Los ingresos hospitalarios por neumonía oscilan entre el 1,1 y el 4 por 1.000 pacientes, aumentando con la edad. La hospitalización provoca un deterioro en el estado funcional. La falta de condición física resultante perjudica la recuperación y pone a los mayores en alto riesgo de discapacidad y de mortalidad.
El objetivo del estudio es evaluar la repercusión de la estancia hospitalaria en pacientes con neumonía en función de su edad.
MétodoSe incluyeron 116 pacientes con neumonía, divididos en dos grupos de edad: <75años (n=68) y ≥75años (n=48). Se evaluó la función respiratoria, la función física y el perfil psicoemocional. Además se recogieron como variables la severidad de la neumonía, el estado nutricional, la independencia y las comorbilidades.
ResultadosLos análisis estadísticos revelaron diferencias significativas entre ambos grupos de edad en el grado de la severidad de la neumonía y la presencia de comorbilidades. Se encontraron mejoras significativas (p<0,05) en la función respiratoria en ambos grupos del ingreso al egreso hospitalario. En el grupo ≥75 años se observó una disminución significativa de la fuerza evaluada mediante la dinamometría (p<0,05).
ConclusiónLa hospitalización supone un deterioro físico significativo en pacientes ingresados por neumonía aumentando con la edad.
Hospital admissions due to pneumonia range from 1.1 to 4 per 1,000 patients and this figure increases with age. Hospitalization causes a decline in functional status. Physical impairment impedes recovery and constitutes a higher risk of disability and mortality in elderly people.
The objective of this study is to assess the impact of hospital stay in patients with pneumonia related with age.
MethodA total of 116 patients with pneumonia were included in this study, and divided into two age groups:<75 years (n=68) and ≥ 75 years (n=48). Respiratory function, physical function and psychological and emotional profile were evaluated. Pneumonia severity, nutritional status, independence and comorbidities were also assessed.
ResultsStatistical analyses revealed significant differences between both age groups in pneumonia severity and comorbidities. Significant improvements between admission and discharge were found in lung function in both groups (p<0.05), while a significant decrease (p<0.05) in strength assessed by dynamometer was found in the ≥75 years group.
ConclusionHospitalization leads to a significant physical impairment in patients admitted for pneumonia. This deterioration increases with age.
La hospitalización supone un riesgo importante ya que distintos estudios1 han mostrado que muchos pacientes pasan este periodo en la cama y muy inactivos1, provocando un deterioro en el estado funcional que persiste después de la estancia hospitalaria. La falta de condición física resultante perjudica la recuperación y pone a los mayores en alto riesgo de discapacidad y de mortalidad2.
En la actualidad las patologías respiratorios suponen un 15,4% de las hospitalizaciones, seguidas de las enfermedades digestivas (12,3%) y tratamientos de cáncer (11,3%)3.
Las infecciones del tracto respiratorio son procesos muy frecuentes incluyendo desde un catarro común a una neumonía o un absceso pulmonar, siendo la neumonía la que ocupa el primer lugar con una incidencia aproximada de 5,16 a 6,11 casos por cada 1.000 personas por año3, produciendo una mortalidad elevada y un incremento notable del coste sanitario4. Puede tratarse de cuadros clínicos muy variados y su pronóstico está en muchas ocasiones relacionado con las enfermedades de base que presente el enfermo.
Estudios prospectivos describen el perfil de la neumonía como más frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de diversos factores de riesgo, como son: consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)5.
La edad es un reconocido factor de riesgo para la neumonías6, incrementándose al doble los ingresos hospitalarios por esta razón en población mayor de 75 años con respecto al grupo de población de 65-74 años7.
Los pacientes que ingresan por una neumonía versus los que ingresan por otros motivos, tienen mayor mortalidad en el año siguiente al ingreso y se postula que la inflamación tiene un papel principal en este punto. Asimismo, algunos autores como Bordon et al.8, han identificado factores como la demencia, la hepatopatía y el cáncer como factores predictores de mortalidad en pacientes ingresados por neumonía.
La repercusión de la estancia hospitalaria9 ha sido estudiada en diferentes patologías, sin embargo, no se han encontrado estudios centrados en estudiar la repercusión hospitalaria en pacientes con neumonía.
Los estudios realizados relacionados con la infección respiratoria9 se han centrando en evaluar la incidencia de la enfermedad, causas, tratamientos y los índices de mortalidad6, pero no se ha evaluado el impacto de la hospitalización en este tipo de pacientes.
El objetivo del presente estudio es evaluar la repercusión de la estancia hospitalaria en pacientes con neumonía en función de su edad.
MétodosEl presente estudio es de tipo prospectivo, en el que se incluyeron 116 pacientes que ingresaron de forma continua por neumonía en los servicios de Neumología del Hospital Virgen de las Nieves y el Hospital San Cecilio de Granada desde enero a mayo del 2014.
Se excluyeron del estudio los pacientes que presentaban deterioro cognitivo severo, sujetos con derrame pleural, neumotórax o hemoptisis, pacientes que no pudieran llevar a cabo las pruebas físicas o de función pulmonar y pacientes que se encontraban en aislamiento. En cuanto al tipo de aislamiento, se excluyeron los pacientes con aislamiento de tipo aéreo. El motivo de exclusión fue el acceso restringido a estos pacientes para evitar el contagio así como prevenir la propagación de microbios en el hospital.
Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de su inclusión y el protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de ambos hospitales. El diseño y el objetivo de este estudio fueron registrados en la base de datos de estudios humanos en el mundo, clinicaltrials.gov NCT02047383.
Los sujetos recibieron durante el desarrollo del estudio el tratamiento médico estándar conforme a la prescripción médica, que consistía en oxigenoterapia y antibióticos por vía intravenosa. Los sujetos fueron evaluados tanto al ingreso como al egreso hospitalario.
Al inicio del estudio se tomaron los datos sociodemográficos y antropométricos, junto con la severidad de la neumonía mediante la escala Curb-6510,11, el estado nutricional se evaluó mediante la escala del estado nutricional (MNA - Mini Nutritional Assessment12), el grado de independencia mediante el índice de Barthel13 y la presencia de comorbilidades mediante el índice de Charlson14.
Adicionalmente, se evaluaron parámetros de función respiratoria, una evaluación física y un perfil psicoemocional.
Para la evaluación de la función pulmonar se hizo una espirometría15 (espirómetro portátil CareFusion, Micro Spirometer, Basingstoke, U.K.)16 y se midieron las presión respiratorias.
Para medir la fuerza muscular respiratoria se utilizó la presión inspiratoria máxima y la presión espiratoria máxima. La presión inspiratoria máxima es la presión máxima que el paciente puede producir cuando trata de inhalar a través de una boquilla bloqueada después de una espiración máxima y la presión espiratoria máxima es la presión máxima ejercida sobre una boquilla bloqueada, medida durante la espiración forzada tras una inhalación completa17 (Micro-MPM; Sensor-Médico, Yorba Linda, CA, EE. UU.).
La sintomatología respiratoria se evaluó mediante la Escala de Borg modificada18, el cuestionario de la tos de Leicester y el Cuestionario de salud St. George's Respiratory Questionnaire.
El cuestionario respiratorio St.George19 evalúa el impacto de la enfermedad de las vías respiratorias en el estado de salud y el bienestar percibido por los pacientes respiratorios20.
El Leicester Cough Questionnaire es un cuestionario que evalúa la relación de la tos con la calidad de vida en las últimas 24 horas21. La puntuación total es de 3 a 21, a mayor puntuación mayor calidad de vida22.
Para la valoración de la función física se utilizaron los test Sit to Stand test y la dinamometría de prensión y de ambos cuádriceps.
La prueba Sit to Stand registra el tiempo que tarda una persona en pasar de la posición de sentado a la bipedestación sin utilizar apoyos23. El test se desarrolló en base a un protocolo previamente publicado23. Ha sido utilizado en pacientes con patología respiratoria23.
La dinamometría se utilizó para determinar el estado muscular y la fuerza de prensión de las manos usándose un dinamómetro (TEC-60, los productos técnicos, Clifton, Nueva Jersey)24.
La dinamometría ha sido utilizada en pacientes con patología respiratoria24.
Se midió la fuerza isométrica de los cuádriceps, utilizando un dinamómetro TKK5401 GRIP-D. Se evaluaron ambas piernas en reposo con una flexión de rodilla de 60°. El uso de dinamometría de pierna ha sido utilizado previamente en pacientes con patología respiratoria25.
Para la función emocional se evaluaron los niveles de ansiedad y depresión hospitalaria y la calidad de vida.
Para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud se utilizó el Euroqol-5D. Posee una visión multidimensional, que incluye el funcionamiento físico, social y mental, permite su aplicación en población en general como también con enfermedades específicas y tipos de cuidado26. Está validado al español por Badia et al.27.
Consta de 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar, ansiedad/depresión, donde el propio sujeto valora su estado de salud. Además contiene una escala visual analógica en la que los pacientes evalúan su salud general, con rango de 0 (peor estado de salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud)28.
La escala de ansiedad y depresión hospitalaria29 se utiliza para detectar estados de depresión y ansiedad en pacientes hospitalizados no psiquiátricos. La escala está validada en español, con una buena consistencia interna, validez externa, sensibilidad y especificidad favorable30. La puntuación para cada subescala (ansiedad y depresión) es de 0 a 2131.
Esta escala ha sido utilizada anteriormente en estudios con pacientes de patología respiratoria25,32.
Análisis estadísticoEl análisis de los datos se realizó utilizando el software de análisis estadístico SPSS versión 20.0 para Windows. Las variables fueron presentadas mediante la media±desviación estándar para las variables continuas y porcentaje para las variables categóricas. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar si los valores de las variables cuantitativas seguían una distribución normal. Se dividieron los sujetos por la edad, utilizando los 75 años de edad como valor diferencial ya que ha sido utilizado previamente en otros estudios, resultando así en dos grupos: grupo ≥75 años y grupo <759.
Se analizaron las diferencias entre grupos mediante las pruebas t de Student para diferencia de medias y Chi cuadrado para las variables categóricas. Entre variables cualitativas se utilizó la Chi cuadrado de Pearson. El nivel de significación estadística fue p≤0,05. El intervalo de confianza tomado fue del 95%.
ResultadosTras generar los dos grupos por edad se analizaron las características al ingreso como se puede observar en la tabla 1. El grupo de<de 75 años comprendía 68 individuos de entre 35 y 72 años. El grupo>de 75 años comprendía 48 individuos entre 75 y 86 años.
Características de los sujetos incluidos en el estudio (n=116)
| Variables | Grupo<75 añosn=68 | Grupo ≥75 añosn=48 | p |
|---|---|---|---|
| Sexo (% hombres) | 63,9 | 45,8 | 0,043* |
| IMC (Kg/m2) | 30,06±6,3 | 30,22±3,9 | 0,881 |
| Fumador habitual (%) | 16,7 | 0 | 0,001** |
| Días de hospitalización (días) | 8,33±3,9 | 8,05±3,1 | 0,691 |
| Severidad infección | 0,94±0,9 | 1,88±0,6 | 0,001** |
| SGRQ | 53±18,2 | 51,4±15,6 | 0,629 |
| Barthel | 97,2±6 | 80,2±22,9 | 0,001** |
| MNA | 23,7±3 | 22,5±3,5 | 0,064 |
| Charlson | 4,2±2,5 | 5,6±1,6 | 0,003* |
IMC: índice de masa corporal; MNA: Mini Nutritional Assessment; SGRQ: St. George's Respiratory Questionnaire.
La distribución por sexo mostró diferencias significativas entre el grupo ≥ 75 años y el grupo<75 años (45,8% vs. 63,9% de hombres, p=0,034). El grupo<75 años mostró valores significativamente más elevados en su porcentaje de fumadores. La media de la estancia hospitalaria en el estudio fue de 8,05±3,1 días de hospitalización para el grupo de ≥75 años y para los<75 años fue de 8,33±3,9 (p=0,691). El grupo ≥75 años presentó más comorbilidades y dependencia, además de presentar mayor grado de severidad en la neumonía.
Las variables que evalúan la capacidad respiratoria se representan en la tabla 2. En ella se comparan los valores del ingreso y egreso para las variables de severidad respiratoria por grupo de edad.
Cambios sufridos entre el ingreso y el alta médica en relación a la función respiratoria
| Variables | Grupo<75 años n=68 | Grupo ≥ 75 años n=48 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ingreso | Alta médica | p | Ingreso | Alta médica | p | |
| Disnea | 2,59±2,2 | 2,18±2,4 | 0,154 | 1,47±2,6 | 1±1,5 | 0,407 |
| FVC (%) | 47,11±14,7 | 50,65±17,2 | 0,232 | 62,69±7,9 | 75,80±23,4 | 0,004* |
| FEV (%) | 43,58±16,3 | 35,37±15,3 | 0,036* | 56,63±16,9 | 62,71±29,9 | 0,098 |
| PIM (cmH2O) | 53,70±17,2 | 60,15±23,3 | 0,028* | 43,73±14,7 | 39,27±11,4 | 0,203 |
| PEM (cmH2O) | 93,50±50,2 | 110,55±50,7 | 0,028* | 83,67± 40,98 | 71,53±31,3 | 0,099 |
| LCQ-acute física | 4,66±1,5 | 6,25±1,2 | <0,001** | 4,49±1,2 | 5,47±1,4 | < 0,001** |
| LCQ-acute psicológico | 4,64±1,8 | 6,05±1,3 | <0,001** | 5,23±1,8 | 5,94±1,5 | 0,019* |
| LCQ-acute social | 4,78±1,6 | 6,45±1,2 | <0,001** | 5±1,8 | 6,24±1,4 | < 0,001** |
| LCQ-acute total | 14,05±4,3 | 18,83±3,4 | <0,001** | 14,66±4,8 | 17,60±4,1 | 0,001* |
FEV: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; LCQ: Leicester Cough Questionnaire; PEM: presión espiratoria máxima; PIM: presión inspiratoria máxima.
En el grupo ≥75 años mejoraron significativamente la capacidad vital forzada y la puntuación del test Leicester Cough Questionnaire en todas sus dimensiones del ingreso al alta. Sin embargo, en el grupo<75 años del ingreso al alta disminuyen significativamente los valores de FEV, y mejoran significativamente los valores de las presiones respiratorias así como las puntuaciones de todas las dimensiones del test de Leicester Cough Questionnaire.
Las variables que evalúan el estado físico de los participantes en el estudio se representan en la tabla 3.
Cambios sufridos entre el ingreso y el alta médica en relación al estado físico
| Variables | Grupo<75 años n=68 | Grupo ≥ 75 años 48 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ingreso | Alta médica | p | Ingreso | Alta médica | p | |
| Dinam. mano dominante (N) | 274,33±135,1 | 287,32±131,66 | 0,010* | 164,53±68,7 | 138,00±66,3 | < 0,001** |
| Dinam. mano no dominante (N) | 257,76±128,7 | 263,10±134,7 | 0,362 | 142,76±35,4 | 122,03± 53,5 | 0,001* |
| Dinam. cuádriceps derecho (N) | 96,93±28,3 | 92,36±35,7 | 0,040* | 79,16±17,5 | 69,06±24,5 | 0,009* |
| Dinam. cuádriceps izquierdo (N) | 95,07±31,8 | 85,59±39,2 | 0,014* | 72,24±23,6 | 60,69±25,2 | 0,011* |
| STS test(Segundos) | 6,29±2,9 | 7,24±2,9 | <0,001** | 2,40±4,9 | 3,00±4,4 | 0,224 |
Dinam: dinamometría; OLS: One Leg Stance; STS: Sit to Stand.
En cuanto a los cambios sufridos entre el ingreso y el alta en el estado físico observamos que en el grupo ≥75 años hay una disminución significativa de la fuerza evaluada mediante la dinamometría en miembros superiores e inferiores (p<0,05).
En cambio en el grupo<75 años hay una disminución de la fuerza del cuádriceps de ambas piernas. Pero existe una mejora significativa en los valores de fuerza de agarre en la mano dominante y en el Sit to Stand test.
Las variables psicoemocionales por grupo de edad se presentan en la tabla 4.
Cambios sufridos entre el ingreso y el alta médica en relación al estado emocional
| Variables | Grupo <75 años n=68 | Grupo ≥75 años n=48 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ingreso | Alta médica | p | Ingreso | Alta médica | p | |
| HAD ansiedad | 8,70±5,6 | 7,40±4,9 | 0,008* | 5,12±4,4 | 3,47±3,8 | < 0,001** |
| HAD depresión | 5,95±4,7 | 5,00±3,8 | 0,134 | 5,71±3,0 | 6,12±4,2 | 0,364 |
| HAD total | 16,77±11,5 | 11,27±8,0 | 0,003* | 10,82±5,7 | 9,59±7,3 | 0,063 |
| EQ VAS | 53,41±14,3 | 64,32±17,2 | <0,001** | 47,65±14,6 | 64,71±17,4 | < 0,001** |
EQ VAS: EuroQol VAS; HAD: escala de ansiedad y depresión hospitalaria.
Como se puede observar en ambos grupos la ansiedad disminuye significativamente del ingreso al egreso. Además, la percepción del nivel de salud aumenta en ambos grupos.
DiscusiónEl objetivo de este estudio era analizar el deterioro físico, emocional y funcional que supone la estancia hospitalaria en pacientes con infección respiratoria y determinar cómo la edad puede condicionar este deterioro. Nuestros resultados han mostrado que la edad es un factor determinante a tener en cuenta en la hospitalización de los pacientes con infección respiratoria, este deterioro se hace más pronunciado en el sistema músculo-esquelético. Sin embargo, el estado psicoemocional tiende a mejorar de forma independiente a la edad desde el ingreso al egreso.
La infección del tracto respiratorio en el anciano es un tema de gran importancia, por su mayor incidencia y repercusión. Además se han realizado estudios donde se ha demostrado que hay una presentación diferente de los síntomas de la infección en los adultos mayores33 lo que conduce a un mayor número de ingresos hospitalarios y mayor mortalidad,9 por lo que la edad es una variable muy importante a tener en cuenta en la evolución de esta patología. Los grupos de estudio analizados mostraron diferencias en el grado de severidad de la neumonía y en la presencia de comorbilidades. Tanto la presencia de comorbilidades como la severidad se encontraron ligadas al grupo de mayor edad, mientras que el grupo de menor edad mostró mayores valores de dependencia. Estos valores pueden responder a la presencia previa de patologías predisponentes en el grupo de menor edad. Sin embargo, estas características previas entre grupos no implicaron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria.
Deterioro físico durante la hospitalizaciónEstudios anteriores han descrito la repercusión de la estancia hospitalaria sobre el estado físico de los pacientes14, pero no hay estudios que se hayan centrado en la valoración de pacientes con infección respiratoria ni se ha evaluado esta repercusión por grupo de edad. En este estudio se ha demostrado que existe un deterioro físico significativo en pacientes ingresados por neumonía.
Adicionalmente el grupo de menor edad ha mostrado una repercusión relevante de la neumonía sobre sus valores de función respiratoria al egreso; resultados similares ya han sido referidos8 sin estratificar por grupos de edad. Otros autores33, sin embargo, ya han publicado la evolución clínica hacia la mejoría en el grupo de menor edad tras el egreso, lo que nuestro estudio no ha podido evaluar.
La reducción significativa de la fuerza de cuádriceps observada durante el periodo de hospitalización (una media de 8 días) ha sido también obtenida en otros estudios con grupos diferentes de pacientes14.
La fuerza de agarre es un importante predictor de limitaciones funcionales y discapacidad. Además correlaciona con la fuerza de otros grupos musculares y es por lo tanto un buen indicador de la fuerza en general34. En este estudio hemos podido observar cómo los pacientes durante la hospitalización han perdido significativamente fuerza en su mano dominante.
En la población de edad avanzada la hospitalización con frecuencia conduce a la disminución de la funcionalidad, debido a la inactividad durante la estancia hospitalaria1. Esto puede ser debido a que los pacientes con patología respiratoria reciben tratamiento con oxigenoterapia, sueroterapia y antibióticos por vía intravenosa, lo que dificulta aún más su movilidad.
Se ha demostrado que la pérdida funcional durante y después de la hospitalización es un importante factor que pone en riesgo la independencia de los ancianos en su hogar, lo que provoca el ingreso de estos en centros residenciales35.
La fuerza y la resistencia de la musculatura respiratoria están relacionadas con la capacidad para deambular y el desarrollo de las actividades de la vida diaria. Por tanto, la fuerza de la musculatura respiratoria es una variable fisiológica importante que ayuda a prevenir el deterioro funcional del anciano y que puede reducir el riesgo de morbimortalidad36.
Sligl et al.37 mostraron que el estado funcional severamente limitado fue el único predictor independiente para la mortalidad durante el año siguiente. Los autores especularon que un pobre estado funcional se asoció con la comorbilidad crónica, deterioro cognitivo, falta de condición física o desnutrición, así como falta de respuesta fisiológica al estrés agudo, lo que da lugar a una mayor discapacidad.
Adicionalmente nuestro estudio mostró mayor afectación física en el grupo de mayor edad, otros estudios han planteado resultados similares al obtenido por nuestro grupo e incluso han relacionado el deterioro de la fuerza muscular con el perfil psicoemocional presente en este grupo poblacional38.
Afectación del área emocional durante la hospitalizaciónNuestro estudio mostró mejoras significativas en el estado psicoemocional desde el ingreso al alta médica, siendo más significativo en el caso del grupo de menor edad. Estos resultados confirman el efecto que el ingreso hospitalario genera sobre los pacientes que ya se ha observado en otros estudios. Estos han demostrado que la hospitalización aumenta los niveles de ansiedad y depresión de los pacientes38. Sin embargo, estos estudios no han analizado la progresión de estos síntomas tras la resolución sintomática, circunstancia que sí hemos analizado en nuestro trabajo. Este análisis es especialmente relevante puesto que a mayor nivel de ansiedad el riesgo de rehospitalización es también mayor38.
Limitaciones y fortalezas del estudioDiversas limitaciones han de ser tenidas en cuenta en este estudio, la primera es que por motivos de selección muestral no se ha sido posible analizar la posible relación entre el deterioro clínico con la severidad de la neumonía ni con la etiología de esta, sin embargo la distribución por grupos respetaba la severidad en el proceso. La segunda limitación que podría afectar a nuestros resultados es que no se pudo incluir ninguna variable analítica para el análisis de la repercusión muscular de la neumonía, esto debería ser incluido como una posible variable confusora en futuros estudios. Por último la distribución por sexos no fue controlada, sin embargo la distribución que se ha presentado en este estudio es un reflejo de la prevalencia por sexos referida en diversos estudios9,39,40. Otra de las limitaciones de este estudio es la falta de un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para saber cómo fue su evolución tras el alta hospitalaria.
Relevancia clínicaFinalmente nuestro estudio mostró la importancia de tener en cuenta la edad de los pacientes para evaluar la repercusión de la estancia hospitalaria en pacientes con neumonía.
La estancia hospitalaria produjo deterioro físico y es un factor a tener en cuenta en la hospitalización de los pacientes con infección respiratoria la edad, ya que este deterioro se hace más pronunciado en el sistema músculo-esquelético. Sin embargo, el estado psicoemocional tiende a mejorar de forma independiente a la edad desde el ingreso al egreso.
Este estudio ha de ser tenido en cuenta para desarrollar propuestas terapéuticas multidisciplinares que eviten este deterioro durante la hospitalización en pacientes de mayor edad.
FinanciaciónEste proyecto se ha desarrollado sin financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
