Introducción

El cáncer de pulmón, que es la causa más frecuente de muerte por cáncer en la Unión Europea, continúa teniendo un enorme impacto sobre la salud de los europeos1. Desde finales de la década de los ochenta, en la mayoría de los países las tasas están disminuyendo en varones, mientras que en las mujeres, aunque con cifras muy inferiores a las de aquéllos, se evidencia últimamente una tendencia ascendente2. En Andalucía el cáncer de pulmón constituye la principal causa de muerte por cáncer en los varones y la quinta en mujeres. En trabajos previos hemos analizado la tendencia de la mortalidad por cáncer de pulmón en Andalucía3 de forma global y en las provincias de Sevilla4 y Huelva5. Estos análisis previos se basaron en el modelaje de la tasas de mortalidad dentro de un único período (1975-2000), lo que nos da el porcentaje de cambio medio anual suponiendo que las tasas aumentan o disminuyen con el tiempo a una tasa constante, aunque no se ha evaluado la validez de dicha suposición6.

El modelo de regresión joinpoint, recientemente desarrollado, es útil para identificar y describir la aparición de cambios en diversos períodos a lo largo de la tendencia de los datos7,8. El objetivo de este trabajo es proporcionar información actualizada y analizar los cambios recientes en la mortalidad por cáncer de pulmón en las 8 provincias andaluzas en el período 1975-2002, usando modelos de regresión joinpoint.

Material y métodos

Los datos sobre población y defunciones por cáncer de pulmón según áreas geográficas durante el período 1975-2002 se obtuvieron de las publicaciones oficiales del Instituto Nacional de Estadística. Las poblaciones se estimaron a 1 de julio de cada año a partir de los censos oficiales.

Para cada sexo se han calculado las tasas estandarizadas global y truncada (35-64 años) por el método directo (usando como referencia la población europea), y se expresan como tasas por 100.000 personas-año.

Análisis estadístico

Para identificar puntos en los que se produce un cambio estadísticamente significativo en la pendiente de la línea de tendencia temporal hemos realizado un análisis de regresión joinpoint7. En este tipo de análisis se eligen los puntos de mejor ajuste en los que la tasa cambia significativamente (aumenta o disminuye). El análisis empieza con el mínimo número de joinpoints y permite contrastar si uno o más de éstos son estadísticamente significativos y deben agregarse al modelo (hasta 4). En el modelo final, cada joinpoint indica un cambio estadísticamente significativo en la tendencia, y se calcula el porcentaje de cambio anual para cada una de esas tendencias por medio de modelos lineales generalizados asumiendo una distribución de Poisson. Los cambios significativos incluyen modificaciones en la dirección o en la tasa de aumento o disminución. El cálculo de las tasas de mortalidad y sus errores estándar se realizó en una hoja de cálculo (Microsoft® Excel). Los análisis joinpoint se efectuaron con el programa informático Joinpoint del Surveillance Research Program del US National Cancer Institute9.

Resultados

En el año 2002 se produjeron en Andalucía 2.802 defunciones por cáncer de pulmón en varones y 254 en mujeres, lo que representa el 28,4 y el 4,5%, respectivamente, de la mortalidad por tumores. En la tabla I se recogen las tasas ajustadas (población europea como referencia) globales y truncadas (35-64 años) de mortalidad por cáncer de pulmón según quinquenio inicial (1975-1979) y final (1998-2002), áreas geográficas y sexo. Asimismo, se muestra el porcentaje de cambio anual estimado en todo el período de estudio (1975-2002).

En las tablas II y III se exponen los resultados del análisis de regresión joinpoint, es decir, los puntos en que las tasas cambian significativamente y el porcentaje de cambio anual de cada tendencia según áreas geográficas estudiadas y sexo.

En Andalucía, la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón ajustada por edad (todas las edades) en varones pasó, en el período de estudio, de 50,1 por 100.000 varones en 1975 a 74,5 en el año 2002, con un incremento anual medio del 1,7% (p < 0,05) (tabla I). Sin embargo, el análisis joinpoint (tabla II) nos permite diferenciar 2 períodos de aumento: 1975-1982 y 1982-1994, con incrementos del 4,9 y el 2,0%, respectivamente (p < 0,05), tras los cuales las tasas descienden (un ­-1,6% anual; p < 0,05). El análisis por provincias muestra que en el período completo las tasas estandarizadas globales se incrementan de forma significativa en todas ellas. Sin embargo, el análisis joinpoint permite delimitar 3 tendencias diferenciadas en los últimos años: descenso en Cádiz y Sevilla; estabilización en Almería y Córdoba, e incremento en Granada, Huelva, Jaén y Málaga.

Para las mujeres, las tasas de mortalidad estandarizadas (todas las edades) son considerablemente inferiores a las de los varones y, excepto en Jaén, donde se aprecia un descenso estadísticamente significativo, en el resto de las provincias no se observa ninguna tendencia aparente en todo el período (tabla III).

La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón ajustada por edad truncada (35-64 años) en varones pasó, en el período de estudio, de 47,4 por 100.000 varones en 1975 a 74,6 en el año 2002, con un incremento anual medio del 1,7% (p < 0,05) en Andalucía. En la tabla II se observa un período de aumento en 1975-1993 (un 3,0% anual; p < 0,05), tras el cual las tasas comienzan a descender (un ­2,2% anual; p < 0,05). El análisis joinpoint permite delimitar 3 tendencias diferenciadas en los últimos años (descenso en Sevilla; incremento en Huelva y Jaén, y estabilización en el resto de las provincias) en las tasas truncadas.

En las mujeres, aunque las tasas truncadas pasan de 6,6 por 100.000 mujeres en 1975 a 5,4 en el año 2002 en toda la comunidad autónoma, este descenso no es estadísticamente significativo (tabla III). Pese a ello, el análisis joinpoint permite diferenciar 2 períodos: uno inicial (1975-1990) de descenso significativo de las tasas (un ­-1,5% anual; p < 0,05), seguido de otro (1990-2002) de incremento significativo (un 2,4% anual; p < 0,05). El análisis por provincias muestra que en el período completo las tasas truncadas permanecen estables en todas ellas. Sin embargo, el análisis joinpoint muestra un patrón distinto en la provincia de Málaga, en la que, tras un descenso significativo de las tasas durante el período 1975-1988 (­-2,5%; p < 0,05), éstas comienzan a incrementarse notablemente (un 5,2% anual; p < 0,05).

Discusión

La información sobre la tendencia temporal en el cáncer de pulmón es esencial para establecer una política de control efectiva. En nuestro medio, debido a la escasa disponibilidad de datos sobre morbilidad, hemos tenido que usar los datos de mortalidad (fuente de datos que satisface los criterios de continuidad y globalidad10, e indicador fiable de su frecuencia, dada la escasa supervivencia del cáncer de pulmón11-13 y la exactitud de los certificados de defunción con esta causa)14. En un trabajo reciente15 se observa que durante el período 1975-2000, en algunas comunidades autónomas como Aragón, Castilla y León, Murcia, Navarra y La Rioja, el ascenso de la mortalidad por cáncer de pulmón en varones no se interrumpe, mientras que destaca el fuerte descenso observado en el País Vasco (un 2% anual) a partir de 1995. En mujeres, la mortalidad aumenta en España a un ritmo del 2,4% anual desde 1990, incremento que afecta principalmente a las mujeres de las comunidades autónomas de Aragón, Castilla y León, País Vasco y Comunidad Valenciana.

Nuestros resultados muestran que Andalucía, pese a presentar unas tasas peores que España en su conjunto (tabla I), ha logrado cambiar la tendencia de mortalidad por cáncer de pulmón en los varones desde comienzos de la década de los noventa (reducción del ­-1,6 y el ­-2,2% anual en las tasas ajustadas globales y truncadas, respectivamente), evolución que no se observa a nivel nacional (las tasas se han estabilizado, pero aún no han comenzado a descender) (tabla II). Pese a ello, en las mujeres se viene observando un incremento significativo de las tasas de mortalidad en el grupo de 35-64 años desde 1990, semejante al observado a nivel nacional (un 5,7% anual), aunque inferior (un 2,4% anual) (tabla III).

Las tendencias observadas en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en Andalucía están en consonancia con la evolución que ha experimentado la prevalencia de fumadores y son similares a las observadas en otras áreas16. En 2003 fumaba el 32,7% de los andaluces mayores de 16 años (el 41,9% de los varones y el 24,2% de las mujeres). Comparando estos datos con los de 1993 se observa un descenso del 10% en los varones y un incremento del 4% en las mujeres17. La disminución del consumo de tabaco en los varones se produce a expensas de una mayor proporción de abandonos en edades relativamente tempranas (el 38,5% de los fumadores intentó dejar de fumar en 2003, casi 8 puntos más que en 1999; esto se observa fundamentalmente en los varones de entre 25 y 64 años)17.

La situación de Andalucía corresponde a lo que se ha denominado fase III de la epidemia del tabaquismo, caracterizada por una disminución notable del consumo en los varones y un aumento en las mujeres; esta fase es común en los países europeos, sobre todo en el sur y centro de Europa, mientras que los países del norte de Europa se acercarían a la última fase (fase IV), en la que se observaría también un descenso entre las mujeres1,2.

La acusada variabilidad geográfica y temporal del cáncer de pulmón refleja la distribución de sus factores de riesgo, principalmente el consumo de tabaco, que constituye el agente etiológico más importante18. Esto puede ayudarnos a interpretar las tendencias recientes y futuras en la mortalidad por cáncer de pulmón en nuestra comunidad. Así, en 2003 la mayor prevalencia de consumo de tabaco se observó en Jaén (39,3%)17, provincia que presenta asimismo los mayores incrementos significativos de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en varones.

La epidemia de cáncer de pulmón en mujeres de 35-64 años parece estar en sus inicios en Andalucía y está centrada en la provincia de Málaga.

Tenemos que trasladar de forma eficaz a la población políticas de prevención del tabaquismo precisas si deseamos controlar la epidemia de cáncer de pulmón. Desde el punto de vista estratégico, es recomendable que las medidas antitabaco se dirijan a las mujeres en general y de manera especial a las de la provincia de Málaga, con el fin de detener el creciente incremento del riesgo de padecer este tipo de cáncer e impedir muertes evitables y prematuras entre las generaciones futuras.

En conclusión, nuestros resultados muestran que en Andalucía la disminución de la prevalencia del tabaquismo en los varones se está siguiendo de una disminución de la mortalidad por cáncer de pulmón. Por el contrario, se observa un incremento claro entre las mujeres jóvenes (sobre todo en la provincia de Málaga), si bien con tasas muy inferiores a las de los varones. Los datos en éstos confirman que es posible reducir el impacto del cáncer de pulmón en nuestro medio mediante intervenciones orientadas a reducir el tabaquismo.

Correspondencia: Dr. A. Cayuela.

Centro de Documentación Clínica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.

Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.

Correo electrónico: aurelio.cayuela.sspa@juntadeandalucia.es

Recibido: 23-11-2005; aceptado para su publicación: 28-2-2006.