La localización geográfica y las expectativas culturales ante la salud son factores importantes en la percepción de la calidad de los servicios sanitarios. Por otra parte, el envejecimiento y los procesos crónicos, en particular los respiratorios, determinan que las poblaciones periféricas sean especialmente sensibles a las carencias asistenciales. Los hospitales comarcales permiten superar los desequilibrios territoriales y reducir las dificultades de acceso al sistema sanitario de las localidades alejadas de las grandes urbes a un coste asumible1. Con una dotación limitada, estos centros deben resolver sus necesidades de atención especializada en coordinación con centros de referencia2. No obstante, al igual que en otras comunidades, en el Servizo Galego de Saúde (Sergas), no existe un modelo definido de relación comarcales-hospital de referencia. Así, mientras algunos tienen neumólogo en plantilla, hay hospitales a los que se desplazan facultativos del centro de referencia y otros en que son los pacientes los que se derivan al centro de referencia cuando necesitan consultoría especializada.

No hay datos que apoyen cual es el sistema idóneo y por ello en el presente trabajo se comparan los modelos de coordinación de dos hospitales comarcales que no cuentan con neumólogo en plantilla, para disponer de elementos que permitan diseñar opciones aplicables de forma objetiva3.

En la tabla 1 se muestran las características de las áreas de Barbanza y Cee. No existen diferencias en el número de médicos generales/100.000 habitantes, camas/100.000 habitantes, ni en la relación camas/facultativo hospitalario. En el hospital de Barbanza se realizaron 483 primeras consultas de neumología, con una relación sucesivas/primeras de 2,69 y demora media de 40 días. Aunque en el hospital de Cee no se disponen de datos de patología neumológica en consultas externas, la referencia genérica para medicina interna fue de 907 primeras consultas, con relación sucesivas/primeras de 1,91 y demora de 75,7 días. Las espirometrías realizadas fueron 957 en Barbanza y 21 en Cee (p<0,0001).

Las interconsultas a los centros de referencia fueron, de Barbanza al CHUS 156, y de Cee al CHUAC 161, con una relación sucesivas/primeras 2,96 y 2,79 respectivamente (p=ns). En los hospitales de referencia se realizaron 187 espirometrías a pacientes de Barbanza y 376 a pacientes de Cee. Las pruebas más complejas (volúmenes y difusión) fueron 214 y 99 respectivamente (p<0,001). En el CHUAC se realizaron 43 broncoscopias a pacientes de Cee, 21 con indicación de neoplasia. A 19 pacientes de Barbanza se le realizó broncoscopia por sospecha de tumor (no disponemos del total de broncoscopias realizadas por otras indicaciones).

En la tabla 2 se detallan las altas de pacientes con diagnóstico catalogado como CDM4, agrupadas por GRD, en los hospitales del Barbanza y Cee el año 2008. No hay diferencia en la estancia media del total de casos pero sí en la de los incluidos en el GRD 88 (definido como enfermedad pulmonar obstructiva crónica) de 8,04 días en Barbanza y 9,46 en Cee (p=0,006). No se encontraron diferencias significativas en el número de reingresos al mes de alta en los dos comarcales (7,2% –59/819– en Barbanza, frente a 9,15% –66/721– en Cee) ni en sus comorbilidades (índice de Charlson 2,227±1,642 en Barbanza vs 2,246±1,533 en Cee).

Las estancias de las altas CDM4 fueron de 9,81 días en Barbanza y de 10,39 en su hospital de referencia, CHUS (p<0,0001). La mayor diferencia fue en el GRD 87 (edema pulmonar e insuficiencia respiratoria) con estancias de 8,8 y 9,72 días respectivamente (p=0,01). En los hospitales de Cee y su referente CHUAC, las estancias del CDM4 fueron de 9,97 y 11,96 días respectivamente (p<0, 00001), con mayor diferencia para el GRD 541 (neumonía simple y otros trastornos respiratorios), 11,45 días en Cee y 13,67 en el CHUAC (p=0,0005). El número de altas con CDM4 en los hospitales de referencia procedentes de los comarcales fue insuficiente para análisis estadístico.

En la tabla 3 se expone la distribución de las prescripciones de oxígenoterapia y otros dispositivos respiratorios en las áreas comarcales. La prevalencia de CPAP fue significativamente mayor en Barbanza que en Cee (3,9 vs 2/1.000, p<0,0001). No se encontraron diferencias en la prevalencia de oxigenoterapia ni de ventiladores, aunque sí en la dispensación de aerosolterapia de alto flujo. La mortalidad en 2007 por enfermedad respiratoria en las dos áreas comarcales no mostró diferencias en el global de la población ni en menores de 65 años (tabla 4).

Las relación entre hospital comarcal y de referencia es parecida a la que se establece entre el nivel de Atención Primaria y el especializado. La política de derivaciones es variable6 en relación con la edad y morbilidad del paciente, de factores culturales y geográficos de la población y de la sobrecarga asistencial y la fluidez en la interrelación profesional en los hospitales. La Ley General de Sanidad 14/1986 señala que la asistencia se extenderá a toda la población en condiciones de igualdad efectiva, lo que implica eliminar dificultades de acceso a la medicina especializada, en especial en patologías como la respiratoria que, además de elevada prevalencia, cursan con situaciones graves e inestables2. Pese a ello, no existe un acuerdo sobre cuál debe ser el modelo de relación entre los hospitales comarcales y los especialistas de referencia, e incluso bajo una misma administración, como en Galicia, coexisten diversas formas organizativas para ello. En esta situación se han comparado dos modelos referidos a la patología neumológica en dos hospitales comarcales y sus centros de referencia. Están situados en la misma provincia, en poblaciones costeras con similares características socioeconómicas y se pusieron en marcha casi simultáneamente y con un análogo esquema organizativo. Su dotación tecnológica, proporción de camas por habitante y por facultativo también es similar. En la atención a las neumopatías la diferencia radica en que el hospital de Barbanza dispone de una consulta atendida in situ por neumólogos del hospital de referencia, mientras que en Cee dicha patología es seguida por los internistas del centro, que tienen la posibilidad de derivar los pacientes al hospital de referencia para interconsulta neumológica.

La participación de los neumólogos consultores en Barbanza tiene una implicación inmediata en la demora media de consulta: 40 días. Aunque no disponemos de ese dato para los pacientes respiratorios de Cee, es probable que en este centro siga la tendencia de la consulta de medicina interna general, es decir, mayor que para los pacientes neumológicos del Barbanza. La demora de consulta para un determinado tipo de enfermedades depende de su frecuencia y de las disponibilidades en el centro. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de las neumopatías, podría considerarse que, aún siendo menor, la demora de Barbanza no es la óptima, pero hay que considerar que en la consulta externa de los comarcales se atienden procesos heterogéneos y que no todos los pacientes requieren la misma prioridad7. En todo caso, si la situación lo exige, el sistema sanitario dispone de canales preferentes en otros niveles de asistencia.

La realización de espirometrías es esencial para el correcto manejo de las enfermedades pulmonares8 y un estándar de calidad de la asistencia sanitaria9. Es imprescindible para el diagnóstico precoz y tratamiento según el nivel de gravedad de la EPOC y asma bronquial. Estas enfermedades son grandes consumidoras de recursos10, sobre todo en sus estadios moderado-severos en los que representa, para el caso de la EPOC, un 4,4% de la población11. Por otra parte, aunque el número de espirometrías hechas en el CHUAC a pacientes de su comarcal fue superior a las del CHUS a pacientes del Barbanza, en estos últimos se realizaron estudios funcionales que incluyen más parámetros clínicos. El número de pacientes remitidos al CHUAC para consulta fue mayor, pero en rango no significativo. En lo que respecta a las broncoscopias los datos son insuficientes para poder extraer conclusiones, pero su escaso número de casos a lo largo de un año es un argumento que no apoya su realización en un centro comarcal. Así, el seguimiento de la patología respiratoria en Barbanza, con mayor número de espirometrías y otras pruebas respiratorias posibilita que el manejo de los pacientes se adecue a las pautas recomendadas en procesos crónicos muy prevalentes12 y facilita el acceso a neumopatías complejas que precisan un enfoque especializado.

Los tratamientos de oxigeno domiciliario y ventiladores representan un gasto importante para el sistema sanitario y son un indicador indirecto de la carga de enfermedad avanzada. La oxigenoterapia se prescribe siguiendo normativas bien asumidas por generalistas y especialistas, lo que puede explicar que la prevalencia sea similar en las dos áreas, al igual que la ventilación domiciliaria, prescrita por neumólogos. No tenemos información suficiente para explicar las diferencias en aerosolterapia. Con respecto a la terapia con CPAP, se indica tras haber identificado y diagnosticado a pacientes con el síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS). Es un proceso muy prevalente en varones adultos13 y en los últimos años se ha visto que era uno de los motivos de consulta más frecuentes en un comarcal7. Además se suele asociar a otras enfermedades crónicas, como síndrome metabólico, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y EPOC, lo que aumenta los costes de asistencia y añade más morbilidad y complejidad a su estudio14. La mayor prevalencia de pacientes con CPAP en el área de Barbanza, indica que en ese hospital es mayor el índice de sospecha, detección y tratamiento del SAHS, un hecho que tiene implicaciones sanitarias y de coste-efectividad15.

El case-mix de hospitalización es un criterio para evaluar la calidad de la asistencia y, con algunas limitaciones,16 un indicador para comparar la actividad entre hospitales. Las estancias medias para los pacientes respiratorios agrupados en la categoría CDM4 no mostró diferencias en ambos comarcales. Tampoco se encontraron diferencias significativas en las comorbilidades y reingresos al mes de alta. Aunque la estancia media para las exacerbaciones de EPOC (GRD 88) fue mayor en Cee, creemos que este dato debe ser interpretado con reservas. Al ser una información generada por diferentes codificadores en distintos centros no se puede asegurar que se hubiesen utilizado criterios estrictamente homogéneos. De hecho, las altas de pacientes con EPOC pueden clasificarse en tres GRDs distintos (541, 87 y 88). Si no fuese así sería difícil explicar que mientras en Barbanza el GRD 87 supone el 17,9% de los ingresos, en Cee solamente sea el 0,3%. En todo caso no se puede afirmar que la presencia de un neumólogo en consultas influya en la hospitalización. Las estancias fueron superiores en los hospitales universitarios de referencia. Este hecho ya señalado en otros estudios17,18 puede explicarse por la redundancia y multiplicidad de los circuitos asistenciales en los grandes hospitales que, además, son los receptores de los casos más complejos.

Cabe pensar si esta actividad podría desarrollarse a través de telemedicina. Esta fórmula, más desarrollada en especialidades como dermatología, no exige el desplazamiento del especialista. En neumología hay alguna experiencia en cáncer de pulmón, y se ha comprobado que influía en la reducción de la demora quirúrgica19. Aunque de indudable valor en aspectos puntuales, dado lo variado de la patología respiratoria y su elevada frecuencia en consultas parece más adecuado que el especialista tenga un contacto directo con los pacientes y facultativos del propio centro.

Obviamente debe tenerse en cuenta el coste de la consultoría. El diseño del presente estudio no permite un cálculo coste-beneficio de la contratación part-time de un neumólogo. Según nuestras estimaciones, no parece muy oneroso ya que el pago por programa especial de actividad diaria para 10 días, previsible para la población de estos dos comarcales,20 supondría 25.960 € al año, una cifra muy inferior al coste de un especialista en plantilla y asumible para los presupuestos de un comarcal. Pero hay que subrayar que en el modelo de hospital sin neumólogo, se transfiere parte del gasto a los pacientes y acompañantes que necesiten trasladarse al hospital de referencia. Por el contrario, en la opción de hospital con neumólogo, la menor demora y la atención más cualificada son elementos no medidos que deben minimizar los costes.

Así pues, el mayor número de pruebas funcionales para asegurar el manejo de enfermedades prevalentes como EPOC y asma, y el mayor número de pacientes diagnosticados de SAHS, indican que la asistencia en las consultas externas con neumólogos consultores contratados part time, es más completa que en hospitales que carecen de este tipo de recurso. Un aspecto difícil de medir, pero que no debe quedar al margen, ya que supone un valor añadido para el modelo de neumólogo consultor, es el de poder regular y priorizar las exploraciones que se realicen en el hospital de referencia, como broncoscopias, biopsias pleurales u otras técnicas. Pero además, la aportación del neumólogo no debería circunscribirse a la atención en consultas y a la coordinación de las pruebas y creemos que su implicación en otras actividades tendría un impacto indudable en la adecuación de ingresos21 y otros aspectos de la asistencia hospitalaria y del área (tabla 5).

Este estudio tiene algunas limitaciones, carece de información económica, de datos asistenciales más detallados y es retrospectivo (aunque esto último asegura que la evaluación se ha hecho sin interferencia de los autores). Por lo demás, otras opciones organizativas podrían ser más adecuadas para poblaciones diferentes22. Con estas salvedades, en centros con las características que se han analizado en el presente artículo, la participación en consultas externas de neumólogos que se desplazan del hospital de referencia, aporta ventajas para la asistencia ambulatoria, que es más completa, más especializada y, probablemente, de más calidad que en los comarcales que no cuentan con este tipo de consultoría, sin que ello influya en la hospitalización. Para analizar este aspecto, se necesitaría un nuevo estudio que evalúe la rentabilidad del neumólogo trabajando en hospitalización en comparación con el internista.

Los autores declaran no haber recibido ninguna ayuda financiera para la elaboración del artículo.

Los autores declaran tener ningún conflicto de intereses.