterior esternal evitando imprimir presiones excesivas. En conclusión, este nuevo método para el tratamiento del pectus carinatum mediante técnicas miniinvasivas ha sido muy favorable en esta experiencia inicial. El grado de corrección obtenido ha sido satisfactorio. Se hacen necesarios la observación y el seguimiento de los casos iniciales operados durante un período más prolongado a fin de evaluar esta técnica adecuadamente. Deberá asimismo determinarse el período apropiado de permanencia del implante teniendo en cuenta el proceso de crecimiento de cada paciente en particular.

Agradecimientos

Nuestra admiración y agradecimiento al Prof. Donald Nuss. Su revolucionario procedimiento para tratar el pectus excavatum nos ha forzado a pensar en un modo miniinvasivo para el tratamiento del pectus carinatum.