La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo1. Según diversos estudios que han evaluado las principales causas de fallecimiento en la EPOC, la insuficiencia respiratoria es la causa principal en los casos graves, mientras que en los pacientes con EPOC leve-moderada las principales responsables de la mortalidad son las enfermedades asociadas, fundamentalmente el cáncer de pulmón y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en un elevado número de casos puede resultar difícil establecer la causa real de la muerte en los pacientes con EPOC, sobre todo si ésta se evalúa únicamente a través de la revisión de certificados de defunción o de registros estadísticos de mortalidad2.

Por otro lado, aunque diversos estudios han intentado evaluar los factores pronósticos de mortalidad en la EPOC, los resultados no han sido coincidentes ni en aquellos que han evaluado a pacientes con EPOC estable3–5 ni en los que han evaluado a pacientes tras un ingreso hospitalario por exacerbación6–8 o incluso tras un ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI)9,10. Los objetivos de este estudio son: a) evaluar la supervivencia media y las causas de mortalidad en una cohorte de pacientes con EPOC grave, y b) analizar de forma retrospectiva los factores de riesgo de mortalidad (características basales de la población), así como la influencia que en dicha mortalidad tienen los ingresos en la UCI durante el seguimiento.

Desde enero de 2001 hasta junio de 2006 se incluyó a un total de 210 pacientes, de los que se excluyó a 7 durante el seguimiento, por lo que finalmente, en diciembre de 2006, se analizó a 203 pacientes (con un período de seguimiento mínimo de 6 meses). La mayoría de éstos eran varones (n=202; 99,6%). En la tabla 1 se recogen las características principales de la población estudiada, y en la tabla 2, las comorbilidades más frecuentes. Cabe destacar que sólo el 19,2% de los pacientes presentaba la EPOC como única enfermedad crónica.

Se siguió a los pacientes durante una media de 28 meses (rango: 6–60 meses). En dicho período, 2 recibieron un trasplante bipulmonar y a uno se le realizó cirugía de reducción de volumen.

Al final del seguimiento habían fallecido 109 pacientes (53,7%). El tiempo de supervivencia media estimada en el conjunto de la muestra fue de 38 meses, con una supervivencia estimada al año, a los 3 y 5 años del 80, el 53 y el 26%, respectivamente (fig. 1). Las causas de mortalidad se reflejan en la tabla 3. Fallecieron fuera del ámbito hospitalario 20 pacientes del total (18,3%), por lo que la causa se consideró desconocida. De las causas conocidas, las más frecuentes fueron las respiratorias (80,9%), entre las que destacó por su frecuencia la exacerbación de la EPOC (48,44%). Las causas no respiratorias fueron variadas, con una mortalidad relativamente baja por cardiopatía isquémica (3,4%) y una mortalidad relativamente elevada secundaria a abdomen agudo (6,7%) debido a diversas causas (oclusión intestinal, isquemia intestinal, etc.).

Figura 1.

Análisis de supervivencia. Curva de Kaplan-Meier.

(0.09MB).

Durante el seguimiento precisaron ingreso en la UCI 38 pacientes (18,7%), de los cuales 19 (9,3%) necesitaron ventilación mecánica invasiva mediante intubación orotraqueal. Sólo 7 pacientes fallecieron en dicha unidad (3,4%), pero la supervivencia de este subgrupo de pacientes fue claramente inferior a la del resto de la población estudiada (fig. 2), con una supervivencia media en los pacientes que requirieron algún ingreso en la UCI de 29 meses (2,5 años) frente a los 41 meses (3,5 años) de los que no ingresaron en la UCI durante el seguimiento; la diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,002).

Figura 2.

Análisis de supervivencia comparando a los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con los no ingresados en la UCI.

(0.12MB).

El análisis univariante se presenta en la tabla 1. El análisis multivariante con regresión de Cox (tabla 4) mostró que los factores predictivos de mortalidad en la población estudiada fueron la edad, la presencia de cor pulmonale crónico, el estadio IV de la clasificación GOLD y el mayor número de días de estancia hospitalaria durante el año previo a la inclusión (principalmente cuando se superaban los 60 días de estancia hospitalaria). La necesidad de ingreso en la UCI durante el seguimiento constituyó también un factor independiente que se asoció a con mayor mortalidad.

El presente trabajo muestra una población de pacientes con EPOC grave, importante comorbilidad y una elevada mortalidad que se debe mayoritariamente a causas respiratorias, entre las cuales la exacerbación de la EPOC es la más frecuente. Otro hallazgo destacable es que los principales factores de riesgo de mortalidad se relacionan con la edad, la gravedad de la EPOC (estadio GOLD IV, cor pulmonale crónico) y la estancia hospitalaria previa. La necesidad de ingreso en la UCI durante el seguimiento constituye también un factor independiente que se asocia con mayor mortalidad.

La mortalidad ha sido muy elevada (53,7%), siendo el 81,7% intrahospitalaria, lo que concuerda con otras series publicadas3,5,7. Martí et al3, que analizaron a 128 pacientes con una situación de gravedad similar, dado que era una cohorte de pacientes con EPOC que recibía oxigenoterapia crónica domiciliaria, obtuvieron cifras de mortalidad ligeramente superiores (61%). La supervivencia al primer año (80%) también muestra unas cifras parecidas en la literatura médica3,7,8. Resulta más difícil comparar la supervivencia a los 3 y 5 años, ya que la mayoría de estudios recoge un tiempo de seguimiento menor, aunque en las series en que se ha analizado un tiempo de seguimiento más largo los datos son también superponibles3.

En cuanto a las causas de muerte, en la población estudiada es baja la mortalidad por causas no respiratorias, que son más frecuentes en pacientes con EPOC leve-moderada2,16, y es alta la mortalidad por causas respiratorias, principalmente por exacerbación de la EPOC, resultado similar al de otros trabajos publicados2,3,17,18.

A diferencia de otros estudios3,7 en los que la información sobre las causas de fallecimiento se recogió a través de los registros estadísticos de mortalidad de las áreas de referencia y los certificados de defunción, en este caso la información se ha obtenido mediante la revisión exhaustiva de las historias clínicas de los pacientes, con lo que se ha conseguido una información más detallada. En este sentido, llama la atención que la causa no respiratoria más frecuente haya sido una complicación abdominal intercurrente (abdomen agudo). Probablemente la gravedad de la EPOC subyacente influyó en la limitación del esfuerzo terapéutico en estos casos (intervención quirúrgica).

Un aspecto destacable del estudio es el análisis de la mortalidad en el subgrupo de pacientes que precisaron ingreso en la UCI durante el seguimiento. Su supervivencia fue inferior de forma estadísticamente significativa a la del resto de la población estudiada, y el ingreso en la UCI fue además un factor pronóstico independiente en el análisis multivariante, a pesar de que la mortalidad en dicha unidad fue baja. Estos resultados coinciden con los referidos por otros autores9,10. En un estudio10 en el que se evaluó la supervivencia a largo plazo de 742 pacientes con EPOC que habían requerido ingreso en una UCI, la supervivencia a los 6 años fue del 18,3% y el principal factor que influyó en la mortalidad fue la calidad de vida antes del ingreso en dicha unidad.

En cuanto a los factores pronósticos relacionados con la mortalidad en el análisis multivariante, algunos de ellos ya se han mencionado en otras publicaciones, como la edad3,4,8,19,20 y el cor pulmonale crónico3,21. Diversos parámetros de función pulmonar que reflejan la gravedad de la EPOC también se han relacionado en estudios previos con la mortalidad, como el volumen espiratorio forzado en el primer segundo19, la hipoxemia6 y la hipercapnia4,8, los cuales se hallan englobados en las clasificaciones de gravedad de la EPOC como la clasificación de la GOLD14. Del mismo modo, el estadio IV de la clasificación de la GOLD ha resultado en nuestro estudio un factor predictivo de mortalidad en el análisis multivariado. Entre los factores predictivos de mortalidad observados en el análisis multivariado de nuestra cohorte, cabe destacar la estancia hospitalaria durante el año previo a la inclusión. Almagro et al7 ya observaron en un estudio previo que la necesidad de reingreso era un factor pronóstico independiente de mortalidad en una cohorte de pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC. En un estudio realizado por Soler-Cataluña et al4 en una cohorte de pacientes con EPOC estable, se concluye que las exacerbaciones graves de la enfermedad (las que requieren asistencia o ingreso hospitalario) constituyen un factor pronóstico independiente de mortalidad. De manera similar, en nuestro estudio, realizado en una cohorte de pacientes con EPOC grave controlados en el Hospital de Día de Neumología, con una elevada proporción de pacientes que habían requerido 2 visitas o más a urgencias y/o ingresos hospitalarios el año anterior a la inclusión, la estancia hospitalaria el año previo (principalmente cuando se superaban los 60 días) constituye un factor pronóstico independiente de mortalidad. Sin embargo, no podemos saber si los resultados obtenidos son extrapolables a pacientes con EPOC grave y menor número de exacerbaciones anuales.

Otra variable que en estudios previos se ha relacionado con la mortalidad es el IMC3,6,22,23. Nuestro estudio no demuestra un incremento del riesgo para los pacientes con un IMC bajo, pero cabe considerar que la media global del IMC era de 26,5±4,7 y que sólo 19 pacientes tenían un IMC de 21kg/m2 o menor. Al igual que otros autores8,21, tampoco hemos observado que el índice de comorbilidad de Charlson sea un factor predictivo de mortalidad en el análisis multivariado, aunque sobre este punto existen datos discrepantes en los diversos estudios realizados24.

Por lo que se refiere a las limitaciones del estudio, la primera que cabe tener en cuenta es que la cohorte estudiada estaba formada por un 99,6% de varones, por lo que los resultados obtenidos no pueden extrapolarse a las mujeres con EPOC grave. Otra limitación en cuanto al análisis de las causas de muerte radica en que un porcentaje relativamente importante de pacientes falleció en su domicilio, por lo que no pudo valorarse la causa final de fallecimiento, que hubo de considerarse desconocida. Tampoco se analizaron los datos microbiológicos del agente causal de la exacerbación de la EPOC y de las neumonías que constituyeron la causa fundamental de la muerte. En lo que al análisis de los factores de riesgo de mortalidad se refiere, cabe tener en cuenta que se trata de un estudio retrospectivo. Otra limitación es que la inclusión de pacientes se inició en 2001, de modo que fue anterior a la publicación del índice BODE como factor pronóstico de mortalidad21, por lo que no disponemos de los resultados de la prueba de la marcha de 6min en la mayoría de los pacientes y, por lo tanto, no ha sido posible analizar la influencia de esta variable ni del índice BODE en la mortalidad de nuestra cohorte. Del mismo modo, tampoco se midió la hiperinsuflación pulmonar estática (índice capacidad inspiratoria/capacidad pulmonar total), que ha resultado ser un factor predictor independiente de mortalidad en un estudio reciente25.

En conclusión, la mortalidad entre los pacientes con EPOC grave es elevada y la exacerbación de la enfermedad constituye la causa más frecuente. La edad, el estadio GOLD, el cor pulmonale, los ingresos hospitalarios previos y la necesidad de ingreso en la UCI durante el seguimiento son factores de mal pronóstico que se asocian a una mayor mortalidad en estos pacientes. Las intervenciones terapéuticas dirigidas a disminuir el número y la gravedad de las exacerbaciones de la EPOC grave pueden contribuir de forma eficaz a la reducción de la mortalidad en este grupo de pacientes.