En la infección por Legionella no es infrecuente la afectación pleural, aunque se considera excepcional la formación de empiema y el aislamiento del microorganismo en el líquido pleural1.
Un varón de 65años, ex fumador de 40paquetes/año, sin otros antecedentes, ingresó por disnea, tos con escasa expectoración mucosa y dolor de tipo pleurítico en hemitórax izquierdo de 5días de evolución, sin fiebre. Al examen físico destacaba taquipnea, a la auscultación pulmonar disminución del murmullo vesicular y crepitantes húmedos en el tercio inferior de ambos hemitórax, así como roce pleural en los dos tercios inferiores de hemitórax izquierdo. En la analítica sanguínea se evidenció leucocitosis (21.800/mm3), con neutrofilia (95%); proteína C reactiva, 34mg/dl. La radiografía posteroanterior mostró engrosamiento pleural izquierdo, patrón alveolointersticial bilateral, condensación en ambas bases pulmonares y borramiento del seno costofrénico izquierdo (fig. 1A). La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax a las 48h demostró extensa condensación alveolar bilateral con derrame pleural de predominio derecho, varias colecciones pleurales organizadas izquierdas y adenopatías inflamatorias (fig. 1B). Ante la presencia de reactantes de fase aguda sanguínea y el cuadro radiológico se inició tratamiento antibiótico con betalactámicos y levofloxacino intravenoso, y tras la TAC se realizó fibrobroncoscopia, que fue compatible con proceso supurativo agudo, y toracocentesis, que mostró exudado purulento, con un pH de 7,22; 22.730 leucocitos/mm3; 73% neutrófilos; 27% linfocitos; glucosa, 110mg/dl; LDH, 2.371U/l, y proteínas, 4,5g/dl. Se instauró drenaje torácico derecho con instilación de 100.000U.I. de uroquinasa y emisión de 500ml a lo largo de 3días. El derrame pleural izquierdo organizado se trató de manera conservadora al encontrarse escasa cámara pleural. Los antígenos de Legionella en orina fueron positivos, y a los 7 días se observó crecimiento de L. pneumophila en el líquido pleural sembrado en medio BCYEα y confirmado posteriormente por PCR-STB (sequence-based typing). Las demás pruebas (cultivo de broncoaspirado, catéter telescopado protegido, hemocultivos) fueron negativas. La evolución del paciente fue favorable, con remisión progresiva de la clínica y de los infiltrados pulmonares.
La enfermedad por Legionella cursa usualmente con tos, fiebre, anorexia, mialgias, cefalea, dolor pleurítico en un tercio de los pacientes, además de otras manifestaciones extrapulmonares. Se ha descrito derrame pleural en escasa cuantía desde el 10 hasta el 50% de los pacientes y puede preceder al desarrollo del proceso parenquimatoso. El empiema por L. pneumophila y el aislamiento del germen en líquido pleural son excepcionales en la literatura1,2. Y en ese sentido se han descrito pocos casos que cursen con neumonía y empiema por este microorganismo, especialmente en pacientes inmunocomprometidos y trasplantados3,4. Winn et al.5 estudiaron las necropsias de 74pacientes diagnosticados de legionelosis con derrame pleural y solo en 5casos el volumen fue superior a 200ml, con hallazgo de empiema en 2casos. El cultivo de Legionella en BCYEα ha sido el gold standard para el diagnóstico de legionelosis, con sensibilidad del 20-95% y especificidad de cerca del 100%6. Raramente se ha obtenido cultivo positivo del líquido pleural como en nuestro caso. Concluimos que aunque el empiema por L. pneumophila sea infrecuente, debe ser tenido en consideración y, por tanto, en regiones geográficas con alta prevalencia, en las muestras respiratorias invasivas se debe incluir de forma protocolizada la búsqueda de Legionella.
