El efecto de la contaminación del aire sobre las enfermedades alérgicas es controvertido: para algunos investigadores, sería responsable del incremento observado en la prevalencia de estas enfermedades en la población infantil de los países desarrollados, mientras que para otros su acción sería escasa1,2. La investigación epidemiológica de la contaminación del aire como un potencial factor de riesgo de las enfermedades alérgicas ha ido aumentando en los últimos años a pesar de formidables dificultades metodológicas. Estas dificultades incluyen el tipo de diseño del estudio, los contaminantes a estudiar, sus mediciones e interacciones, el diagnóstico de los síntomas o enfermedades a corto o largo plazo y su condición alérgica o no, las poblaciones estudiadas, los potenciales factores de confusión, las variables climáticas, geográficas y socioeconómicas, así como los modelos estadísticos.

Varios estudios epidemiológicos han encontrado que la exposición a contaminantes del aire y a emisiones del tráfico rodado se asocia al riesgo de desarrollar rinitis alérgica3 y asma4,5 en poblaciones infantiles; sin embargo, otros estudios no han podido demostrar estos efectos y la controversia sigue abierta6.

El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) ha permitido obtener medidas estandarizadas de síntomas de estas enfermedades en poblaciones escolares con grandes tamaños muestrales7. En España se dispone en la actualidad de mediciones estandarizadas de los contaminantes del aire en numerosas ciudades, por medio de las redes de vigilancia gestionadas por agencias de medio ambiente autonómicas y ayuntamientos8. Por otra parte, en nuestro país los estudios del impacto de la contaminación del aire en poblaciones infantiles son escasos.

En España, la fase III del estudio ISAAC, con la participación de 8 centros, se llevó a cabo durante 20029. En el estudio de la distribución geográfica de la prevalencia de asma y rinitis alérgica se apreciaron importantes diferencias10,11. Una de las hipótesis de trabajo fue que las diferencias estimadas podrían tener relación con los contaminantes del aire de los respectivos centros. El objetivo del presente trabajo ha sido estudiar la asociación entre contaminantes del aire y la prevalencia de síntomas recientes de asma, rinitis alérgica y eccema atópico.

Se ha realizado un estudio de diseño semiindividual y base poblacional12 a partir del estudio transversal ISAAC. Este estudio presenta 3 cuestionarios estandarizados para estimar la prevalencia de asma, rinitis alérgica y eccema atópico, que han de cumplimentar los padres de escolares de 6 y 7 años. Se solicitó permiso a los progenitores para la participación de sus hijos/as, y el Comité Regional de Ética de Asturias aprobó el estudio para todos los centros.

De los 8 centros participantes en la fase III del estudio ISAAC, se obtuvo información completa sobre factores de riesgo en 6 centros: Asturias, Barcelona, Bilbao, Cartagena, Madrid y Valencia, a los que se añadió La Coruña, que realizó el estudio en 2003. La participación de la población escolar en el estudio alcanzó una mediana del 77,4% (rango: 89,2–53,4%).

Las variables de exposición correspondieron a las concentraciones medias de 24h de los contaminantes del aire dióxido de azufre (SO2), dióxido de nitrógeno (NO2), monóxido de carbono (CO) y total de partículas en suspensión (TPS) del año 2002, salvo para Madrid y La Coruña, donde corresponden a 2003. Esta información, al igual que las medias anuales de temperatura y humedad relativa, se obtuvo de las agencias del medio ambiente de las comunidades autónomas de Asturias, Cataluña, Galicia, Madrid, Murcia, País Vasco, Valencia. Se consideraron 3 niveles de exposición según las concentraciones anuales medias de contaminantes a partir de los percentiles 0–25% (nivel 1), 26–74% (nivel 2) y mayor o igual que el 75% (nivel 3). Para Barcelona y Madrid se obtuvieron los datos de contaminantes de las estaciones próximas a los centros ISAAC de estas localidades, y para Asturias, de las poblaciones de Avilés, Gijón y Oviedo.

Las variables de resultados —síntomas recientes de asma, rinitis alérgica, eccema atópico— se recogieron del cuestionario ISAAC10,11, y los casos se consideraron a partir de las definiciones que se recogen en la tabla 1. Además del cuestionario ISAAC, los padres rellenaron un cuestionario ambiental sobre factores de riesgo, desarrollado por el centro ISAAC de Nueva Zelanda (http://isaac.auckland.ac.nz), que incluye preguntas relativas al tipo de energía usada en el hogar, presencia de animales en casa, exposición al tabaco, uso de antibióticos y paracetamol, número de hermanos mayores, nivel de educación de la madre, toma de anticonceptivos por la madre y lactancia materna. Estos factores y las medias anuales de temperatura y humedad se estudiaron como potenciales factores de confusión. No se incluyó la cuestión sobre frecuencia de paso de camiones por la calle de residencia del escolar para evitar un sobreajustamiento con los contaminantes estudiados.

Se incluyó en el estudio a un total de 20.455 escolares de 6 y 7 años (un 49,8% varones) de los 7 centros (tabla 2). Tres centros estaban situados en el área mediterránea, uno en la meseta central y 3 en el área atlántica. La mediana de temperatura fue de 14,6°C y la mediana de la humedad relativa del 73%.

En la tabla 3 se resumen las concentraciones medias anuales de los contaminantes en los centros ISAAC. Se apreciaron diferencias amplias entre los centros, destacando las relativas al NO2 y al SO2. Así, para el NO2 el mínimo se situó en 9,6μg/m3 (24h) y el máximo en 59,9μg/m3 (24h), y para el SO2 el mínimo y máximo fueron de 4,0 y 19,9μg/m3 (24h). Las correlaciones de los contaminantes (tabla 4) fueron positivas entre SO2 y CO, y entre NO2 y TPS, y negativas entre el resto. En las prevalencias de síntomas recientes (tabla 5), se observaron diferencias elevadas entre los centros, destacando tos seca nocturna y rinitis.

En la tabla 6 se muestran los resultados del análisis de regresión logística. Las concentraciones medias anuales de SO2 se asociaron con las prevalencias de rinitis, rinoconjuntivitis, asma grave reciente y tos seca nocturna, con tendencias ajustadas que fueron significativas. En todas las prevalencias de síntomas, salvo en la tos seca nocturna, se apreciaron mayores OR ajustadas con mayores niveles de concentración de SO2, destacando la rinoconjuntivitis (OR ajustada, nivel 3 sobre nivel 1 de contaminación [ORa3−1]=1,70; IC del 95%, 1,45–2,00), rinitis (ORa3−1=1,56; IC del 95%, 1,39–1,75) y asma grave reciente (ORa3−1=1,32; IC del 95%, 1,01–1,73). A mayores concentraciones medias anuales de CO, mayores prevalencias de rinitis (ORa3−1=1,65; IC del 95%, 1,34–2,04), rinoconjuntivitis (ORa3−1=1,76; IC del 95%, 1,31–2,37) y eccema atópico (ORa3−1=1,55; IC del 95%, 1,17–2,04), si bien la tendencia de este modelo no presentó un buen ajuste (p=0,0074). Las concentraciones medias anuales de NO2 no presentaron asociaciones con los síntomas estudiados, salvo la tos seca nocturna, donde la asociación fue negativa. Pese a no hallar asociaciones en las tendencias ajustadas, los niveles con mayores concentraciones de NO2 tuvieron mayores OR que los niveles inferiores en cuanto a las prevalencias de rinitis, sibilancias y asma grave reciente. Las concentraciones medias anuales de TPS presentaron asociaciones negativas con rinitis y tos seca nocturna, si bien el modelo para rinitis no presentó un buen ajuste en la prueba de Hosmer-Lemeshow (χ2=19,55; p=0,0122). Los modelos de regresión logística mostraron un buen ajuste en general para todos los síntomas, salvo los modelos para eccema atópico y las concentraciones de CO, NO2 y TPS.

Los resultados del presente estudio indican que, en escolares de 6 y 7 años, a mayores concentraciones de SO2, mayor es el riesgo de presentar rinitis, rinoconjuntivitis y asma grave reciente. En los centros con valores superiores en las concentraciones de CO fue mayor el riesgo de síntomas de rinitis y rinoconjuntivitis. Por otra parte, las concentraciones mayores de NO2 y TPS se asociaron a un riesgo menor de tos seca nocturna.

Es conocida la relación de la concentración de SO2 o sus compuestos secundarios (aerosoles ácidos) con la prevalencia de bronquitis y otros síntomas respiratorios en poblaciones infantiles, y con la exacerbación de síntomas en personas asmáticas13. Estudios recientes en poblaciones infantiles han hallado asociaciones entre la prevalencia de enfermedades alérgicas y las concentraciones de este contaminante en Polonia y República Checa14, Brasil15, Taiwán16 y Francia17, lo que sin embargo no se ha observado en otros estudios18. En escolares de Cartagena19 se observó una mayor prevalencia de dermatitis atópica en la zona de la ciudad con mayores concentraciones de SO2 y TSP. Por otra parte, se ha descrito un incremento de consultas por rinitis alérgica en relación con los aumentos de concentración de SO220. Los incrementos de síntomas recientes asociados a las mayores concentraciones de SO2 se deberían a su acción sobre el sistema respiratorio, donde producirían irritación e inflamación, las cuales facilitarían la aparición de síntomas de las enfermedades alérgicas, lo que podría contribuir al incremento de éstas en población susceptible. Asimismo, este agente podría ser un indicador de otros contaminantes del aire no incluidos en el presente estudio.

En cuanto al CO, no se considera que tenga efecto alguno cuando se encuentra en las concentraciones que se han registrado en nuestro estudio16. No obstante, se han observado mayores prevalencias de rinitis alérgica y asma en áreas con mayores concentraciones de CO21. El NO2 sería el indicador de la llamada contaminación “moderna”, derivada del tráfico y procesos industriales22, y se han descrito incrementos de asma y sibilancias a mayores concentraciones de este contaminante23,24. Sin embargo, en nuestro estudio este agente no guardó relación con la prevalencia de síntomas de enfermedades alérgicas, en concordancia con lo descrito por otros autores17, y sólo se asoció con una disminución de la prevalencia de tos seca nocturna. Las concentraciones de TPS se han asociado con la prevalencia de síntomas respiratorios en la población infantil25, y en Valencia las concentraciones de humo negro fueron predictoras de las urgencias hospitalarias por asma en adultos26. Las asociaciones negativas de las concentraciones de TPS y de NO2 con el riesgo de tos seca nocturna podrían deberse a las correlaciones negativas con las concentraciones de SO2 y CO.

El presente estudio, llevado a cabo en el medio escolar27, tiene un tamaño de muestra muy elevado e incluyó las mayores áreas urbanas e industriales del país. Las cuestiones se referían a síntomas recientes a fin de evitar posibles sesgos de información28. El diseño semiindividual permitió controlar distintos factores de confusión y ajustar por otras variables, y en las mediciones de los contaminantes se siguieron métodos estandarizados. Dos contaminantes presentaron valores medios anuales superiores a los considerados límites para la protección de la salud humana, según las directrices europeas: NO2 y TPS (40μg/m3)29.

Entre las limitaciones del estudio cabe mencionar las siguientes: a) su diseño transversal no permite establecer una relación causa-efecto concluyente entre los contaminantes y los síntomas estudiados; b) la exposición se consideró la misma para todos los escolares de cada centro, como un dato agregado, e implicaría algún sesgo de clasificación, ya que dentro de una misma ciudad puede haber diferencias importantes en las concentraciones de contaminantes. En Madrid y Barcelona se estudiaron las estaciones que correspondían a los centros ISAAC, y en Asturias se estudiaron 3 grandes localidades (Avilés, Oviedo y Gijón) que engloban el 75% de la población del centro ISAAC de Asturias; c) la medida de la exposición reflejaría sólo de forma general la situación de los contaminantes de cada centro, y se ha indicado que las mediciones por estaciones fijas indicarían la exposición personal con pocos errores para TPS, pero sería más discutible para el NO230; d) no pudieron estudiarse otros contaminantes como el ozono y partículas (PM10 o PM2.5), por no disponerse de estas medidas en todos los centros participantes; e) podría producirse un sesgo en la comprensión de las preguntas por parte de los padres, ya que no hubo un diagnóstico médico objetivo31; f) puede haber una emigración desde los núcleos urbanos a zonas más periféricas de aquellos niños con enfermedades respiratorias o historia familiar de alergia, con lo que se subestimaría el riesgo en estos núcleos, y g) no se consideraron otros factores como la predisposición genética32, la interacción entre contaminantes o factores desconocidos que pudieran tener algún efecto.

En resumen, los resultados del estudio indican que los contaminantes del aire como el SO2 y el CO incrementan el riesgo de síntomas recientes de asma y rinitis alérgica en escolares de 6 y 7 años de nuestro medio. Proseguir el estudio de estas exposiciones y sus efectos podría ser de utilidad para su prevención en el futuro.