Introducción

Las micobacterias ambientales representan en la actualidad entre el 10 y el 30% del total de las micobacterias aisladas en la mayoría de los laboratorios de microbiología. Se encuentran presentes en suelos, aguas, productos animales y diversos alimentos. A partir de estas fuentes pueden contaminar muestras clínicas, colonizar transitoriamente diversas superficies corporales y, en determinadas circunstancias, producir enfermedad. El 80% de los aislamientos son clínicamente significativos. Se desconocen tanto el reservorio natural, que podría ser el agua1,2, como los mecanismos de infección en el humano (se piensa en la posibilidad de inhalación por aerosoles3,4). La enfermedad tiene un carácter urbano y relación con zonas mineras y con la industria pesada. No se ha demostrado el contagio persona-persona. Existen diferencias en las formas de presentación según la serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Así, en los no infectados por este virus produce una enfermedad cuyas características clínicas y radiológicas se parecen a las de la tuberculosis. En personas con infección por el VIH la enfermedad aparece en estadios avanzados de la inmunodeficiencia. Se ha demostrado una gran variabilidad geográfica, de modo que la tasa de enfermedad anual oscila entre 0,5 y 1 casos por 100.000 habitantes, y se cifra en hasta 16,6 casos en algunas zonas del este de Europa5. En nuestro país se ha detectado principalmente en La Rioja, Andalucía, Asturias, Cataluña y País Vasco.

Según el Sistema de Información Microbiológica de la Comunidad Autónoma del País Vasco (SIMCAPV)6, el número de aislamientos de Mycobacterium kansasii notificados por los hospitales de Bizkaia es muy superior al declarado por los de las provincias limítrofes, donde su aislamiento es casi inexistente. Esta situación, observada en los últimos años, nos ha llevado a realizar una revisión de nuestros casos con la intención de describir las características epidemiológicas de nuestros pacientes, determinar si cumplen los criterios de la American Thoracic Society (ATS), ver la evolución tras el diagnóstico y tratamiento, diferenciar entre la población con y sin infección por el VIH, compararla con la enfermedad tuberculosa y relacionar los datos clínicos con datos de tipificación epidemiológica.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, prospectivo y descriptivo de los aislamientos de M. kansasii de enero de 1994 a abril de 2002 en los hospitales de Basurto y de Santa Marina, y de enero de 2000 a abril de 2002 en los hospitales de Cruces, Galdakao y San Eloy. Se diseñó un protocolo clínico de recogida de datos. Se aplicaron los criterios de la ATS7 y otros adaptados creados por nosotros para agrupar todos los casos, así como los criterios de los Centers for Disease Control de 1993 para el diagnóstico de VIH o sida8. Las variables recogidas en el protocolo (filiación del paciente, antecedentes personales, manifestaciones clínicas, hallazgos radiológicos, tratamiento instaurado y evolución) se analizaron en la base de datos Epi-Info 2000. Se procedió al estudio estadístico de las variables reflejadas en el protocolo, tanto en la población VIH positiva como VIH negativa. Los rasgos clínicos de ambos grupos se compararon usando la prueba de la χ² (con la corrección de Yates cuando fue necesario) y el test exacto de Fisher, y el nivel de significación se estableció en un valor de p < 0,05.

Se compararon los pacientes sin infección por el VIH que presentaban enfermedad por M. kansasii (EMK) con un grupo control de pacientes con enfermedad por Mycobacterium tuberculosis, también sin infección por el VIH, diagnosticados en el mismo período y con una distribución similar de sexo y edad, en una proporción 1:2.

Creamos una serie de definiciones para abarcar todos los casos que no cumplían criterios de la ATS, de modo similar a lo realizado por otros autores9. Las definiciones son las siguientes:

-­ Enfermedad definitiva: cuando se cumplían todos los criterios de la ATS.

-­ Enfermedad probable: criterios de la ATS, excepto microbiológicos (pero con más de un aislamiento y/o una baciloscopia positiva).

-­ Enfermedad posible: cuadro clínico y radiológico compatible con EMK u otra enfermedad, con un único aislamiento microbiológico.

­- Enfermedad probable definitiva: síntomas y microbiología con radiografía de tórax normal (no la definida por la ATS).

-­ Colonización pulmonar: un solo aislamiento microbiológico.

-­ Colonización gastrointestinal: aislamiento sólo en heces.

Mediante reacción en cadena de la polimerasa con RFLP (restriction fragment-lenght polymorphisms)10,11 se amplificó el gen hsp65 usando los iniciadores Tb11 y Tb12. Se obtuvo un fragmento de 439 bp y se procedió a la digestión con las enzimas de restricción BstII y HaeIII del producto amplificado. Por AFLP (amplified fragment-length polymorphisms)12,13 se amplificaron selectivamente fragmentos del ADN obtenido mediante digestión con la enzima ApaI y con 3 iniciadores diferentes (A, B, y C). La combinación de los patrones generados con los 3 iniciadores define un clon.

Resultados

Se ha revisado un total de 334 historias clínicas de pacientes en los que existía un registro de aislamiento microbiológico de M. kansasii. Al aplicar los criterios de la ATS para definir la EMK observamos que los cumplían 199 (59,6%) pacientes. Al aplicar las definiciones creadas por nosotros, dentro del grupo de enfermedad probable encontramos 21 (6,3%) pacientes. Consideramos que éstos (personas con enfermedad probable que no cumplían la totalidad de los criterios microbiológicos) y los que cumplían los criterios de la ATS presentaban auténtica enfermedad, de modo que para el análisis estadístico hablaremos de 220 pacientes con EMK. En la tabla I se exponen los porcentajes que corresponden a cada una de las definiciones.

Características epidemiológicas de la enfermedad por M. kansasii

De los 220 pacientes con EMK, 185 (84,1%) eran varones y 35 (15,9%) mujeres (proporción varón:mujer de 5:1). La distribución según la serología del VIH fue 184 (83,6%) negativos y 36 (16,4%) positivos, proporción similar a la anterior (5:1). La edad media de los varones fue de 53,01 años (rango: 19-94 años), y la de las mujeres de 48,2 años (rango: 26-83). En los varones se observa un pico de incidencia entre los 50 y 60 años, mientras que en las mujeres la distribución es más homogénea en todas las edades, con un claro incremento entre los 30 y 40 años. En la figura 1 se expone la distribución de la enfermedad por décadas de la vida según el sexo. La distribución de la enfermedad por distritos y serología del VIH en los 126 pacientes residentes en Bilbao se detalla en la tabla II. Los distritos 2 (Uribarri), con una tasa de incidencia por año de 5,40 por 100.000 habitantes, 5 (Casco Viejo) con 6,94 por 100.000, y 7 (Rekalde), con 4,78 por 100.000, son los que muestran tasas más elevadas, frente al distrito 6 (Abando), con una tasa de 1,89 por 100.000, y el 1 (Deusto), con 2,67 por 100.000.

Fig. 1. Distribución de la enfermedad por M. kansasii por décadas de la vida según sexo.

En la figura 2, donde se muestra la distribución de los pacientes en el área urbana de Bilbao, se aprecia cómo éstos se agrupan en la periferia u forman un cordón alrededor de la zona centro, que queda despejada.

Fig. 2. Mapa de Bilbao.

La distribución de los casos de EMK, entre el año 2000 y abril de 2002, atendiendo a las comarcas sanitarias de Bizkaia fue la siguiente: 46 (38,3%) pertenecían al área de Bilbao, 48 (40,0%) a Margen Izquierda Encartaciones, 13 (10,8%) a Uribe, 12 (10%) a Interior y 1 paciente (0,8%) estaba domiciliado fuera de la provincia de Bizkaia (tabla III). Las tasas de enfermedad por 100.000 habitantes son mayores en la comarca de Margen Izquierda-Encartaciones, con cifras de 8,05, seguidas por la comarca de Bilbao con 6,49. Las comarcas de Uribe e Interior mostraron tasas inferiores, de 3,24 y 2,05 por 10.000 habitantes, respectivamente.

Hubo un único caso de afectación de algún miembro de la unidad familiar por EMK, el de un varón al que se le diagnosticó la enfermedad meses después que a su madre.

Entre de las enfermedades de base, que se detallan en la tabla IV, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ellas y el estado de la serología del VIH, excepto en la mayor proporción de individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en los pacientes con serología negativa y el mayor número de individuos con hepatopatía crónica en los pacientes con infección por el VIH. En cuanto a los hábitos tóxicos, 163 (74,1%) pacientes eran fumadores activos o habían fumado. La presentación clínica de los pacientes con EMK fue la siguiente: el síntoma constitucional más común fue la fiebre (86 casos; 39,1%) y 73 pacientes (33,3%) mostraron disminución de peso. Entre los síntomas respiratorios destacó la presentación de la enfermedad con tos en 156 casos (70,9%) y con expectoración en 137 (62,3%). Menos frecuentes fueron los síntomas de aumento de disnea (n = 53; 24,1%), dolor torácico (n = 45; 20,5%) y hemoptisis (n = 40; 18,2%). En la forma de presentación de la EMK en los pacientes con infección por el VIH frente a los seronegativos, fueron estadísticamente significativas la presencia de fiebre, disminución de peso y anorexia como síntomas constitucionales, y la presencia de tos y expectoración como síntomas respiratorios.

El patrón radiológico más frecuentemente encontrado fueron los infiltrados pulmonares y la cavitación. Ambos hallazgos se detectaron en 106 pacientes. La distribución de los lugares de afectación pulmonar fue variable, pero en ambos casos, tanto cuando hubo infiltrados como cavitación, el lóbulo superior derecho fue el más implicado. Asimismo cabe destacar la frecuencia de afectación unilateral de la enfermedad respecto a la afectación bilateral. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las manifestaciones radiológicas de la EMK según la serología del VIH de los pacientes.

De los 220 pacientes que consideramos que presentaban EMK, 201 (34 con infección por el VIH y 167 sin ella) recibieron tratamiento antimicobacteriano. De los 19 en los que no se instauró tratamiento (2 con serología negativa para el VIH y 17 con serología positiva), 8 habían fallecido antes del diagnóstico de la enfermedad. La pauta inicial más frecuentemente establecida (tabla V) fue rifampicina, isoniacida y etambutol en 85 casos (43,4%). En 85 (38,6%) pacientes se cambió la pauta inicial establecida, en 73 de ellos (33,1%) por el tratamiento específico para M. kansasii debido al aislamiento microbiológico de esta especie. Las pautas que se prescribieron posteriormente aparecen en la tabla VI.

El tiempo medio de duración del tratamiento fue de 13 meses (rango: 2-18) en el grupo de pacientes con infección por el VIH positivo y de 12 meses (rango: 1-24) en el grupo con serología negativa. En el Hospital de Galdakao se instaura tratamiento de 9 meses de duración con sólo 2 fármacos (rifampicina y etambutol). En cuanto a la evolución clínica de 114 enfermos tratados en los que se pudo obtener el dato, fue buena en 101 (6 con serología positiva para el VIH y 95 con serología negativa) y 24 fallecieron (13 con infección por el VIH y 11 sin ella). Por lo que se refiere a la evolución radiológica de 121 pacientes tratados en los que se pudo obtener el dato, fue favorable en 62 (8 VIH positivos y 54 con serología negativa). La enfermedad se reactivó en 7 pacientes (1 con infección por el VIH y 6 sin ella). Se aisló M. kansasii en localización extrapulmonar en 7 casos (6 VIH positivos y 1 caso VIH negativo).

Las características de los pacientes en quienes se aisló M. kansasii en las muestras respiratorias en los hospitales de Basurto y Santa Marina cambiaron desde 1994 hasta 2002. Al principio eran pacientes con infección por el VIH, enfermedad que disminuyó en el transcurso de los años, al tiempo que el grupo de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica comenzaba a cobrar importancia. El porcentaje de sujetos con neoplasias se mantuvo invariado (fig. 3).

Fig. 3. Evolución de los pacientes con aislamientos de M. kansasii. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Características epidemiológicas del grupo con enfermedad probable-definitiva

Como ya se ha explicado, este grupo presentaba una radiografía de tórax normal (no cumplía los criterios radiológicos de la ATS para definir EMK).

Formaban este grupo 37 pacientes (30 varones y 7 mujeres; 13 con serología del VIH positiva y 24 con serología negativa). El patrón radiológico de todos ellos se consideró normal según los criterios de la ATS. Recibieron tratamiento 32 de ellos. De los 5 en los que no se instauró tratamiento, todos ellos con serología del VIH negativa, 2 habían fallecido en el momento del diagnóstico de la enfermedad. De los pacientes tratados, 7 fallecieron (5 VIH positivo y 2 VIH negativo). Un paciente, sin infección por el VIH, mostró reactivación de la enfermedad. La enfermedad se diseminó (con aislamiento de M. kansasii en muestras extrapulmonares) en 5 pacientes, todos ellos con infección por el VIH.

Características epidemiológicas del grupo con enfermedad posible

Este grupo estaba constituido por 19 pacientes, 7 con infección por el VIH y 12 sin ella. De todos ellos recibieron tratamiento 9 personas (4 con serología positiva del VIH y 5 con serología negativa).

Colonización

Considerado el aislamiento de M. kansasii como colonización en 52 pacientes (15 VIH posit ivo y 37 VIH negativo). Recibieron tratamiento 7 de ellos (5 con infección por el VIH y 2 sin ella). En este grupo ser portador del VIH fue un parámetro estadísticamente significativo a la hora de instaurar tratamiento.

Estudio de sensibilidades de M. kansasii

Se analizaron en un centro de referencia 56 cepas, el 100% de las cuales mostró resistencia a isoniacida (1 μg/ml), estreptomicina, pirazinamida y ácido paraaminosalicílico. Cuarenta y siete (97,9%) se mostraron resistentes a kanamicina, 3 (5,6%) a cicloserina, una (1,8%) a etionamida y 7 (12,5%) a etambutol. Ninguna mostró resistencia a rifampicina (1 μg/ml).

Diferencias entre la enfermedad por M. kansasii y por M. tuberculosis

Se comparó a 34 pacientes con EMK --22 varones y 12 mujeres, con una edad media de 54,3 años (rango: 19-71) en los primeros y de 52,5 años (rango: 26-75) en las segundas-- con 68 pacientes con enfermedad por M. tuberculosis --44 varones, con una edad media de 54,8 años (rango: 20-71), y 24 mujeres, con una edad media de 53,16 años (rango: 18-85)--. Todos los sujetos comparados presentaban serología negativa del VIH. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los antecedentes personales, en los individuos estudiados, según la micobacteria aislada. En cuanto a los hábitos tóxicos, merece destacarse la mayor proporción de fumadores en el grupo de pacientes con EMK.

En el patrón radiológico en el momento del diagnóstico destacó la mayor proporción de cavitación en el grupo con EMK que en aquellos en quienes se aisló M. tuberculosis, así como la presencia de derrame pleural como manifestación más frecuente en estos últimos.

La EMK se presentó con más síntomas respiratorios que la enfermedad por M. tuberculosis. Tos, expectoración y hemoptisis fueron los síntomas respiratorios que se manifestaron en la EMK en proporción estadísticamente significativamente mayor que en la enfermedad por M. tuberculosis. En cuanto a la presencia de síntomas constitucionales, no hubo diferencias significativas en la forma de presentación de ambas enfermedades.

Estudio mediante técnicas de biología molecular de los aislamientos de M. kansasii

Se tipificaron 135 de los 334 pacientes con aislamiento de M. kansasii.

Técnica de reacción en cadena de la polimerasa-RFLP. Demostró que 133 aislamientos (98,5%) pertenecían al genotipo I y 2 (1,5%) al genotipo II. No se obtuvieron otros genotipos diferentes en las muestras clínicas. La distribución según la clasificación de la ATS modificada que se realizó en el estudio clínico es la siguiente: ninguno de los casos que presentaban enfermedad (definitiva más probable) presentaron otro genotipo diferente del I, y los casos pertenecientes al genotipo II se consideraron colonización o bien enfermedad que presentaba una radiografía normal (probable-definitiva).

Técnica de AFLP. Se obtuvo un total de 8 clones del genotipo I (1-8) del conjunto de los 135 aislamientos estudiados. Considerando los aislamientos sin tener en cuenta la clasificación de la ATS, destacaron los clones 1 y 3 como los 2 más frecuentemente aislados, sin apenas diferencias de porcentaje en las poblaciones con serología para el VIH positiva o negativa. Si atendemos a la clasificación de la ATS modificada, el clon 3 fue el predominante en la enfermedad definitiva. Dentro del grupo denominado enfermedad fueron 7 los clones implicados. Destacaron 2 clones, el 1 y 3, que afectaban al 80% de los individuos enfermos, con una mayor frecuencia del clon denominado 3 en pacientes sin infección por el VIH (51,2%) y del clon 1 en aquellos con serología positiva (58,8%). La distribución de clones por edad, sexo, distritos del área de Bilbao, municipios de Bizkaia y hospitales de Bizkaia es heterogénea. Los estudios microbiológicos realizados en los miembros de una misma unidad familiar ­3 aislamientos de la madre y 1 del hijo­ demostraron que todos eran del genotipo I. El primer aislamiento de la madre pertenecía al clon 1; los posteriores de la madre y el del hijo pertenecían al clon 3 por AFLP.

Discusión

Nuestro trabajo es uno de los pocos realizados en España sobre M. kansasii que no sólo relaciona las implicaciones clínicas de esta micobacteria, sino que la analiza mediante técnicas de biología molecular. Nos ha permitido conocer que el 98,5% de las cepas eran del genotipo I, aislamiento más prevalente de M. kansasii de origen humano en el mundo14-16. Contrasta con un trabajo realizado en Suiza17 donde se aíslan otros genotipos distintos del I, y el II se asocia a ser portador del VIH. Alcaide et al14 encuentran en sus cepas sólo el genotipo I. Hemos hallado 8 clones dentro del genotipo I. Dos aparecen en el 80% de los individuos enfermos, uno de ellos es más frecuente en pacientes sin infección por el VIH y el otro en portadores del VIH. La distribución del resto de los clones es heterógenea. Es importante la definición del genotipo de los aislamientos de M. kansasii para estudios epidemiológicos de patogenicidad, modos de transmisión y modos de adquisición de la enfermedad.

Los aislamientos de M. kansasii se circunscriben a la provincia de Bizkaia, según datos del Boletín Microbiológico de la Comunidad Autónoma Vasca, y son inexistentes en las provincias limítrofes. Asimismo, las tasas encontradas difieren según las zonas. La Comarca Sanitaria de Margen Izquierda-Encartaciones presenta la mayor tasa de enfermedad y la Comarca Interior, la menor. Afecta a todos los distritos de Bilbao, con tasas mayores en los de la periferia, que son los más poblados y en los que la población presenta menor poder adquisitivo. A su vez, los casos se agrupan por barrios, quedando la zona centro más despejada, sin que podamos discernir si esto se debe a que hay menos enfermedad o a que los enfermos son tratados en la medicina privada. Los resultados de un un trabajo realizado en San Francisco donde se localizan los enfermos en el mapa de la ciudad pueden extrapolarse a los nuestros18. Las cifras de Margen Izquierda-Encartaciones son intermedias, con un índice de 8,05 casos por 100.000 habitantes, al compararlas con los datos obtenidos en la antigua República Checa (17,6 por 100.000) y Estados Unidos (2,4/100.000).

Por otro lado, observamos un predominio de la enfermedad en el sexo masculino, de modo similar al resto de las publicaciones, excepto la de Lillo et al9, donde la proporción es más cercana. En nuestro grupo destaca el alto porcentaje de pacientes con serología del VIH negativa, mientras que la mayoría de las publicaciones hacen referencia a portadores del VIH19,20. Hemos encontrado 2 tipos de pacientes: los que presentan una enfermedad de base y otros denominados "sanos". Estos últimos suponen un 13%, y de ellos un 74% fumaba, cifra similar a la de la serie de Evans et al21. Entre los "sanos" el porcentaje de fumadores era menor que en el estudio de Bloch et al18 (40,3%).

La infección por M. kansasii se adquiere del ambiente y no parece que se transmita de persona a persona, aunque se han comunicado algunos casos de infección intrafamiliar22. En nuestra serie hemos encontrado una madre y un hijo. La madre fue infectada por 2 cepas diferentes, ambas del genotipo I; la primera pertenecía al clon 1 y la segunda al clon 3. La infección en el hijo fue por el clon 3, uno de los más frecuentes. Esto nos lleva a preguntarnos si se trata de transmisión o de una fuente común. Al encontrar 2 clones en 2 momentos distanciados en el tiempo en el caso de la madre, se plantea una cuestión nueva en la EMK: ¿deberíamos hablar de reactivación, de reinfección, de coinfección por 2 clones y de selección de uno con el tratamiento? Ahondar en el conocimiento molecular de los microorganismos permite descubrir situaciones clínicas que de otro modo permanecerían ocultas.

La EMK se asemeja en cuanto a la clínica y la radiología a la tuberculosis pulmonar23,24. Los hallazgos radiológicos más frecuentes en nuestro estudio fueron la cavitación, de predominio en el lóbulo superior derecho, y los infiltrados pulmonares, independientemente de la serología del VIH. Se encontró un grupo importante de pacientes con radiografía de tórax normal (37: 13 portadores del VIH y 24 con serología negativa).

Habría que definir con exactitud la incidencia de infección por M. kansasii en diversas poblaciones y evaluar el significado clínico de un solo aislamiento. Se ha discutido la utilidad de la definición de caso de la ATS en países con alta incidencia de enfermedad tuberculosa. Los criterios para definir un caso, según la ATS, son estrictos25,26. De acuerdo con estos criterios, en nuestro estudio habría un 59,6% de enfermos; si sumamos los pacientes clasificados como enfermedad probable, el porcentaje asecendería a un 65,9%, y si añadimos a aquellos con radiografía de tórax normal, tendríamos un 70,8%. Las pruebas de sensibilidad in vitro muestran una actividad menor que frente a M. tuberculosis. Nuestras cepas se muestran uniformemente sensibles a rifampicina, etambutol, amicacina, ofloxacino y azitromicina. In vivo los pacientes responden bien al tratamiento establecido. Observamos reactivación en un 3,18% de los pacientes, que en su mayoría no presentaban infección por el VIH (6:1). Las tasas de recaída publicadas en la bibliografía son muy variables, desde los 13 casos comunicados por Martínez et al27 con un índice cero, hasta la mayor cifra, descrita por Garrós et al28, del 15,3%. Los porcentajes en general varían entre el 2,5 y el 10%.

En nuestro estudio observamos que la enfermedad se diseminó en los portadores del VIH.

Existe controversia sobre la utilización de isoniacida, debido a la alta resistencia que presenta in vitro29-31. En nuestra serie sólo el Hospital de Galdakao utiliza 2 fármacos para el tratamiento. De los resultados de un reciente estudio prospectivo de la British Thoracic Society en pacientes con serología negativa frente al VIH tratados durante 9 meses con rifampicina y etambutol se deduce que la isoniacida no es necesaria32. En nuestra serie todos los aislamientos positivos en pacientes con infección por el VIH recibieron tratamiento.

En los últimos años se ha apreciado un creciente número de casos de EMK. Se diagnostican más porque se tiene mejor conocimiento de la enfermedad y por la mejora de las técnicas de laboratorio. Queda pendiente el conocimiento de su reservorio y la razón por la cual hubo un incremento y posterior declive de esta micobacteria en ciertas áreas de la provincia de Bizkaia.