El asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas que en la actualidad constituye un importante problema de salud pública, debido a su elevada prevalencia y a las preocupantes cifras de morbilidad y mortalidad1. Su prevalencia en España se estima en un 4,9% (aunque se han descrito prevalencias de hasta el 14,6%) cuando el criterio diagnóstico se basa únicamente en la presencia de síntomas indicativos de la enfermedad, y en un 2,4% (hasta un máximo del 4,7%) cuando a la sintomatología se añade la presencia de hiperrespuesta bronquial2–5. En 2005 se produjeron en España 27.899 altas hospitalarias por asma, que generaron 180.699 días de estancia6. La tasa estandarizada de mortalidad por asma se estimó en 10,1 y 13,2 por millón de habitantes para varones y mujeres españoles, respectivamente, en 19961.

Debido a estas elevadas tasas de prevalencia y morbimortalidad, el asma genera un gran consumo de recursos sanitarios que implica una carga económica importante para el Sistema Nacional de Salud (SNS), así como para los afectados, sus familias y la sociedad1,7; en concreto, en los países desarrollados, del 1 al 2% del gasto sanitario total debe dedicarse a financiar los costes derivados del asma8.

Se han publicado varios estudios sobre el coste del asma en España. En un estudio realizado en una comarca de Barcelona entre 1994 y 1995, el coste total anual por paciente asmático, expresado en euros de enero de 2008, fue de 1.964€9. De acuerdo con el estudio COAX, el coste medio de la crisis asmática se estimó en 166,70€ (intervalo de confianza [IC] del 95%, 146,50–192,30) en el ámbito de la atención primaria10, y en 1.555,70€ (IC del 95%, 1.237,60–1.907,00) en los servicios hospitalarios11.

Respecto al coste global del asma en España, se ha estimado que el coste anual de la enfermedad oscilaría entre 900 y 1.200 millones de euros12. En el caso concreto de Canarias, se calculó un coste de 36 millones de euros en el año 200213.

De acuerdo con los datos de prevalencia del asma y los costes individuales obtenidos en el estudio de Serra-Batllés et al9, parece razonable pensar que las estimaciones disponibles del coste global del asma en España podrían subestimar el coste real de la enfermedad.

Por todos estos motivos se ha diseñado un estudio denominado AsmaCost, cuyo objetivo principal ha sido estimar el coste económico que supone el paciente asmático adulto en España, en el contexto de la práctica clínica habitual, realizando el análisis desde el punto de vista de la sociedad, es decir, cuantificando los costes directos e indirectos asociados a la enfermedad. Los objetivos secundarios del estudio AsmaCost, cuyos resultados se muestran en el presente trabajo, han sido los siguientes: a) estimar el coste económico que supone el paciente asmático adulto en España desde otros 2 puntos de vista, en función del pagador de dichos costes: las autoridades sanitarias (perspectiva del SNS), y por otra parte, el paciente y su familia (perspectiva de la sociedad); b) estimar el coste global del asma en España a partir de los resultados obtenidos en este estudio y de los datos epidemiológicos y de prevalencia del asma en nuestro país, y c) cuantificar y comparar los costes asociados a cada estrato de pacientes estudiados.

Se ha diseñado un estudio prospectivo y observacional de cohortes, de muestreo no probabilístico, en el que se ha analizado el consumo de recursos sanitarios y no sanitarios asociados a la enfermedad asmática en España.

La población estudiada estuvo formada por una muestra representativa de la población asmática española. Se incluyó en el estudio a pacientes adultos (de 18 años o más) de ambos sexos, diagnosticados de asma según los criterios de la Global Initiative for Asthma (GINA)8, adaptados en España en la Guía Española de Manejo del Asma (GEMA)1: historia clínica indicativa de la enfermedad, acompañada de obstrucción variable y/o reversible en las pruebas de función respiratoria, e hiperrespuesta bronquial. Al iniciar su participación en el estudio, los pacientes debían encontrarse estables (sin agudizaciones en las 4 últimas semanas que hubieran requerido un cambio de medicación diferente del uso a demanda de agonistas β2 inhalados). Todos firmaron un formulario de consentimiento informado antes de entrar en el estudio. Se excluyó a los pacientes con alteraciones psiquiátricas, drogodependencia y/o alcoholismo activos, o con comorbilidad incapacitante, que pudieran interferir en la colaboración de los sujetos o en las variables de morbilidad, consumo de recursos sanitarios y calidad de vida, o con cualquier otra característica que el investigador considerase inadecuada para la inclusión del paciente en el estudio. Tampoco se incluyó a los pacientes que no firmaron el formulario de consentimiento informado. El estudio fue debidamente aceptado por el Comité de Ética de uno de los centros participantes y se cumplieron todas las normas de confidencialidad de datos.

La muestra de pacientes se estratificó según las siguientes variables predeterminadas: a) por la gravedad del asma, según la clasificación GINA/GEMA1,8 (intermitente, persistente leve, persistente moderada, persistente grave); b) por grupos de edad (18–65 años y > 65 años), y c) por la zona geográfica: zona norte (Asturias, Cantabria, Galicia, País Vasco); zona este (Cataluña, Comunidad Valenciana, Islas Baleares); zona centro (Aragón, Castilla y León, Castilla-La Mancha, Madrid, Navarra, La Rioja), y zona sur (Andalucía, Canarias, Ceuta, Extremadura, Melilla y Murcia).

Se estableció contacto con los pacientes en las consultas externas hospitalarias y en centros de especialidades de neumología (con la colaboración de médicos de atención primaria para el reclutamiento de pacientes con asma leve). A cada investigador se le proporcionó una lista de los pacientes que debía incluir de cada estrato. En función de dicho listado, cada investigador seleccionó, como máximo, los 3 primeros pacientes que acudieron a la consulta en días sucesivos durante el período de reclutamiento.

El seguimiento de los pacientes tuvo una duración de un año, durante el cual se realizaron 3 visitas: al inicio, a los 6 meses y a los 12 meses.

Dentro de las variables sociodemográficas se recogieron el lugar de residencia (urbano o rural), la situación laboral y el hábito tabáquico. Se consideró exfumador al paciente que llevaba más de un año sin fumar. Las principales variables clínicas recogidas fueron las correspondientes a los estratos de pacientes antes indicados, así como los años transcurridos desde el diagnóstico del asma y las enfermedades concomitantes relacionadas (rinitis estacional o perenne, conjuntivitis, eccema o dermatitis atópica, poliposis nasal y reflujo gastroesofágico).

El análisis se hizo desde 2 perspectivas: a) la de la sociedad, para lo cual se cuantificaron tanto los costes sanitarios directos (por tratamientos farmacológicos, consultas médicas, visitas a urgencias, hospitalizaciones y pruebas diagnósticas) como los no sanitarios directos (por desplazamientos a las consultas, a urgencias, al hospital) e indirectos (los relacionados con la pérdida de la capacidad productiva del individuo o por absentismo laboral), y b) la del SNS, para lo cual se cuantificaron únicamente los costes sanitarios directos.

Los costes sanitarios directos se cuantificaron para cada paciente multiplicando las unidades naturales de recursos sanitarios utilizados (número de consultas de atención primaria y al especialista, número de visitas a urgencias hospitalarias y de atención primaria, número de ingresos y días de estancia hospitalaria, y número y tipo de pruebas diagnósticas) por el coste unitario de cada uno de ellos. Para el cálculo del coste del tratamiento farmacológico se registraron la posología, la vía de administración y la duración de los tratamientos del asma y de los tratamientos concomitantes.

Todos los costes se expresan en euros del año 2007. Los costes unitarios de los recursos sanitarios se obtuvieron a partir de los precios públicos sanitarios de las comunidades autónomas14–23 y de una base de datos de costes sanitarios españoles24.

El coste unitario del desplazamiento de los pacientes a la consulta médica, por acudir a urgencias o al hospital, se estableció conforme a diferentes criterios. El coste de la ambulancia no asistida o de la unidad móvil de cuidados intensivos se obtuvo de los precios públicos sanitarios de las comunidades autónomas14,17,18,22. El precio del trayecto en metro o autobús urbano se estableció conforme al promedio de las tarifas de autobuses urbanos de 30 ciudades españolas25. El precio del trayecto en taxi se calculó de acuerdo con la tarifa mínima promedio por la bajada de bandera (más 1km de recorrido) en 42 ciudades españolas26. Finalmente, el coste del desplazamiento en el propio vehículo se estimó conforme el precio del combustible por 1km de recorrido en un vehículo de gama media27. El coste de una jornada laboral de 8h, actualizado a 2007, se obtuvo de una base de costes sanitarios españoles24.

El coste del paciente con asma se calculó cuantificando los recursos sanitarios que conlleva (a partir del estudio prospectivo) y asignando a dichos recursos los correspondientes costes unitarios.

El coste del asma en España se calculó para 2 prevalencias diferentes de la enfermedad. Por una parte, se consideró la prevalencia obtenida a partir del criterio diagnóstico basado únicamente en la presencia de síntomas indicativos de la enfermedad (4,9%; IC del 95%, 4,2–5,5%) y, en segundo lugar, la prevalencia cuando a la sintomatología se añade la presencia de hiperrespuesta bronquial (2,4%; IC del 95%, 0,6–4,2%)2–5.

La población española mayor de 18 años de edad, de acuerdo con la proyección del Instituto Nacional de Estadística para el año 2007, era de 35.729.733 habitantes28.

El análisis estadístico se hizo calculando las medias de los costes y estimando los IC del 95% mediante la simulación de Montecarlo.

En total, se efectuó un seguimiento de 12 meses a 627 pacientes con asma intermitente (21,2%), persistente leve (24,6%), persistente moderada (27,6%) y persistente grave (26,6%), cuyas características sociodemográficas y clínicas se resumen en la tabla 1.

Los resultados relativos a la utilización de recursos se indican en la tabla 2. Los tratamientos farmacológicos más utilizados fueron los agonistas de los receptores adrenérgicos β2 (salmeterol, salbutamol, formoterol y terbutalina), los corticoides (fluticasona, prednisona, budesonida) y montelukast (un antagonista de los receptores de leucotrienos).

En el primer y segundo semestres se produjeron, respectivamente, 0,87 y 0,74 consultas programadas, así como 0,49 y 0,20 consultas no programadas de atención primaria por paciente. Respecto a las consultas al especialista (programadas y no programadas), hubo 0,91 y 0,87 en el primer semestre y 0,08 y 0,35 en el segundo semestre por paciente, respectivamente.

El número de visitas por paciente a los servicios de urgencias de atención primaria y del hospital fue, respectivamente, de 0,08 y 0,09 en el primer semestre y de 0,04 y 0,05 en el segundo. Los fármacos administrados con mayor frecuencia en esas circunstancias fueron salbutamol, ipratropio y metilprednisolona.

El número de ingresos hospitalarios por paciente fue de 0,08 y 0,01 en el primer y segundo semestres, respectivamente, con una duración del ingreso de 11,87 y 7,00 días. Aunque según el método del estudio se recogieron los recursos empleados por los pacientes en 2 semestres, para todos los análisis se han tenido en cuenta los datos anuales y no se han considerado posibles diferencias entre los 2 semestres del año, pues nuestro objetivo era evaluar el coste anual de la enfermedad.

Los costes unitarios utilizados en el análisis del coste de la enfermedad se indican en la tabla 3.

Desde la perspectiva de la sociedad (incluyendo los recursos no sanitarios), el coste anual de un paciente asmático asciende a 1.726€ (IC del 95%, 1.314–2.154). Los recursos sanitarios que contribuyeron mayormente al coste de la enfermedad fueron los medicamentos para el asma (32,1%), las pruebas y exploraciones complementarias (27,3%) y los ingresos hospitalarios (15,2%). El 11,2% del gasto correspondió a recursos no sanitarios (tabla 4).

Para el SNS el gasto anual por paciente asmático es de 1.533€ (IC del 95%, 1.133–1.946). El coste es superior en los pacientes mayores de 65 años (2.078€) que en los menores de dicha edad (1.477€), y en aquéllos con asma de mayor gravedad (959; 1.598; 1.553, y 2.635€ para asma intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave, respectivamente). Aplicando los costes unitarios mínimos y máximos, el coste anual por paciente asmático es de 1.226 y 2.572€, respectivamente. El coste anual por paciente osciló en las 4 zonas geográficas consideradas entre 1.417€ (zona centro) y 2.148€ (zona norte) (tabla 5).

De acuerdo con estos resultados, se estima que el coste anual del asma en España es de 1.480 millones de euros (IC del 95%, 382–2.565 millones) considerando la prevalencia basada en el diagnóstico sintomático asociado a la hiperreactividad bronquial, y de 3.022 millones de euros (IC del 95%, 2.472–3.535 millones) si se considera únicamente el diagnóstico sintomático del asma.

De acuerdo con los resultados del estudio AsmaCost, el coste anual del paciente asmático en España asciende a 1.726 y a 1.533€ desde la perspectiva social y del SNS, respectivamente.

Hay 4 aspectos que deben analizarse en comparación con otros estudios: a) el coste medio del paciente asmático; b) la influencia de la edad y de la gravedad del asma en el coste de la enfermedad; c) el peso de los costes no sanitarios, y d) el coste global del asma en España.

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  En 1998 se publicaron los resultados de un estudio transversal español, realizado entre abril de 1994 y mayo de 1995, en 333 pacientes asmáticos procedentes de 9 centros de atención primaria y un hospital comarcal, que obtuvo un coste medio anual del paciente asmático, expresado en euros de enero de 2008, de 1.964€. El coste es superior en los pacientes mayores de 65 años (2.079€) que en los menores de esa edad (1.477€) y en los que presentan asma de mayor gravedad (959; 1.598; 1.553, y 2.635€ para asma intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave, respectivamente)9. A este respecto, los resultados que arroja el estudio AsmaCost son muy similares a los obtenidos por Serra-Batllés et al9. Por otra parte, en un estudio italiano realizado en 1999, el coste medio anual del paciente asmático fue de 1.260€29.

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  En cuanto al segundo aspecto que cabe comparar, en el estudio AsmaCost se ha comprobado que el coste es superior en los pacientes con asma de mayor gravedad (959; 1.598; 1.553, y 2.635€ para asma intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave, respectivamente). Este hecho se ha constatado tanto en el estudio español de 19989 como en estudios realizados en Italia (el antes citado)29 y en Francia30. Asimismo, el coste es superior en los pacientes mayores de 65 años, y esta circunstancia se da en todos los niveles de gravedad del asma.

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  De acuerdo con el estudio AsmaCost, los recursos sanitarios que más contribuyen al coste de la enfermedad son los medicamentos para el asma (32,1%), las pruebas y exploraciones complementarias (27,3%) y los ingresos hospitalarios (15,2%). Los recursos no sanitarios suponen únicamente el 11,2% del gasto total, con valores que pueden oscilar entre los 43 y los 287 millones de euros al año. Sin embargo, hay una considerable diferencia en el peso de los costes indirectos o no sanitarios, tanto en comparación con el estudio de Barcelona (un 62,9% del total)9 como frente al estudio italiano (un 52% del total)29. Esta diferencia podría explicarse por el hecho de que los pacientes del estudio AsmaCost tuvieron una edad media mayor (53,9 años) y, por ende, una menor ocupación laboral que los pacientes de los estudios comparados (42 y 36,6 años, respectivamente). Destacamos que en el estudio Asmacost no se ha registrado ninguna invalidez por asma. Lo que resulta evidente, según nuestros datos, es que en España se ha producido una inversión en la relación costes directos/costes indirectos, de manera que en la actualidad son los directos los predominantes en todos los grados de gravedad del asma. En una publicación reciente se muestra que el consumo de medicamentos para el asma en España ha presentado un notable crecimiento en los últimos años30.

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  Para una prevalencia del asma (según el criterio de la hiperreactividad bronquial) del 2,4% (IC del 95%, 0,6–4,2%) y una población adulta española (=18 años de edad) de 35.729.733 habitantes, se estima que habría 857.514 (IC del 95%, 221.524–1.486.357) afectados por asma en nuestro país, lo que lleva a estimar un coste anual del asma en España de 1.480 millones de euros (IC del 95%, 382–2.565 millones). Este resultado es superior al estimado por Nieto et al12, que calcularon un coste anual de la enfermedad de entre 900 y 1.200 millones de euros.

Un aspecto importante en el estudio del coste del asma es el mal control de la enfermedad, al que se atribuye un 70% del coste: la totalidad de los costes no sanitarios y una parte de los costes directos sanitarios (gastos por hospitalización, visitas a urgencias, muertes)1,31. De acuerdo con la GEMA1, una política ahorrativa eficaz debería contemplar una mayor utilización de la medicación preventiva, básicamente esteroides inhalados32, una mejor educación de los pacientes33–35 y el seguimiento de las guías de buena práctica clínica36–39.

A partir de los datos del presente estudio, y de acuerdo con las recientes declaraciones de la Comunidad Europea y de su Parlamento en Bruselas40, creemos que es prioritaria una política sanitaria decidida y eficaz dirigida a lograr que el asma sea una enfermedad prioritaria en los objetivos de los respectivos sistemas de salud de nuestro país.

Trabajo financiado por Laboratorios MSD.

José Luis Aller Álvarez (Hospital Clínico de Valladolid), Josep Armengol Sánchez (Hospital de Terrasa, Barcelona), Aurelio Arnedillo Muñoz (Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz), Santiago Bargadí Forns (Hospital de Mataró, Barcelona), Teresa Bazús González (Hospital de Cabueñes, Gijón), Rosa Biescas López (Hospital General San Jorge, Huesca), Luis Borderías Clau (Hospital General San Jorge, Huesca), José Antonio Castillo Vizuete (CAP Jaume I, Vilanova i La Geltrú, Barcelona), Pilar Cebollero Rivas (Hospital Virgen del Camino, Pamplona), Carolina Victoria Cisneros Serrano (Hospital Universitario La Princesa, Madrid), Alfredo de Diego Damiá (Hospital Universitario La Fe, Valencia), M.a José Espinosa de los Monteros Garde (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), Estrella Fernández Fabrellas (Hospital de Sagunto, Valencia), Marta María García Clemente (Hospital Álvarez Buylla de Mieres, Oviedo), Silvia García García (Complejo Hospitalario de León), M.a Teresa González García (Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres), M.a Cruz González Villaescusa (Centro de Especialidades El Grao, Hospital Clínico Universitario de Valencia), Manuel Haro Estarriol (Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta), José María Igancio García (Hospital Serranía de Ronda, Málaga), Antolín López Viña (Hospital Puerta de Hierro, Madrid), Juan José Martín Villasclaras (Hospital Carlos Haya, Málaga), Miguel Ángel Martínez García (Hospital General de Requena, Valencia), Cristina Martínez González (Instituto Nacional de Silicosis, Hospital Central de Asturias, Oviedo), Eva Martínez Moragón (Hospital de Sagunto, Valencia), José Alberto Martos Velasco (Hospital San Rafael, Barcelona), Carlos Melero Moreno (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid), Alicia Padilla Galo (Hospital Carlos Haya, Málaga), Concha Pellicer Ciscar (Hospital Francesc de Borja, Gandia, Valencia), Antonio Pereira Vega (Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva), Piedad Rivas (Complejo Hospitalario de León), Vicente Plaza Moral (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), Gema Rodríguez Trigo (Hospital Juan Canalejo, A Coruña), M.a Ángeles Ruiz Cobos (Hospital Universitario La Princesa, Madrid), M.a Ángeles Sánchez Quiroga (Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva), Joan Serra Batllés (Hospital General de Vic, Barcelona), Manuel Agustín Sojo González (Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres), Juan José Soler Cataluña (Hospital General de Requena, Valencia), Carlos Villasante Fernández-Montes (Hospital Universitario La Paz, Madrid).