Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 54. Núm. 2.
Páginas 61-62 (Febrero 2018)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 54. Núm. 2.
Páginas 61-62 (Febrero 2018)
Editorial
DOI: 10.1016/j.arbres.2017.06.025
Acceso a texto completo
Bronquiectasias y azitromicina
Bronchiectasis and Azithromycin
Visitas
...
Francisco Casas-Maldonado
Unidad de Gestión Clínica de Neumología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Texto completo

Las bronquiectasias (BQ) se definen como dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios y son el resultado final de diferentes enfermedades que tienen una fisiopatología común1. La alteración de los mecanismos de defensa local o de la respuesta inmune facilita el fracaso de la eliminación de microorganismos potencialmente patógenos, y pone en marcha una cascada de procesos inflamatorios y citotóxicos que provocan un daño en el epitelio de la vía aérea, cerrando el círculo de obstrucción-inflamación-infección que conforma el eje patogénico de las BQ2,3. Habitualmente se clasifican como BQ debidas a fibrosis quística (FQ) y BQ no relacionadas con FQ (no-FQ) que tienen diferentes etiologías y afectan a una población más heterogénea. En los últimos años estamos asistiendo a un creciente interés por las BQ debido al aumento en su prevalencia, por la mayor capacidad diagnóstica mediante tomografía computarizada de alta resolución, a la creciente identificación de enfermedades asociadas a BQ (asma, EPOC, enfermedades autoinmunes, etc.) y al desarrollo de nuevos tratamientos4.

Las BQ son una enfermedad crónica y progresiva cuyo pronóstico se relaciona con la enfermedad subyacente, la extensión de las lesiones, la repercusión en la función pulmonar y la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. En pacientes con EPOC la presencia de BQ se relaciona con un mayor número y gravedad de las exacerbaciones y una mayor mortalidad5. Por ello, es muy importante evaluar la gravedad de las BQ, así como prevenir, diagnosticar y tratar precozmente las exacerbaciones6. Los microorganismos potencialmente patógenos habitualmente aislados en el esputo de sujetos con BQ incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa (PsA)7,8. No obstante, todos los microorganismos potencialmente patógenos no impactan de igual forma en el paciente con BQ. La colonización crónica por PsA, generalmente en los pacientes con obstrucción más grave, se asocia a un incremento de los costes sanitarios por ingresos hospitalarios y tratamiento antibiótico inhalado4, y se ha definido como un factor pronóstico de mortalidad9.

Los antibióticos macrólidos como la azitromicina exhiben actividad bacteriostática inhibiendo la síntesis de proteínas mediante la alteración de la subunidad ribosómica 50S y la interrupción subsiguiente de la síntesis proteica. La azitromicina se caracteriza por alcanzar elevadas concentraciones a nivel intracelular, particularmente en los fagocitos, y reduce el crecimiento de biofilm de bacterias como PsA al afectar las señales de detección de quorum sensing. También posee una potente actividad inmunomoduladora que, en una fase inicial, reduce la inflamación aguda y, en una fase tardía, facilita la resolución de la inflamación crónica promoviendo la reparación y curación a largo plazo10. Estas propiedades han impulsado la utilización de la azitromicina en el tratamiento de una variedad de enfermedades pulmonares crónicas incluyendo EPOC, bronquiolitis obliterante, panbronquiolitis difusa, asma, BQ no-FQ y FQ10. La azitromicina se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la infección bronquial crónica por PsA en pacientes con BQ FQ, extendiéndose su uso posteriormente a BQ no-FQ. Diferentes estudios y revisiones sistemáticas sustentan la azitromicina como una nueva opción para la prevención de exacerbaciones en pacientes con BQ no-FQ y antecedentes de al menos una exacerbación en el último año11,12. No obstante, en la práctica habitual suelen emplearse en pacientes con 3 o más exacerbaciones13, en aquellos con infección crónica por PsA y en aquellos con menos exacerbaciones pero con mala calidad de vida a pesar de un tratamiento óptimo. Aunque la pauta óptima (duración, dosis, periodicidad) aún no ha sido establecida, dosis de 250 ó 500mg (<o40kg de peso, respectivamente) 3 días por semana durante períodos de 3 a 6 meses, se ha demostrado que pueden ser de utilidad en pacientes con BQ no-FQ que presentan agudizaciones frecuentes. No se han realizado estudios que demuestren su eficacia y seguridad en periodos de más de 12 meses de duración. Por ello, una opción razonable puede ser instaurar un tratamiento con azitromicina durante 3 o 6 meses y ver el impacto sobre las exacerbaciones, entre otros. Si los resultados no son los adecuados el tratamiento debería suspenderse. Si los resultados son buenos y hay buena tolerancia podremos prolongar el tratamiento vigilando la aparición de efectos secundarios14.

Antes de iniciar la administración de azitromicina debe excluirse, en cualquier persona con sospecha clínica o radiológica, la infección por micobacterias no tuberculosas. Si se aíslan micobacterias no tuberculosas no deberemos indicar la azitromicina, ya que estaríamos realizando una monoterapia14. Se ha demostrado que el tratamiento prolongado con macrólidos aumenta las resistencias a Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae, lo que debería ser evaluado en futuros estudios.

Las contraindicaciones para el tratamiento con azitromicina incluyen enfermedad hepática grave, insuficiencia renal grave y un intervalo QT prolongado, por lo que es aconsejable realizar un electrocardiograma. Dado que los efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales (náuseas, diarrea), elevación de las transaminasas e hipoacusia se aconseja un control de la función hepática en las primeras semanas del tratamiento y a intervalos regulares de 6 meses y una audiometría anual14.

Aquellas estrategias dirigidas a mejorar el diagnóstico de las BQ y a prevenir sus exacerbaciones son de gran interés y deberán tener un gran impacto clínico. Los resultados de diferentes estudios son alentadores y el tratamiento con azitromicina se posicionaría claramente como una estrategia para prevenir y reducir el número y gravedad de las exacerbaciones en pacientes con BQ no-FQ. No obstante, una de las principales cuestiones es definir en qué tipo de pacientes con bronquiectasias están indicadas, y se necesitan más estudios para definir cuáles son las dosis y la posología más adecuadas, y su seguridad a largo plazo15. Otros macrólidos como la claritromicina o eritromicina también se han utilizado en BQ no-FQ, pero este tema queda fuera de esta revisión y exigiría espacio del cual no disponemos. Diferentes estudios hacen mención al desarrollo de nuevos macrólidos con mínima actividad antibacteriana, con perfil netamente inmunomodulador, y que podrían tener un efecto beneficioso sin inducir resistencia bacteriana. No obstante, en el futuro podremos ver su desarrollo y aplicación en la práctica clínica diaria16.

Bibliografía
[1]
M. Vendrell, J. de Gracia, C. Olveira, M.A. Martínez, R. Girón, L. Máiz, et al.
Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias.
Arch Bronconeumol, 44 (2008), pp. 629-640
[2]
P.J. Cole.
Inflammation: A two edged-sword-the model of bronchiectasis.
Eur J Respir Dis Suppl, 147 (1986), pp. 6-15
[3]
D. Whitters, R. Stockley.
Inmunity and bacterial colonisation in bronchiectasis.
Thorax, 67 (2012), pp. 1006-1013
[4]
D. De la Rosa Carrillo, C. Prados Sánchez, S. Quirós Fernández.
Epidemiología actual y costes de las bronquiectasias.
Monogr Arch Bronconeumol, 3 (2016), pp. 1-9
[5]
M.A. Martínez-García, D. de la Rosa Carrillo, J.J. Soler-Cataluña, Y. Donat-Sanz, P.C. Serra, M.A. Lerma, et al.
Prognostic value of bronchiectasis in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med, 187 (2013), pp. 823-831
[6]
A.B. Chang, D. Bilton.
Exacerbations • 4 non-CF bronchiectasis.
Thorax, 63 (2008), pp. 269-276
[7]
J. Angrill, C. Agustí, R. de Celis, X. Filella, A. Rano, M. Elena, et al.
Bronchial inflammation and colonization in patients with clinically stable bronchiectasis.
Am J Respir Crit Care Med, 164 (2001), pp. 1628-1632
[8]
M.C. Alanin, K.G. Nielsen, C. von Buchwald, M. Skov, K. Aanaes, N. Høiby, et al.
A longitudinal study of lung bacterial pathogens in patients with primary ciliary dyskinesia.
Clin Microbiol Infect, 21 (2015), pp. 1093e1-10937e
[9]
M.R. Loebinger, A.U. Wells, D.M. Hansell, N. Chinyanganya, A. Devaraj, M. Meister, et al.
Mortality in bronchiectasis: A long-term study assessing the factors influencing survival.
Eur Respir J, 34 (2009), pp. 843-849
[10]
C.L. Cramer, A. Patterson, A. Alchakaki, A.O. Soubani.
Immunomodulatory indications of azithromycin in respiratory disease: A concise review for the clinician.
Postgrad Med, 1 (2017), pp. 1-7
[11]
C. Wong, L. Jayaram, N. Karalus, T. Eaton, C. Tong, H. Hockey, et al.
Azithromycin for prevention of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): A randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
[12]
L.C. Fan, H.W. Lu, P. Wei, X.B. Ji, S. Liang, J.F. Xu.
Effects of longterm use of macrolides in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: A meta-analysis of randomized controlled trials.
BMC Infect Dis, 15 (2015), pp. 160
[13]
J. Altenburg, C.S. de Graaff, Y. Stienstra, J.H. Sloos, E.H. Van Haren, R.J. Koppers, et al.
Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non cystic fibrosis bronchiectasis: The BAT randomized controlled trial.
JAMA, 309 (2013), pp. 1251-1259
[14]
R. Girón Moreno, C. Gómez González, L. Máiz Carro.
Tratamiento de las bronquiectasias.
Monogr Arch Bronconeumol, 3 (2016), pp. 30-44
[15]
C.S. Haworth, D. Bilton, J.S. Elborn.
Long-term macrolide maintenance therapy in non-CF bronchiectasis: Evidence and questions.
Respir Med, 108 (2014), pp. 1397-1408
[16]
S. Hodge, H.B. Tran, R. Hamon, E. Roscioli, G. Hodge, H. Jersmann, et al.
Nonantibiotic macrolides restore airway macrophage phagocytic function with potential anti-inflammatory effects in chronic lung diseases.
Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 312 (2017), pp. L678-L687
Copyright © 2017. SEPAR
Idiomas
Archivos de Bronconeumología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.