El asma bronquial es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo. Su prevalencia es muy variable y oscila entre el 1 y el 18%, dependiendo del país1-3. Según datos referentes a España, la prevalencia del asma en adultos oscila entre el 1 y el 5%, dependiendo de la provincia4.

Según la Organización Mundial de la Salud, se producen 250.000 muertes anuales debidas al asma5. En la última década, diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que la frecuencia de mortalidad se ha estabilizado o ha disminuido en diferentes países6,7.

El asma cursa con exacerbaciones que pueden ser: a)de instauración lenta, asociadas frecuentemente a infecciones respiratorias altas o a un mal control de la enfermedad, o b)de instauración rápida, relacionadas con alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (AINE o fármacos beta-bloqueantes), alimentos (por aditivos y conservantes) o estrés emocional; tienen una mayor gravedad inicial (con riesgo de intubación y muerte), pero la respuesta al tratamiento es mejor y más rápida. La intensidad de las exacerbaciones es variable: en ocasiones cursan con síntomas leves e indetectables por el paciente, y en otras, con episodios muy graves que ponen en peligro su vida8,9.

Alrededor del 30% de las exacerbaciones asmáticas que son atendidas en servicios de urgencias precisan ingreso hospitalario10,11. La Global Initiative for Asthma (GINA) clasifica las exacerbaciones en leves, moderadas, graves y casi fatales, dependiendo de una serie de signos y síntomas que presenta el paciente en el momento de la valoración1. La prevalencia varía mucho dependiendo de la definición utilizada, y varía entre el 16 y el 49% para las exacerbaciones de intensidad grave y entre el 3 y el 26% para las casi fatales10,12. Del 2 al 20% de las exacerbaciones graves de asma precisan ingreso en cuidados intensivos, presentan hipercapnia entre el 10 y el 63%, y la necesidad de intubación orotraqueal varía del 2 al 70%13.

Recientemente, han ido apareciendo en España las unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI). Dichas unidades permiten la monitorización continua del paciente y la posibilidad de realizar ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en condiciones óptimas14. No existen hasta la fecha publicaciones que demuestren el papel de estas unidades en la evolución y el pronóstico de los pacientes con agudizaciones graves del asma bronquial.

El objetivo del presente estudio es describir las características y el pronóstico de los pacientes asmáticos que ingresaron con el diagnóstico principal de agudización asmática en la UCRI de nuestro centro en comparación con el mismo número de pacientes que ingresaron en la planta de hospitalización convencional.

Durante el período del estudio, ingresaron en la UCRI de nuestro servicio 37 pacientes con el diagnóstico principal de agudización asmática (el 5,2% del total de pacientes ingresados en nuestra UCRI) y 436 pacientes en planta de hospitalización convencional con el mismo diagnóstico. Las características de los sujetos incluidos, tanto del grupo de la UCRI como los ingresados en planta de hospitalización convencional, se muestran en la tabla 1. Al comparar ambos grupos no encontramos diferencias significativas en relación con características del paciente y de la enfermedad.

Haciendo referencia al grupo de UCRI, 10 pacientes realizaban en domicilio tratamiento con beta-2 adrenérgicos de acción corta a demanda, 22 pacientes estaban en tratamiento con corticoides inhalados, la mayoría en combinación con un beta-2 adrenérgico de acción prolongada, 4 pacientes tomaban corticoides sistémicos y solo un paciente no realizaba ningún tipo de tratamiento. Aproximadamente la mitad de estos pacientes seguían controles habituales por un neumólogo, y el 55% habían precisado uno o más ingresos hospitalarios debido a la agudización del asma bronquial.

El 95% de los pacientes ingresados en la unidad procedían de la sala de urgencias, y el resto (2 pacientes) eran traslados de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las causas principales de ingreso en la UCRI fueron insuficiencia respiratoria grave e hipercapnia, presentando un valor de cociente de presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PAFI) de 265±88 y 345±66, de presión arterial de dióxido de carbono de 48,5±19 y 43,2±7mmHg, y de peak flow de 232±82 y 394±86l/min al ingreso y al alta de la unidad, respectivamente.

La causa de exacerbación de asma más frecuente fue la traqueobronquitis aguda (62%) (fig. 1). Trece pacientes presentaron infiltrados alveolares de nueva aparición en la radiografía de tórax interpretados como neumonías/atelectasia y uno, como insuficiencia cardíaca. El origen infeccioso de estos episodios fue confirmado con cultivos de esputo en un 24%, siendo los gérmenes que se aislaron con mayor frecuencia Streptococcus pneumoniae (2), Pseudomonas aeruginosa (2), Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (2), Escherichia coli (2) y Klebsiella pneumoniae (1).

Figura 1.

Causas de exacerbación del asma bronquial en la UCRI (A) y en la planta de hospitalización convencional (B).

(0.09MB).

Diez pacientes precisaron VMNI durante una media de 5,8±4,7 días, y todos presentaban patologías asociadas, como obesidad (n=5), cifoescoliosis (n=3) o bronquiectasias (n=2). En 9 de los 10 casos, la indicación de VMNI fue por insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica. La estancia media en la unidad fue de 5,5±4,5 días. Presentamos un 8% de fracaso terapéutico (definido como necesidad de intubación orotraqueal o fallecimiento): un paciente con asma agudizada por neumonía por Legionella tuvo que ser trasladado a la UCI y precisó intubación orotraqueal con conexión a ventilación mecánica, y 2 pacientes, no candidatos a maniobras agresivas, fallecieron.

Tras 6 meses del alta hospitalaria, el 6% de estos pacientes fallecieron y el 65% precisaron un nuevo ingreso hospitalario.

Al comparar el grupo de pacientes ingresados en la UCRI con el grupo ingresado en planta de hospitalización convencional, observamos que los del grupo de la UCRI presentaban una tendencia a tener mayor comorbilidad, presentaban más neumonías como causa de exacerbación del asma bronquial (13 vs 3, p<0,05) y en la gasometría arterial de ingreso tenían menor pH (7,37±0,11 vs 7,42±0,04; p<0,05) y mayor pCO2 (48,6±19,3 vs 40,4±6,8mmHg; p<0,05). Además, en el grupo de UCRI, 10 pacientes recibieron tratamiento con VMNI, mientras que en el grupo de planta solo un paciente recibió VMNI, que ya llevaba en domicilio. Respecto a la evolución durante el ingreso y a los 6 meses del alta hospitalaria, no encontramos diferencias entre ambos grupos en cuanto a tasa de reingresos o mortalidad. En la tabla 2 se muestran los resultados de las variables recogidas durante el ingreso hospitalario de ambos grupos.

Observamos una reducción del número de pacientes que requirieron ingreso en la UCI durante el período de estudio por agudización del asma bronquial como diagnóstico principal (9pacientes), comparado con el mismo período de tiempo (41meses) previo al funcionamiento de la UCRI (19pacientes).

En el presente estudio demostramos que existe un grupo de pacientes asmáticos con agudizaciones graves del asma bronquial, que con frecuencia cursan con acidosis respiratoria, que se benefician de tratamiento en una unidad de cuidados intermedios. Este beneficio se basa en una tasa de ingreso en la UCI y un pronóstico a 6meses similar a las agudizaciones que ingresan en planta convencional, y por tanto un menor coste sanitario, ya que, de no existir tales unidades, estos pacientes ingresarían directamente en la UCI.

Aproximadamente el 30% de las agudizaciones por asma bronquial10 requieren ingreso hospitalario, y hasta el 20% ingresan en la UCI13.

Hasta el 40% de los pacientes de las UCI médicas y el 30% de los de las UCI quirúrgicas ingresan con el único objetivo de proporcionarles seguimiento continuado, y no para realizar actuaciones terapéuticas específicas15. Se ha observado que es posible disminuir los costes y mejorar el uso de las UCI generales utilizando las UCRI para el traslado de pacientes desde la UCI o para ingresar desde los servicios de urgencias a pacientes semicríticos o con gravedad intermedia15-17.

Hasta el momento existen 2estudios españoles que publican los datos sobre la actividad de la UCRI dependiente de un servicio de Neumología durante un año. Sala et al.18 presentaron sus datos de actividad de la unidad obtenidos durante el año 2006: de 206ingresos, 8(3,9%) se debieron a agudizaciones asmáticas. Similares resultados obtuvieron el grupo del hospital de Galdákano, que de un total de 212ingresos, 7(3,3%) eran por agudización asmática, y de estos, 4precisaron VMNI y uno falleció tras 90días del alta hospitalaria19.

Los resultados de nuestro estudio muestran que los pacientes asmáticos que ingresan en nuestra UCRI son pacientes que no tienen más comorbilidad, están más hipercápnicos y tienen más afectación radiológica que los pacientes asmáticos ingresados en la planta de hospitalización convencional. En estudios de pacientes con agudizaciones graves se han determinado estos factores como de mal pronóstico20,21. El perfil microbiológico encontrado en estos pacientes, con predominio de gramnegativos y gérmenes de predominio hospitalario, confirma el perfil de mayor gravedad de estos pacientes.

De 37pacientes que ingresaron en nuestra UCRI, 10recibieron tratamiento con VMNI, de los cuales 2fallecieron y uno precisó ingreso en la UCI con intubación orotraqueal. La VMNI en el fallo respiratorio agudo proporciona un adecuado soporte ventilatorio hasta que la enfermedad causal mejora o se resuelve con el tratamiento médico. En diferentes enfermedades, como la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el edema agudo de pulmón, la VMNI ha demostrado ser efectiva, ya que disminuye la necesidad de intubación orotraqueal y la mortalidad22,23. El uso de la VMNI en la exacerbación asmática es controvertido. En 2009 se publicó una revisión de la Cochrane que tenía como objetivo determinar la efectividad de la VMNI en la agudización del asma. Solo se pudo incluir un ensayo clínico que demostró que el uso de la VMNI reducía el número de hospitalizaciones, aumentaba el número de altas desde urgencias y mejoraba la frecuencia respiratoria y los parámetros de función pulmonar. Pero a pesar de esto, su uso continúa siendo controvertido, por lo que se requieren más estudios24.

Recientemente se ha publicado una revisión sobre el uso de la VMNI en la agudización asmática. A pesar de estudios contradictorios y con poblaciones muy pequeñas, los autores concluyen que, en el entorno apropiado como una UCI o una UCRI y con un equipo médico respiratorio experimentado, se puede probar la VMNI en pacientes seleccionados25. La tasa de intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica en agudizaciones graves del asma varía entre el 2 y el 60%26-28.

Uno de los objetivos de las UCRI es reducir costes económicos, evitando ingresos en la UCI y promoviendo las altas precoces de estas unidades15-17. En el caso específico de nuestro hospital, en el que la cama de la UCI supone aproximadamente el doble de gasto que la cama de la UCRI, y que esta es similar al de la planta hospitalización, nuestros pacientes se benefician de un estrecha monitorización sin causar aumentos importantes en los gastos sanitarios.

El presente estudio tiene una serie de limitaciones: a)es un estudio observacional, por lo que los resultados obtenidos no permiten establecer relaciones causales entre las variables estudiadas; b)no compara los resultados obtenidos en la UCRI con pacientes de las mismas características ingresados en la UCI; c)el tamaño muestral es reducido, debido a las características clínicas de la patología estudiada, y d)no se recogió la exposición a alérgenos como causa de exacerbación.

En resumen, este estudio proporciona información sobre los pacientes con agudizaciones graves asmáticas ingresados en una UCRI dependiente del Servicio de Neumología que puede ser útil para evitar un ingreso en la UCI. Además, puede servir para estimular la implantación de otras UCRI en hospitales del Sistema Nacional de Salud español.

Ninguna.

Ninguno.