Las bronquiectasias (BQ) se definen como dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios y son el resultado final de diferentes enfermedades que tienen una fisiopatología común1. La alteración de los mecanismos de defensa local o de la respuesta inmune facilita el fracaso de la eliminación de microorganismos potencialmente patógenos, y pone en marcha una cascada de procesos inflamatorios y citotóxicos que provocan un daño en el epitelio de la vía aérea, cerrando el círculo de obstrucción-inflamación-infección que conforma el eje patogénico de las BQ2,3. Habitualmente se clasifican como BQ debidas a fibrosis quística (FQ) y BQ no relacionadas con FQ (no-FQ) que tienen diferentes etiologías y afectan a una población más heterogénea. En los últimos años estamos asistiendo a un creciente interés por las BQ debido al aumento en su prevalencia, por la mayor capacidad diagnóstica mediante tomografía computarizada de alta resolución, a la creciente identificación de enfermedades asociadas a BQ (asma, EPOC, enfermedades autoinmunes, etc.) y al desarrollo de nuevos tratamientos4.
Las BQ son una enfermedad crónica y progresiva cuyo pronóstico se relaciona con la enfermedad subyacente, la extensión de las lesiones, la repercusión en la función pulmonar y la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. En pacientes con EPOC la presencia de BQ se relaciona con un mayor número y gravedad de las exacerbaciones y una mayor mortalidad5. Por ello, es muy importante evaluar la gravedad de las BQ, así como prevenir, diagnosticar y tratar precozmente las exacerbaciones6. Los microorganismos potencialmente patógenos habitualmente aislados en el esputo de sujetos con BQ incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa (PsA)7,8. No obstante, todos los microorganismos potencialmente patógenos no impactan de igual forma en el paciente con BQ. La colonización crónica por PsA, generalmente en los pacientes con obstrucción más grave, se asocia a un incremento de los costes sanitarios por ingresos hospitalarios y tratamiento antibiótico inhalado4, y se ha definido como un factor pronóstico de mortalidad9.
Los antibióticos macrólidos como la azitromicina exhiben actividad bacteriostática inhibiendo la síntesis de proteínas mediante la alteración de la subunidad ribosómica 50S y la interrupción subsiguiente de la síntesis proteica. La azitromicina se caracteriza por alcanzar elevadas concentraciones a nivel intracelular, particularmente en los fagocitos, y reduce el crecimiento de biofilm de bacterias como PsA al afectar las señales de detección de quorum sensing. También posee una potente actividad inmunomoduladora que, en una fase inicial, reduce la inflamación aguda y, en una fase tardía, facilita la resolución de la inflamación crónica promoviendo la reparación y curación a largo plazo10. Estas propiedades han impulsado la utilización de la azitromicina en el tratamiento de una variedad de enfermedades pulmonares crónicas incluyendo EPOC, bronquiolitis obliterante, panbronquiolitis difusa, asma, BQ no-FQ y FQ10. La azitromicina se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la infección bronquial crónica por PsA en pacientes con BQ FQ, extendiéndose su uso posteriormente a BQ no-FQ. Diferentes estudios y revisiones sistemáticas sustentan la azitromicina como una nueva opción para la prevención de exacerbaciones en pacientes con BQ no-FQ y antecedentes de al menos una exacerbación en el último año11,12. No obstante, en la práctica habitual suelen emplearse en pacientes con 3 o más exacerbaciones13, en aquellos con infección crónica por PsA y en aquellos con menos exacerbaciones pero con mala calidad de vida a pesar de un tratamiento óptimo. Aunque la pauta óptima (duración, dosis, periodicidad) aún no ha sido establecida, dosis de 250 ó 500mg (<o≥40kg de peso, respectivamente) 3 días por semana durante períodos de 3 a 6 meses, se ha demostrado que pueden ser de utilidad en pacientes con BQ no-FQ que presentan agudizaciones frecuentes. No se han realizado estudios que demuestren su eficacia y seguridad en periodos de más de 12 meses de duración. Por ello, una opción razonable puede ser instaurar un tratamiento con azitromicina durante 3 o 6 meses y ver el impacto sobre las exacerbaciones, entre otros. Si los resultados no son los adecuados el tratamiento debería suspenderse. Si los resultados son buenos y hay buena tolerancia podremos prolongar el tratamiento vigilando la aparición de efectos secundarios14.
Antes de iniciar la administración de azitromicina debe excluirse, en cualquier persona con sospecha clínica o radiológica, la infección por micobacterias no tuberculosas. Si se aíslan micobacterias no tuberculosas no deberemos indicar la azitromicina, ya que estaríamos realizando una monoterapia14. Se ha demostrado que el tratamiento prolongado con macrólidos aumenta las resistencias a Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae, lo que debería ser evaluado en futuros estudios.
Las contraindicaciones para el tratamiento con azitromicina incluyen enfermedad hepática grave, insuficiencia renal grave y un intervalo QT prolongado, por lo que es aconsejable realizar un electrocardiograma. Dado que los efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales (náuseas, diarrea), elevación de las transaminasas e hipoacusia se aconseja un control de la función hepática en las primeras semanas del tratamiento y a intervalos regulares de 6 meses y una audiometría anual14.
Aquellas estrategias dirigidas a mejorar el diagnóstico de las BQ y a prevenir sus exacerbaciones son de gran interés y deberán tener un gran impacto clínico. Los resultados de diferentes estudios son alentadores y el tratamiento con azitromicina se posicionaría claramente como una estrategia para prevenir y reducir el número y gravedad de las exacerbaciones en pacientes con BQ no-FQ. No obstante, una de las principales cuestiones es definir en qué tipo de pacientes con bronquiectasias están indicadas, y se necesitan más estudios para definir cuáles son las dosis y la posología más adecuadas, y su seguridad a largo plazo15. Otros macrólidos como la claritromicina o eritromicina también se han utilizado en BQ no-FQ, pero este tema queda fuera de esta revisión y exigiría espacio del cual no disponemos. Diferentes estudios hacen mención al desarrollo de nuevos macrólidos con mínima actividad antibacteriana, con perfil netamente inmunomodulador, y que podrían tener un efecto beneficioso sin inducir resistencia bacteriana. No obstante, en el futuro podremos ver su desarrollo y aplicación en la práctica clínica diaria16.
