He leído con gran interés el artículo original de López Medrano et al.1 en relación a la alta incidencia de bacteriemia por gramnegativos (BGN) en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) tratados con treprostinil por vía intravenosa (i.v.) en comparación con epoprostenol i.v. Este es un hallazgo ya conocido en la literatura y se confirma en un centro español con amplia experiencia en el manejo de HAP. También sugieren un manejo terapéutico inicial empírico, hasta identificar correctamente el patógeno. En las conclusiones, los autores nos invitan a sopesar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio del tratamiento con treprostinil i.v.
Recientemente Kitterman et al.2 han publicado datos sobre la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo en 1.146 pacientes con HAP del Registro REVEAL en Estados Unidos, que fueron tratados con epoprostenol i.v. o treprostinil i.v., encontrando una mayor incidencia de infecciones por BGN en el grupo de treprostinil i.v. (0,20 vs 0,03 por 1.000 días de tratamiento, p<0,001). Sin embargo, en esta serie de Estados Unidos se muestra que la tasa de infección se ha reducido drásticamente en los últimos años desde la publicación y aprobación de Guías de Práctica Clínica para la prevención de la bacteriemia por catéter venoso central en el tratamiento de la HAP con prostanoides3. Nuestro propio centro ha experimentado también un descenso en las tasas de infección en los últimos años, desde la adopción de estas directrices, pero este análisis no se refleja en el trabajo de López Medrano et al.1.
En otros estudios encaminados a reducir estas infecciones se ha demostrado la eficacia del uso de un diluyente pH alto (como el del epoprostenol) y de las medidas adicionales para el cuidado del catéter venoso4-6. El diseño del estudio de Kitterman et al. no permite discernir la superioridad de una u otra medida en la reducción del número de infecciones del torrente sanguíneo. Dado que en Europa no es posible preparar treprostinil con un diluyente de pH alto, se requiere que los esfuerzos educativos deberían centrarse en el entrenamiento del paciente para evitar las infecciones a través de las técnicas simples pero eficaces, como cumplimiento estricto de las condiciones de higiene, la colocación del filtro bacteriano dentro de la línea de perfusión, la introducción de un conector cerrado (sistema closed-hub) y especialmente el mantenimiento de las juntas de conexión del catéter venoso central, limpias y secas en todo momento.
Finalmente, en cuanto a las conclusiones de López Medrano et al.1, la decisión de utilizar una u otra forma de prostaciclina i.v. se basa en los resultados de un estudio observacional, no controlado, con una población muestral pequeña y sin hacer referencia a los cambios de la práctica que pueden haber tenido lugar desde la introducción de las pautas locales de cuidado del catéter, como se ha señalado previamente. Se necesitaría un estudio más amplio, controlado y diseñado a tal efecto, según lo sugerido por las Guías de Práctica Clínica en cuanto a recomendaciones y niveles de evidencia.
La mejora del manejo de tratamiento con prostaciclinas parenterales es uno de los retos actuales que podría repercutir en la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida en general de los pacientes con HAP.
