La hidrocefalia es la dilatación anormal del sistema ventricular del encéfalo por acumulación de líquido cefalorraquídeo (LCR). Existen varios tipos de derivaciones de LCR desde el sistema nervioso central a otras cavidades con capacidad absortiva, siendo la más utilizada la derivación ventriculoperitoneal (DVPT). En determinadas circunstancias este tipo de derivación se encuentra desaconsejado o contraindicado: infecciones, cirugías previas que puedan favorecer el desarrollo de bridas, trombosis u obliteración del sistema de drenaje. Por ello una alternativa simple y segura son las derivaciones ventriculopleurales (DVPL); sin embargo, esta técnica no se encuentra exenta de complicaciones.
Presentamos el caso de una mujer de 59 años con historia de hidrocefalia normotensiva que requirió DVPT para su tratamiento. Ocho años más tarde la paciente es sometida a cirugía abdominal por diverticulitis aguda perforada. La evolución posterior es tórpida, con episodios de meningitis de repetición y fistula de LCR a nivel nasal. Ante dichas complicaciones y la cirugía abdominal previa, se decide la colocación de DVPL programable. Al cabo de unos meses la paciente ingresa en la UCI por insuficiencia respiratoria de instauración progresiva hasta hacerse de reposo, con criterios de gravedad. A la auscultación presenta disminución del murmullo vesicular en el hemitórax derecho, y en la radiografía de tórax se observa un derrame pleural derecho masivo (fig. 1). Se practica toracocentesis evacuadora e inserción de tubo de drenaje intratorácico. El líquido presentaba características bioquímicas compatibles con hidrotórax. Tras incrementar la presión de apertura de la válvula y la evacuación del derrame, la evolución posterior fue satisfactoria.
Desde la descripción de la DVPL por Heile en 1914, esta técnica ha sido una alternativa útil a la DVPT, la cual hoy en día sigue siendo de elección1. El LCR puede ser derivado a diferentes cavidades, como la peritoneal, la atrial y la pleural. Se han descrito tres grandes grupos de complicaciones: mecánicas (obstrucción del catéter, migración o rotura), funcionales (por malabsorción del LCR) e infecciosas (con una incidencia del 8-12% en los primeros 6 meses). La derivación ventriculoatrial ha caído en desuso por sus complicaciones tromboembólicas (pulmonar, intracardíaca, vena cava) e infecciosas (tromboflebitis, émbolos sépticos, nefritis). Por ello, el uso de la DVPL es una opción sencilla y útil aunque no exenta de complicaciones. Inicialmente, su uso fue concebido como derivación transitoria mientras se resolvían cuadros infecciosos relacionados con las DVPT. En 1954, Ransohoff realizó una descripción de una serie de 6 pacientes con hidrocefalia secundaria a patología tumoral que se trataron exitosamente con DVPL, evidenciando la buena capacidad absortiva de la pleura, pero los resultados a largo plazo no fueron satisfactorios2. Posteriormente, en 1988, Jones publicó una serie de 29 niños tratados con DVPL, de los cuales sólo en 7 se mantuvo funcional más allá de un año3. Megison y Benzell afirmaron que los niños y los adultos con enfermedad pulmonar no debían ser candidatos a la realización de esta técnica por su menor capacidad absortiva4. La aparición de válvulas con presión de apertura regulable y mecanismos antisifón ha permitido un mejor control del drenaje del LCR, disminuyendo la incidencia de derrame pleural sintomático. No obstante, la introducción de estas válvulas puede provocar, de forma inversa, efectos relacionados con el bajo drenaje de LCR debido a los estrechos márgenes de control de la presión intracraneal. A pesar de todos los avances en el manejo, los mecanismos por los que el LCR se acumula de forma patológica tras la DVPL siguen siendo una incógnita. Se postulan mecanismos irritativos o inflamatorios relacionados con el propio catéter (generando una mayor presencia de linfocitos en el líquido pleural). Este mecanismo genera un aumento de la producción de líquido pleural con alteración del flujo linfático, así como una disminución de la superficie absortiva pleural. Este último punto se hace especialmente patente en niños, ancianos y pacientes con patología pulmonar. La instauración de este fenómeno puede ser gradual, lo cual explicaría la patocronía observada en nuestra paciente. A pesar de la carencia de estudios prospectivos que evalúen la efectividad de la DVPL, podemos concluir que es una alternativa eficaz para el drenaje de LCR a largo plazo cuando existen contraindicaciones para el DVPT5. Por tanto, debemos familiarizarnos con esta técnica, así como tener presente sus potenciales complicaciones, para lograr una detección precoz de las mismas.
