Dadas las dificultades para el abordaje epidemiológico del asma, se adoptaron distintas aproximaciones al diagnóstico de asma, siguiendo el protocolo del ECRHS, definimos: 1.Síntomas relacionados con asma (SRA) si el participante responde afirmativamente a alguna de las siguientes preguntas: a)haberse despertado por la noche por un ataque de falta de aire alguna vez en los últimos 12 meses; b)haber tenido algún ataque de asma alguna vez en los últimos 12 meses, o c)haber tomado medicinas para el asma alguna vez en los últimos 12 meses. 2.Diagnóstico epidemiológico de asma (DEA) si el individuo reconoce la presencia de síntomas relacionados con asma en los últimos 12meses conjuntamente con la presencia de hiperreactividad bronquial13. 3.Diagnóstico médico de asma (DMA) cuando existe una respuesta afirmativa a las preguntas: ¿tiene o ha tenido alguna vez asma? y ¿ha sido confirmado por un médico? 4.No reconocerse asmático (infradiagnóstico de asma): se considera así al individuo que, a pesar de presentar síntomas relacionados con asma en los últimos 12meses e hiperreactividad bronquial, responde negativamente a la pregunta: ¿tiene o ha tenido alguna vez asma?

Tanto en el ECRHS-I11 como en el ECRHS-II14 se analizó la presencia de IgE total e IgE específica en sangre usando el sistema CAP de Pharmacia (Pharmacia Diagnostics, Upssala, Suecia). Se consideró como individuo atópico aquel en el que se demostraba una IgE específica igual o mayor a 0,35kU/l para, al menos, uno de los siguientes alérgenos: a)Dermatophagoides pteronyssinnus; b)epitelio de gato; c)Phleum pratense, y d)Cladosporium herbarum.

Para valorar si el individuo presentaba hiperreactividad bronquial se realizó un test de provocación bronquial inespecífico con metacolina, con el mismo protocolo que en el ECRHS-I y que ya ha sido descrito en trabajos anteriores11. Se consideraron individuos con hiperreactividad bronquial los que presentaban una caída en el FEV1 de un 20% o superior respecto al mejor FEV1 post-suero salino. La dosis acumulada máxima permitida por el protocolo fue de 5,117μmol de metacolina inhalada, o extrapolando a una dosis de 8μmol de metacolina inhalada.

Las preguntas sobre tratamiento están referidas a los últimos 12meses y son idénticas en el ECRHS-I11 y el ECRHS-II14, excepto para los agonistas beta-2 adrenérgicos de acción larga (LABA) que aparecieron como nuevo tratamiento para el asma (2000-2001) paralelamente al trabajo de campo del ECRHS-II, por lo que solo se incluyeron en el segundo estudio.

Para facilitar la comparación de los resultados sobre tratamiento con los del estudio anterior13 utilizamos la siguiente clasificación, considerando estas categorías como excluyentes: 1.Ausencia de tratamiento: el paciente refiere no seguir ningún tratamiento para el asma. 2.Tratamiento recomendado para el asma: el participante reconoce seguir algunos de los pasos del tratamiento escalonado aconsejados por la Global Initiative for Asthma (GINA)9. En este tipo de tratamiento hemos establecido tres grupos, siguiendo el esquema elaborado para el ECRHS-I11: a)broncodilatadores inhalados beta-2 adrenérgicos de acción corta utilizados solos, como único tratamiento; b)corticoides inhalados sin especificar dosis diarias, asociados o no con otros fármacos, generalmente con broncodilatadores inhalados LABA, y c)corticoides orales precisados en algún momento, tanto en forma de pautas cortas como de forma continua. 3.Tratamiento no recomendado para el asma: el individuo relata seguir tratamiento con fármacos que no se encuentran en ninguno de los escalones de las guías terapéuticas para el asma (mucolíticos, antitusígenos, antihistamínicos, etc.).

Se ha realizado un análisis descriptivo de la muestra mediante el cálculo de frecuencias y porcentajes así como de medias y desviaciones estándares (DE). Para identificar los factores de riesgo asociados a no reconocerse asmático en los sujetos con diagnóstico epidemiológico de asma se han utilizado modelos de regresión logística, uno para cada periodo. En los resultados se reporta el odds ratio (OR) de no reconocerse asmático conjuntamente con el intervalo de confianza al 95% (IC95%).

De los 2.649 individuos que participaron en el ECRHS-I 11 en los 5centros españoles, se obtuvo información 10años más tarde en el ECRHS-II14 de 1.901 (53% mujeres), con un índice global de respuesta del 71,7%. La edad estuvo comprendida entre los 28 y los 55 años (fig. 1 y tabla 1).

Figura 1.

Sujetos participantes en los centros españoles del European Community Respiratory Health Survey I y II (ECRHS-I y ECHRS-II) según el diagnóstico epidemiológico de asma (DEA).

(0.1MB).

Entre los 2periodos se detectó un aumento en la proporción de asmáticos, independientemente de la definición de asma utilizada: tanto en individuos con síntomas relacionados con asma, como con diagnóstico epidemiológico de asma o con diagnostico médico de asma (tabla 2).

En el grupo de individuos que cumplen la definición de síntomas relacionados con asma se observó un aumento significativo de los individuos que reconocen haber sido diagnosticado de asma por un médico, del 14,8 al 20,3% (p<0,05) (tabla 3). El infradiagnóstico de asma, definido como la presencia de diagnóstico epidemiológico de asma sin diagnóstico médico, resultó ser del 65,3 y del 61,5%, respectivamente, en cada periodo.

Tanto entre los individuos con síntomas relacionados con asma como en los que presentan diagnóstico epidemiológico de asma se demuestra una disminución estadísticamente significativa en la proporción de individuos que declaran seguir un tratamiento no recomendado para el asma por las guías terapéuticas (tabla 3). Este hecho también ocurre en el grupo de pacientes que reporta diagnóstico médico de asma en ambos estudios (tabla 4).

Al analizar el patrón de tratamiento de los individuos que declaran diagnóstico médico de asma se observaron cambios relevantes, tales como una reducción significativa en el uso de broncodilatadores inhalados beta 2-adrenérgicos, no LABA, como único tratamiento. En el ECRHS-II se detectó que 33 individuos de los 227 con diagnóstico médico de asma (14,5%) ya recibían tratamiento con LABA, de los que 27 (81,8%) los tomaban asociados a corticoides inhalados, mientras que el resto los tomaban solos o asociados a un beta-2 adrenérgico de acción corta. El 60% de los pacientes a los que se les había prescrito LABA era en dispositivo de polvo seco, y el resto, en inhalador presurizado. Otro dato destacable, entre los individuos con diagnóstico médico de asma, fue el aumento estadísticamente significativo en el número de personas que siguen tratamiento con corticoides inhalados, hasta casi duplicarse (tabla 4). De entre los individuos con identificación epidemiológica de asma en el ECRHS-II14, la probabilidad de no reconocerse asmático (tabla 5) es mayor en el grupo de los individuos fumadores y en las personas de mayor edad.

En los años sesenta y setenta la caracterización clínica del asma por la presencia de sibilantes16 conllevó un modelo terapéutico basado en los broncodilatadores. A finales de los años ochenta se empezó a establecer el sustrato inflamatorio de la enfermedad17 y se produjo un cambio de modelo terapéutico basado en el uso de corticoides inhalados como tratamiento de primera línea en el asma bronquial persistente7. Coherentemente con esta tendencia, los resultados del ECRHS-I11 mostraron que en Europa12 y en España13 el tratamiento del asma a nivel poblacional seguía estando basado en el uso de broncodilatadores, con una incidencia aún escasa del uso de corticoides inhalados. Como era de esperar, el estudio, realizado en la misma de la población del ECRHS-I11 10años más tarde14, mostró un aumento significativo en el uso de corticoides inhalados en el tratamiento que seguían los individuos con diagnóstico médico de asma, mientras que en los sujetos con diagnóstico epidemiológico de asma la proporción del uso de corticoides inhalados se mantuvo invariable. Este último dato posiblemente se deba a que los cambios terapéuticos observados en la población con diagnóstico médico de asma no son lo suficientemente intensos para que se reflejen en la población de individuos con identificación epidemiológica de asma, de la cual solo el 38,4% reconocen estar diagnosticados de asma por un médico.

A pesar de que solamente el 32% de las personas que declaraban un diagnostico médico de asma en ambos periodos del ECRHS utilizaban corticoides inhalados en el momento del ECRHS-II14, y que por tanto pueda pensarse que dicha cifra refleja un bajo cumplimiento de las guías terapéuticas, este valor se encontraba en una posición intermedia: entre las tasas más elevadas, de casi un 50% de utilización de corticoides inhalados, que mostraron países como Bélgica, Suecia, y Reino Unido, y las más bajas, inferiores al 20%, obtenidas en Suiza e Italia18. Además hay que resaltar que dicha proporción, 10años antes, en el ECRHS-I era tan solo del 18%, y que el aumento fue considerable. La proporción de asmáticos diagnosticados a los que se les había prescrito corticoides inhalados en 2001 fue ligeramente superior al 23% reportado en el estudio AIRE19, realizado en la misma época, para el conjunto de 7países europeos, incluido España, si bien en dicho estudio la cifra de tratamiento se refería al último mes antes de la entrevista.

El aumento en el uso de corticoides inhalados en individuos con diagnóstico médico de asma resulta similar en los sujetos que solamente reportan diagnóstico médico de asma en uno de los de los 2periodos como en los que reportan diagnóstico médico de asma en ambos periodos (persistentes). Estos últimos nos informan de los cambios terapéuticos únicamente atribuibles a la prescripción o al uso de los medicamentos, dado que se trata de sujetos con diagnóstico médico de asma en ambos estudios. Por el contrario, los primeros resultan más difíciles de interpretar, dado que también el patrón de asma ha cambiado entre ambos periodos (en algunos pacientes el asma puede haber remitido, mientras que en otros puede haber aparecido por primera vez) (fig. 1 y tabla 4).

Es conocido cómo se han utilizado de forma excesiva los broncodilatadores beta-2 adrenérgicos inhalados de acción corta en el tratamiento del asma, habiéndose documentado incluso muertes por sobredosificación de estos fármacos20. Obviamente, excluyendo el asma leve intermitente, uno de los principales objetivos de las guías terapéuticas ha sido la eliminación del uso de broncodilatadores inhalados beta-2 adrenérgicos de acción corta, utilizados solos, como único tratamiento del asma. En el ECRHS-II, de manera complementaria a lo observado en el caso de los corticoides inhalados, se produjo un notable descenso del uso de broncodilatadores inhalados beta-2 adrenérgicos de acción corta utilizados como único tratamiento en los individuos con diagnóstico médico de asma. Otro hallazgo importante en este grupo fue la presencia de los nuevos broncodilatadores agonistas LABA, tales como salmeterol y formoterol, y las formulaciones asociadas a corticoides inhalados. Así, en el ECRHS-II, coetáneo a la aparición en el mercado de este tipo de fármacos, el 14,5% de los individuos ya eran tratados con LABA, en su inmensa mayoría asociados a corticoides inhalados y, a su vez, la mayoría en dispositivos de polvo seco. En el estudio ESCASE21, posterior al nuestro, se detectó que el 78% de asmáticos seguían tratamiento con beta miméticos, tanto de acción corta como LABA, ya sea en forma de monoterapia o combinados con corticoides inhalados. Coincidiendo con el periodo de trabajo de campo de nuestro estudio, se produjeron en España notables cambios en la disponibilidad de fármacos para el tratamiento del asma, y en particular la combinación salmeterol/fluticasona en el año 2000 y formoterol/budesonida en 2001, que inmediatamente tuvieron un gran impacto en las prescripciones médicas, como así lo pone de manifiesto un estudio de atención primaria, llevado a cabo en Madrid en 200522, y los resultados que aquí presentamos.

Otro aspecto relevante en el tratamiento del asma es la persistencia de prescripciones distintas de las que recomiendan los consensos internacionales para el tratamiento del asma, tales como antihistamínicos, bromuro de ipratropio, agentes mucolíticos y antitusígenos. La disminución en el uso de este tipo de tratamientos, en el periodo de estudio, constituye uno de los hallazgos más significativos de nuestro estudio, habiéndose constatado tanto en las personas con síntomas de asma como en las que refieren haber sido diagnosticadas de asma por un médico. El estudio ASES23, llevado a cabo en 1998 y 1999 en España, señala que existe mayor frecuencia de uso de tratamientos no recomendados por la guías entre los pacientes asmáticos atendidos en atención primaria que en neumología. En el estudio actual no fue posible valorar este aspecto.

En el ECRHS-I mostramos que los factores asociados a no reconocerse asmáticos eran: fumar, no ser atópico, no tener sibilantes, no haber acudido a urgencias o no haber sido hospitalizado por problemas respiratorios13. En el estudio actual, comparando los modelos logísticos de cada periodo observamos que los factores asociados a la no percepción de asma siguen siendo los mismos. En el análisis de 2001, el consumo actual o pasado de tabaco se relaciona con un aumento de riesgo de no reconocerse asmático, si bien el mismo no es significativo. La magnitud del riesgo (OR: 2,54), así como el hecho de haber encontrado un aumento de riesgo aún mayor y significativo en el anterior estudio (OR: 3; IC95%: 1,3-6,8)13, nos hacen pensar que dicho riesgo es real y que el consumo de tabaco se asocia a menor consulta médica, a sesgo diagnóstico (a favor de bronquitis crónica o EPOC) o a no asumir un diagnóstico bien establecido. Cualquiera de estas 3vías explicaría el papel del tabaquismo en el no reconocimiento del asma. En el estudio de López-Viña et al.23 sobre la comparación en el manejo del asma entre médicos de atención primaria y especialistas en España destaca la existencia de más del doble de hábito tabáquico entre los asmáticos atendidos en atención primaria frente a los atendidos en neumología, lo que puede contribuir aún más a no reconocerse asmático y al infradiagnóstico.

Un resultado nuevo en este estudio es la asociación entre tener mayor edad y no reconocerse asmático. Esto hace pensar que a partir de cierta edad existe una mayor tendencia a no atribuir los síntomas al asma, por razones que podrían ser similares a las descritas en el caso del tabaco.

Comparando el ECRHS-I con el ECRHS-II hemos observado un aumento en el diagnóstico de asma en las personas con síntomas relacionados con asma, aumento más discreto, paradójicamente, cuando se considera en la población con presencia conjunta de síntomas e hiperreactividad bronquial. Este aumento se corresponde con el reportado por Urrutia et al.24 en un análisis previo de los mismos datos y el obtenido por Chinn et al.25 para el conjunto del estudio europeo.

Por lo que se refiere al infratratamiento, hemos observado un aumento ligero, pero estadísticamente significativo, en la proporción de asmáticos que siguen un tratamiento recomendado por las guías terapéuticas, tanto al definir asma por síntomas, como al añadir a la definición la presencia de hiperreactividad bronquial, y también en las personas que refieren haber sido diagnosticadas de asma por un médico. Dicho aumento es coincidente con lo documentado previamente por trabajos anteriores de nuestro grupo con la misma base de datos a nivel español13 y a nivel europeo18.

De cualquier forma, respecto al infradiagnóstico y al infratratamiento, hemos de considerar que, en un estudio epidemiológico de base poblacional y en el que se plantean distintas definiciones de asma, los casos que más se detectan son los más frecuentes, es decir, los casos con asma leve intermitente.

El presente estudio es el único en España, de base poblacional, que permite la posibilidad de valorar los cambios en el tratamiento del asma acaecidos a lo largo de la década 1991-2001 en el seguimiento de una cohorte. Sin embargo, nuestro estudio presenta algunas limitaciones que pueden haber influido en los resultados obtenidos. Una limitación del estudio en el abordaje poblacional de esta patología es la propia identificación epidemiológica del asma, aunque la definición actualmente más aceptada incluye la presencia de síntomas relacionados con asma en los últimos 12meses y la demostración de hiperreactividad bronquial. Otra salvedad del estudio es la elevada tasa de no respuesta, ya que un 51,3% de las personas que cumplían la definición epidemiológica de asma en el ECRHS-I11 no participaron en el ECRHS-II14 (fig. 1). Aunque el tamaño muestral fue adecuado para el análisis en conjunto de los 5 centros españoles participantes, no permite establecer comparaciones entre ciudades para la mayoría de parámetros estudiados. Así mismo, la extrapolación de nuestros resultados al conjunto de España podría ser objetable. Si bien los patrones y las tendencias de tratamiento del asma que hemos obtenido son coherentes con otros estudios en los mismos períodos en España, no podemos descartar que la inclusión de otras áreas geográficas se hubiera traducido en resultados distintos.