La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es una terapia muy extendida, cuya evidencia es escasa y antigua, basada en los clásicos trabajos del Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)1 y del Medical Research Council (MRC)2 de los años ochenta que estaban referidos a pacientes con EPOC y cuyas recomendaciones se han extendido a otras enfermedades que cursan con hipoxemia. Estudios y revisiones posteriores no han modificado los criterios de indicación ni han establecido nuevas evidencias3, aunque sí han señalado la escasa evidencia que soportan algunas indicaciones.

Esta generalización de las recomendaciones además ha ido acompañada de una práctica clínica en la cual la libertad inicial de prescripción ha producido cierto descontrol, siendo los errores clínicos más frecuentes las prescripciones incorrectas y la falta de seguimiento, y por parte de los pacientes, el incumplimiento terapéutico entendido en un sentido amplio4, lo que deviene en un uso incorrecto y en un gasto sanitario no justificado. Este es un problema conocido desde hace muchos años5-8, aunque ha adquirido mayor relevancia recientemente debido a la necesidad de controlar el gasto sanitario, es decir, que ha adquirido más relevancia como un problema de gestión que como un problema clínico, aunque en los últimos años algunos autores han abierto cierto debate para la reflexión en torno a la dimensión del problema9.

Constituimos un grupo de trabajo con experiencia en la realización de estudios domiciliarios de control de la OCD, tanto a nivel local como multicéntrico. Ante la magnitud que están adquiriendo las terapias respiratorias domiciliarias en general y la OCD en particular, nos planteamos la conveniencia de llevar a cabo un nuevo estudio de estas características que nos permitiera conocer el estado actual del problema.

La OCD es una terapia que exige de una gran colaboración por parte del paciente debido a la gran cantidad de horas diarias que debe realizarse para obtener los beneficios que se esperan de ella. Es preciso conocer qué grado de cumplimiento terapéutico presentan estos pacientes y las posibles variables que influyan en la misma. Creemos que existe un elevado porcentaje de incumplimiento terapéutico, relacionado con distintas variables personales del paciente o del tratamiento prescrito. El objetivo de nuestro trabajo ha sido valorar el cumplimiento terapéutico de los pacientes con OCD en un área de salud y la posible influencia del consumo activo de tabaco sobre el mismo.

Es de señalar la elevada aceptación del estudio por parte de los pacientes, ya que únicamente 5 (0,5%) se negaron a participar. En la muestra estudiada el 49,1% eran varones y el 50,4% mujeres. La edad media fue de 82±10,2 años, con un rango entre 35 y 104. El 46,5% vivía en el medio rural y el 53,5% en el medio urbano. El 90,9% de los pacientes vivían acompañados y el 8,5% solos. El tiempo medio que llevaban realizando la oxigenoterapia fue de 3,3 años.

Análisis del consumo de tabaco

El consumo de tabaco en pacientes con OCD está contraindicado y puede considerarse como un factor de incumplimiento per se. Para valorar el número de fumadores se utilizaron métodos indirectos (encuesta y presencia de indicios de consumo en el domicilio del paciente) y métodos directos (determinación de CO en aire espirado).

En respuesta a las preguntas relacionadas con el tabaco, 459 pacientes (48,4%) afirman haber sido o ser fumadores y de este grupo 27 (5,8%) declaran continuar fumando, con un consumo medio de 11±8,6 cigarrillos/día. Cuatro reconocen fumar incluso mientras se administran el oxígeno. Al utilizar el indicador de la observación directa realizada por el personal de la empresa suministradora, en el domicilio de 37 pacientes (8%) de este mismo grupo se encontraron estos indicios, mientras que en el 92% restante no. En las casas de todos los declarados fumadores actuales se observaron indicios (ceniceros y colillas); aunque obviamente no se puede asegurar que correspondan al paciente o a familiares, parece poco probable que estos fumen delante de un paciente con OCD. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). La probabilidad de no encontrar indicios y que el paciente no fume es 122 veces mayor.

A partir de los datos obtenidos por métodos indirectos se estudiaron las posibles correlaciones entre el tabaco y factores dependientes del paciente. La edad media del grupo de fumadores es de 67,1±1,5 años frente a 83,1±9,6 en los no fumadores (p<0,001). También se observa una correlación estadísticamente significativa (p=0,009) con la variable género: el 74% de los fumadores son hombres y el 25% mujeres, siendo la probabilidad de ser (o haber sido) fumador 2,9 veces mayor si se es hombre. En relación con el lugar de residencia, el 70,4% de los fumadores viven en el medio urbano y el 29,6% en el medio rural; aunque la proporción de fumadores es mayor en el medio urbano, no existe significación estadística (p=0,077).

Como método directo utilizado para evaluar de manera objetiva el consumo de tabaco, se realizaron cooximetrías a todos los pacientes incluidos en el estudio, fuesen o no fumadores. Los valores medios se exponen en la tabla 2. La concentración de CO en aire espirado osciló entre 0 y 40ppm, observándose una gran dispersión que se explica por el hecho de que la muestra global incluye no fumadores, exfumadores y fumadores actuales. Obviamente se encontró una correlación directa tanto entre los fumadores actuales autodeclarados y aquellos de los cuales existían indicios de consumo y el CO en aire espirado (p<0,001).

Tabla 2.

Concentraciones medias de CO en aire espirado

	n	Media	Desviación	p
Muestra global	949	3,6	4,2
Nunca fumadores	490	3,3	0,2	0,057
Alguna vez fumadores	459	3,9	0,2
Fumadores autodeclarados	27	13,9	9,2	<0,001
Fumadores detectados	37	11,4	1,5	<0,001

Se realizó un análisis de los pacientes que, independientemente de declararse fumadores o no, presentasen niveles de CO≥5ppm, que podrían ser considerados como fumadores probables, y de pacientes con CO≥10ppm, que se consideran como fumadores. Las frecuencias se recogen en la tabla 3 y de forma gráfica en la figura 2. Ninguno de los pacientes autodeclarados como nunca fumadores tuvo niveles de CO≥5ppm.

Tabla 3.

Niveles de CO en el global de la muestra

Fuma	Cooximetría		Total	Cooximetría		Total
	<5ppm	≥5ppm		<10ppm	≥10ppm
No	755	167	922	865	57	922
Sí	5	22	27	10	17	27
Total	760	189	949	875	74	949

Figura 2.

Número de pacientes con diferentes niveles de CO en el total de la muestra.

(0.06MB).

Al igual que habíamos realizado con los métodos indirectos, se estudiaron las posibles correlaciones entre el CO y factores dependientes del paciente. Únicamente se observó una correlación entre los datos de CO y la edad de los pacientes (p=0,009). También se estudiaron las posibles correlaciones entre los valores de CO y factores dependientes de las características del tratamiento con oxígeno, encontrándose únicamente correlaciones significativas entre el CO y las horas de realización de la oxigenoterapia. Los pacientes que tienen valores <5ppm realizan el tratamiento durante 12,8 horas de media al día; con CO≥5ppm, 11 horas al día (p<0,001); y con CO≥10ppm, 9,3 horas al día (p<0,001), tal y como puede observarse en la figura 3.

Figura 3.

Número de horas de cumplimiento de la OCD en función de los niveles de CO en aire exhalado.

(0.06MB).

El incumplimiento terapéutico es un fenómeno muy extendido, que afecta a todo tipo de pacientes, enfermedades y tratamientos, y constituye la principal causa de fracaso de la respuesta terapéutica. Existen múltiples factores que influyen en la actitud del paciente a la hora de cumplir, o no, un tratamiento. Estos factores se clasifican en dependientes del paciente, de la enfermedad, del tratamiento, socioeconómicos y del sistema sanitario10. Las enfermedades respiratorias crónicas, que son el grupo mayoritario de pacientes con OCD, congregan la mayor parte de los factores anteriormente citados y presentan mayor grado de incumplimiento. La EPOC11, después de la depresión, es la enfermedad con mayor nivel incumplimiento10.

La preocupación por el problema del cumplimiento con la OCD es antigua. La bibliografía recoge porcentajes de incumplimiento muy diversos, que oscilan desde el 4,2% en el estudio publicado en 1978 por Jones et al.12 hasta el 80% en el estudio Antadir13. En España, también se han publicado valores de incumplimiento que oscilan entre un 10% en el estudio de Escarrabil et al.14 publicado en 1985 hasta un 51% en el de Solé et al.5 publicado en 1992. En el año 2000 Cienfuegos et al.6 señalaban un incumplimiento del 60,5%.

Estas diferencias posiblemente están determinadas porque cada uno de los estudios utiliza métodos de medida del cumplimiento muy diferentes, lo que sin duda condiciona los resultados. En nuestro estudio el porcentaje de incumplimiento ha sido del 26% cuando solo se utilizó el método de encuesta, pero del 62,13% cuando se utilizó un método directo, valor similar al señalado por Cienfuegos et al.6. Esto confirma que es indispensable utilizar métodos directos para obtener una información fiable, ya que los pacientes no siempre dicen la verdad al respecto. También es importante que estos estudios se realicen en el domicilio de los pacientes y que tengan carácter de sorpresa para evitar respuestas falsas. La confianza de los pacientes con los empleados de las empresas suministradoras, que visitan sus domicilios periódicamente, convierte a estos en aliados excepcionales para estos estudios. Un estudio domiciliario realizado en un área de salud española en el año 19918 encontró un nivel de incumplimiento del 32,2%, y otro multicéntrico15 halló porcentajes mucho más elevados (79%). Una vez más las diferencias son achacables a la metodología utilizada. En nuestro estudio se consideró como incumplimiento la realización del tratamiento menos de 15 horas al día, tal y como recomiendan las diferentes guías.

El tabaquismo activo es una contraindicación para la prescripción de la OCD, y puede considerarse como un factor de incumplimiento del tratamiento, según los criterios establecidos por las administraciones sanitarias responsables, aunque en la realidad clínica diaria generalmente solo se contempla como una recomendación al paciente, y en ocasiones como una advertencia acerca de la posibilidad de suspender la OCD que rara vez se cumple. Sin embargo, el número de fumadores activos en estos pacientes es elevado. En España, en el año 2000, Cienfuegos et al.6 señalan una prevalencia del 11%. En otro artículo del año 2010 Jiménez-Ruiz et al.7 señalan un porcentaje del 5,7%.

Dado que, a priori, se puede pensar que los pacientes con oxigenoterapia que fumen deben hacerlo en muy pequeña cantidad, y con el fin de aumentar la sensibilidad, se decidió establecer dos puntos de corte: uno en ≥10ppm, que corresponde a fumadores seguros, y otro en ≥5ppm, que corresponde a fumadores probables. Si analizamos globalmente las frecuencias de las cooximetrías, observamos que el 19,9% de los pacientes tienen valores ≥5ppm, y si se sitúa el punto de corte en ≥10ppm, el porcentaje disminuye al 7,8% del total de la muestra.

El hallazgo verdaderamente notable es que dentro de la muestra de alguna vez fumadores 167 pacientes que afirmaban no fumar actualmente tenían valores iguales o superiores a 5ppm. Para este punto de corte existe una relación directa entre los valores de CO y el tabaquismo (p<0,001). La probabilidad de tener valores menores de 5 es 19,8 veces mayor en los no fumadores. Cuando se eligió como punto de corte un valor ≥10ppm en el grupo que afirmaba no fumar, 57 pacientes tenían valores iguales o superiores a 10ppm y que corresponden, por tanto, a fumadores seguros. Para este punto de corte existe una relación directa entre los valores de CO y el tabaquismo (p<0,001). La probabilidad de tener valores menores de 10 es 25,7 veces mayor en los no fumadores.

Un último aspecto que hemos valorado es si el grupo de fumadores cumple peor el tratamiento (en cuanto al número de horas al día que realiza la OCD), pudiendo observar que los pacientes con valores de CO superiores cumplen peor el tratamiento y ello sucede tanto cuando se utilizan como puntos de corte el CO>5ppm y el CO>10ppm, pudiendo concluir que, además de fumar, los fumadores realizan la OCD menos horas al día, por lo que dicha terapia deviene en ineficaz por ese doble motivo.

Cuando existe un amplio debate acerca de los beneficios reales de la oxigenoterapia domiciliaria en términos de calidad de vida y supervivencia en función del grado de insuficiencia respiratoria15, parece obvio que un factor como es el hecho de que muchos pacientes con OCD continúen fumando debe ser objeto de un mayor esfuerzo para ayudar a los pacientes a dejar de fumar y vigilar el cumplimiento de dicha recomendación16, máxime cuando los pacientes que continúan fumando realizan un menor número de horas de oxigenoterapia al día.

Este estudio se ha realizado sin financiación externa, con la colaboración de la empresa Air Liquide en el trabajo de campo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés con dicha empresa ni con cualquier contenido del manuscrito.