El International Registry of Lung Metastases (IRLM) mostró una supervivencia global post-resección de metástasis pulmonares del 36% a los 5 años, así como la existencia de diferentes variables (intervalo libre de enfermedad, número de metástasis resecadas, y resección completa o incompleta) que permitieron crear grupos pronósticos1. También se demostró en este estudio el papel del tipo histológico como factor pronóstico independiente. A este respecto, las metástasis de tumores epiteliales y sarcomas, con una supervivencia del 30-60% a los 5 años, ocupan un lugar intermedio entre las de tumores de células germinales/tumor de Wilms, y las de melanoma2-7. Los tumores del tracto genital femenino constituyen el 18% de las metástasis pulmonares intervenidas quirúrgicamente en nuestro servicio de Cirugía Torácica, y presentan la peculiaridad de agrupar tumores de variada localización (útero, cérvix, ovario, trompa) y dolencia (adenocarcinomas, carcinomas epidermoides, sarcomas…), lo que dificulta la comparación de resultados. Con este estudio se pretende analizar la supervivencia de estos casos, y aquellos factores que pueden influir en ella.

Se realiza un estudio retrospectivo de todos aquellos pacientes intervenidos con finalidad curativa de metástasis pulmonares de tumores del tracto genital femenino (cuerpo uterino, trompa y cérvix) en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1989 y el 31 de diciembre de 2006, en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid). No se incluyeron los tumores de ovario, por su escasa prevalencia (dos casos). Un tumor de trompa uterina se agrupó con los adenocarcinomas de endometrio. Se analizaron las siguientes variables: edad al diagnóstico de tumor primario/al diagnóstico de metástasis; intervalo libre de enfermedad (ILE); supervivencia global, supervivencia a 5 años; grupo del IRLM1; tipo histológico; grado de diferenciación; estadio del tumor primario (siguiendo el sistema de estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia [FIGO])8; mortalidad postoperatoria (primeros 30 días post-cirugía); número de metástasis resecadas; tamaño medio de metástasis (media de los diámetros); tipo de abordaje quirúrgico; tipo de resección; y grado de afectación ganglionar (siguiendo el esquema de Mountain et al para el carcinoma broncogénico)9. Las variables cuantitativas se expresan como medianas y su rango, y se analizan utilizando tests no paramétricos. El análisis de supervivencia se realiza con las curvas de Kaplan-Meier, el log-rank test, y el test de Breslow. El análisis de datos se realiza utilizando el programa estadístico SPSS 13.0.

Hallamos 27 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el periodo descrito de 18 años. Mediana de edad en el momento de diagnóstico de metástasis pulmonares 62 años (33-77). La mediana de seguimiento ha sido de 94 meses (11-280 meses). Clasificamos los tumores hallados según su localización y tipo histológico: carcinoma de endometrio 16 casos (59,2%); cáncer de cérvix 6 (22,2%) (4 adenocarcinomas y 2 carcinomas epidermoides de cérvix); sarcoma uterino 5 (18,5%). Hallamos 5 tumores pobremente diferenciados (18,2% G3). El estadio en el momento del diagnóstico del tumor primario aparece reflejado en la tabla 1.

La cirugía ginecológica inicial consistió en 25 casos (92,6%) en histerectomía total y doble anexectomía. Recibieron radioterapia pélvica y/o paraaórtica tras cirugía del tumor primario 23 pacientes (85,2%).

La mediana de metástasis pulmonares resecadas fue de 1. El 66,7% de los casos (n=18) presentaba una única metástasis, el 18,5% (n=5) dos, y el 14,8% (n=4) más de dos. La mediana de tamaño fue de: carcinoma de endometrio 18mm de (7-40), cáncer de cérvix 15mm de (10-30), sarcoma uterino 19,5mm de (1-67).

El abordaje quirúrgico más frecuentemente utilizado en la cirugía de metástasis pulmonares fue la toracotomía única 81,2% (n=22), seguida por toracotomía bilateral secuencial 7,4% (n=2), videotoracoscopia unilateral 3,7% (n=1), videotoracoscopia bilateral secuencial 3,7% (n=1), y videotoracoscopia+toracotomía 3,7% (n=1). La resección pulmonar consistió en: resección en cuña 81,5% (n=22), lobectomía 11,1% (n=3), segmentectomía 3,7% (n=1), y resección atípica+parietectomía 3,7% (n=1). La mortalidad perioperatoria fue del 3,7% (un paciente). El 48,1% de los pacientes (n=13) se encontraban en el grupo I de la IRLM, el 40,7% (n=11) en el grupo II, y el 11,1% (n=3) en el III. Se realizó linfadenectomía (generalmente muestreo sistemático o selectivo) en 8 pacientes (26,6%). Un 62,5% (n=5) fueron N0, un 12,5% (n=1) N1, y un 25% (n=2) N2.

En la tabla 2 se refleja el tratamiento adyuvante recibido tras la aparición de metástasis pulmonares. Han recibido hormonoterapia adyuvante el 55,5% de pacientes (15 de los 16 pacientes con carcinoma de endometrio). Los únicos pacientes que recibieron quimioterapia lo hicieron tras cirugía ginecológica inicial (cáncer de cérvix n=1), o tras progresión tumoral (4 de 5 pacientes con sarcomas uterinos).

Los datos referentes a edad al diagnóstico de metástasis pulmonares; ILE (tras cirugía del tumor primario); mediana de supervivencia, supervivencia a 5 años, y tasa de recidiva tras cirugía de metástasis pulmonares, se reflejan en la tabla 3 y en la figura 1. Hallamos una supervivencia a 5 años tras cirugía de metástasis del 84,1% (100% en los pacientes con carcinoma de endometrio).

Figura 1.

Supervivencia según tipo de localización/histología.

(0.08MB).

La supervivencia libre de progresión tras la primera cirugía de metástasis fue de 63 meses (7-280 meses). La supervivencia desde la primera cirugía de metástasis pulmonares fue de 94 meses (11-280), y tras la segunda cirugía de metástasis de 64 meses (14-105). De los 5 pacientes intervenidos por 2a vez (3 sarcomas uterinos y dos carcinomas de endometrio), 2 han fallecido (uno por progresión tumoral a nivel intra-extrapulmonar, y otro por un segundo tumor primario). De los 3 restantes, dos han recidivado a nivel intra- y extrapulmonar, y un caso sigue en remisión completa tras 63 meses.

Se sometieron a una tercera cirugía de metástasis 2 pacientes con sarcoma uterino. El intervalo libre de enfermedad tras la segunda cirugía de metástasis fue de 20 meses. La supervivencia tras la tercera cirugía de metástasis fue de 44 y 80 meses. Uno de ellos sufrió recidiva intra-extrapulmonar falleciendo a causa de la misma, y el otro paciente presenta actualmente recidiva a nivel intra-extrapulmonar.

Recidivaron 4 pacientes con carcinoma de endometrio tras cirugía de metástasis pulmonares 25% (4/16), y lo hicieron a nivel pulmonar. Dos de ellos se sometieron a una segunda cirugía de metástasis pulmonares (una paciente falleció de linfoma del manto, y otra está libre de enfermedad tras 84 meses de la 2a cirugía), y los otros 2 recibieron radioterapia pulmonar (una en remisión completa, y otra falleció 70 meses tras RT pulmonar).

Tres pacientes sufrieron recidiva por cáncer de cérvix 50% (3/16): 2 a nivel pulmonar y 1 a nivel intra-extrapulmonar, falleciendo todos por progresión tumoral. Una paciente se sometió a RT pulmonar falleciendo 4 meses tras su administración.

Sufrieron recidiva todos los pacientes intervenidos por metástasis de sarcoma uterino (5/5): 4 a nivel pulmonar, uno a nivel intra-extrapulmonar (recidiva pulmonar y retroperitoneal). Tres pacientes se sometieron a una segunda cirugía de metástasis, y dos de ellos a una tercera. Hasta la fecha permanecen vivos dos pacientes, habiendo recidivado en múltiples localizaciones extrapulmonares.

Hallamos diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia en función del tipo histológico. La supervivencia fue mayor en los pacientes con carcinoma de endometrio respecto a los pacientes con sarcoma uterino o cáncer de cérvix (p=0,023 test de Breslow). También en función del intervalo libre de enfermedad tras la cirugía del tumor primario, siendo la supervivencia mayor en aquellos con un ILE>24 meses (p=0,054 test de Breslow). Al realizar análisis de subgrupos no pudimos confirmar diferencias estadísticamente significativas en función del ILE.

La tasa de recidiva global fue del 44% (tabla 3). Hallamos diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recidiva en función de una variable: tipo histológico (la recidiva fue más frecuente en los pacientes con sarcoma uterino y cáncer de cérvix respecto a los pacientes con carcinoma de endometrio, p=0,012).

Los tumores del tracto genital femenino constituyen una causa poco frecuente de metástasis pulmonares. Por poner un ejemplo, según un artículo publicado en nuestro medio únicamente un 2% de las metástasis pulmonares operadas en un hospital de tercer nivel fueron secundarias a adenocarcinoma de endometrio10. La supervivencia a los 5 años de aquellos que se intervienen quirúrgicamente oscila en torno al 32,9-46,8%11–20. Los estudios publicados después del IRLM tienden a agrupar las metástasis pulmonares por localización e histología, a sabiendas del diferente comportamiento biológico, y de las diferencias en cuanto a tratamiento adyuvante. Por ello, vamos a analizar los datos clasificándolos por tipos histológicos y localización.

El carcinoma de endometrio es la neoplasia más frecuente del tracto genital femenino. Según se describe en dos estudios, la incidencia de metástasis pulmonares en estos pacientes es del 6-8,7%, (metacrónicas 80% y sincrónicas 20%)15,18. La supervivencia tras el diagnóstico de metástasis a 5 años en dichos estudios fue del 24-53%15,18. Como factores de buen pronóstico se ha hallado la presencia de metástasis unilaterales, y un ILE mayor de 24 meses15. En nuestro estudio, la supervivencia es claramente superior (100% a 5 años), lo que puede deberse a que apenas se intervinieron quirúrgicamente metástasis múltiples (33% vs 86% en uno de los estudios citados), o sincrónicas (mediana de ILE 68 vs 27 meses). También creemos que ha podido influir la utilización de hormonoterapia (siguiendo el esquema de Bonte21 con tamoxifeno 20mg/24h 7 días y acetato de medroxiprogesterona 500mg/24h 21 días cíclicamente) como tratamiento adyuvante de por vida, hecho apoyado con la experiencia con hormonoterapia en el primer estudio citado15. Sin embargo, la ausencia de un grupo control que no recibe hormonoterapia no nos permite afirmar que este esquema sea mejor que la actual actitud de esperar a nuevas recidivas para iniciar tratamiento con hormonoterapia (progestágenos y/o tamoxifeno, o inhibidores de la aromatasa) o quimioterapia (cisplatino /doxorrubicina +/- paclitaxel)22.

En cuanto a las metástasis de cáncer de cérvix, en primer lugar, nos encontramos con la falta de homogeneidad de los grupos estudiados (en unos predomina el adenocarcinoma, y en otros el carcinoma epidermoide), y en segundo lugar, con la rareza de su aparición (un 2,1-10% de cánceres de cérvix desarrollará metástasis pulmonares). La supervivencia a los 5 años oscila entre el 0 y el 52%, con la mayoría de estudios actuales apuntando entre el 25 y el 36%. Los factores pronósticos hallados en dichos estudios son: número de metástasis e histología (mejor pronóstico el epidermoide), no estando claro el papel de otros factores como el ILE, la afectación ganglionar o el tamaño de las metástasis13,14,16,17,19. Finalmente debemos reseñar, que la escasez de casos no nos permite comparar con otros estudios, y que nuestro abordaje terapéutico en este tipo de tumores no diverge del utilizado en otros centros, con cirugía radical asociada o no a quimioterapia adyuvante basada en cisplatino/carboplatino23.

Los sarcomas uterinos constituyen el 4-9% de los tumores malignos del útero. La tasa de recidiva en estadios iniciales es del 73,5%. Las recidivas suelen ser a nivel pélvico, aunque el 48% de los casos descritos también presentaba metástasis pulmonares12,17,20. Las metástasis de los sarcomas uterinos parecen tener un pronóstico intermedio entre las de cáncer de cérvix y las de carcinoma de endometrio según la literatura médica, aunque en nuestro estudio parecen tener peor pronóstico (no estadísticamente significativo) que las de cérvix. La supervivencia a los 5 años se estima en 20-46,8%. Como factores de mal pronóstico destacan la presencia de metástasis bilaterales o mayores de 2cm, o un ILE menor de 24 meses12,17,20. Según algunos autores, la quimioterapia adyuvante (basada en doxorrubicina para leiomiosarcomas/sarcomas de alto grado o ifosfamida para el carcinosarcoma) parece aumentar la supervivencia general libre de recidiva en los sarcomas de partes blandas20,24. En el caso de los sarcomas del estroma endometrial de bajo grado con positividad para receptores de estrógeno, la hormonoterapia adyuvante con inhibidores de la aromatasa o progestágenos, parece disminuir la tasa de recidivas a distancia22,25.

Finalmente destacaremos unos hechos. En primer lugar, la elevada tasa de recidivas en las metástasis de cáncer de cérvix y sarcoma uterino (principalmente a nivel pulmonar) requiere la búsqueda de nuevos esquemas de quimioterapia adyuvante sistémica o regional (nuevos fármacos; quimioterapia de intensificación; perfusión regional con quimioterapia- ILuP; técnica stop-flow…)26–28. En segundo lugar, la heterogeneidad y rareza de estos casos requiere su inclusión en ensayos clínicos multicéntricos.

El tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares del tracto genital femenino (principalmente de las de carcinoma de endometrio) se asocia a una elevada supervivencia a largo plazo.