El término enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos con varias características comunes en los cuales los tejidos pulmonares profundos presentan inflamación y cicatrización1. Las EPID se dividen en dos grandes grupos: idiopáticas y con una causa identificable; estas últimas representan únicamente el 30% del total2.

La decisión de llevar a cabo una biopsia pulmonar quirúrgica (BPQ) en estos pacientes se basa en la probabilidad de que el examen histológico del tejido obtenido aporte información específica sobre la causa de la enfermedad del parénquima3.

Las actuales guías clínicas de EPID abogan por la BPQ como el método óptimo para lograr el diagnóstico definitivo del proceso. Sin embargo, también insisten en la necesidad de individualizar y ponderar adecuadamente el riesgo-beneficio del procedimiento quirúrgico1,4–6.

Por lo tanto, para maximizar el beneficio de la BPQ resulta crucial identificar el número y la localización óptimos de las muestras biópsicas de cara a mejorar el rendimiento diagnóstico de la cirugía. Dentro de este proceso de mejora del riesgo-beneficio de la cirugía en las EPID el cambio de la toracotomía convencional a la cirugía videotoracoscópica (VTC) ha favorecido a las BPQ, ya que con la nueva técnica se ha logrado mejorar significativamente la morbilidad postoperatoria y, consecuentemente, disminuir la estancia hospitalaria7. Es por ello que varios grupos han incluido la biopsia pulmonar por videotoracoscopia (BP-VTC) como un procedimiento ambulatorio, aunque hasta el momento esta política no ha llegado a generalizarse. El presente estudio fue llevado a cabo bajo el auspicio del Programa de Investigación Integrada de Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (PII-EPID de SEPAR).

Su objetivo es, a partir de los datos obtenidos prospectivamente en 13 centros repartidos por toda la geografía española, evaluar si la localización y el número de biopsias pulmonares obtenidas por VTC tienen influencia en el diagnóstico de las EPID. Como objetivo secundario se estudió la aplicabilidad de un programa de cirugía ambulatoria (CA) en estos pacientes.

Los datos fueron recogidos de manera prospectiva desde el 1 de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2009. Participaron en el estudio un total de 13 Servicios de Cirugía Torácica españoles. Podían ser incluidos en el protocolo de estudio pacientes con sospecha clínica y radiológica de EPID que fueran candidatos a BP-VTC. Fueron excluidos del protocolo los pacientes con un nódulo pulmonar solitario o con otros procesos pulmonares focales, los pacientes con ventilación mecánica y aquellos con una PaO2<60mmHg. También se excluyeron las biopsias pulmonares abiertas. Todos los casos habían sido previamente estudiados con una tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR). Así mismo, en la mayor parte de centros se llevaron a cabo fibrobroncoscopias y estudios de función respiratoria dentro del protocolo preoperatorio de estudio de la EPID. Las áreas de parénquima pulmonar a biopsiar se eligieron en función de los hallazgos preoperatorios de la TACAR. El área a biopsiar debía incluir una zona de parénquima de aspecto macroscópico patológico junto a un área con aspecto macroscópico normal.

Los datos se recogieron en hojas de recogida estandarizadas que incluían las siguientes variables: edad, sexo, áreas más afectadas en la TACAR, riesgo anestésico según la Sociedad Americana de Anestesia (ASA), realización y resultados de la broncoscopia, lavado broncoalveolar, aspirado bronquial, biopsia transbronquial, pruebas de función pulmonar y estudio de gases arteriales, características de la VTC: número de puertas de entrada, localización de las biopsias, endograpadoras, inclusión o no del paciente en un programa de CA, momento de retirada del drenaje pleural, momento del alta, morbilidad intra y extrahospitalaria, mortalidad perioperatoria y diagnóstico histológico de las muestras. Los grupos de «rentabilidad diagnóstica» y «no rentabilidad diagnóstica» se crearon en función del diagnóstico histológico obtenido con las muestras de la biopsia pulmonar quirúrgica (diagnóstico específico —entidad concreta—/no específico). Teniendo en cuenta el criterio de que el área a biopsiar debía incluir una zona de parénquima de aspecto macroscópico patológico junto a un área con aspecto macroscópico normal, cada uno de los 13 servicios participantes optó por una o más biopsias en función de su praxis habitual (dos biopsias sistemáticamente frente a la posibilidad de una sola biopsia, incluyendo en la misma pieza quirúrgica área sana y área enferma). Los patólogos de cada centro analizaron las biopsias múltiples conjuntamente. El criterio de CA se determinó basándose en la experiencia y en la praxis habitual de cada servicio participante. Las hojas de recogida de datos fueron enviadas al coordinador para su análisis. Los estudios estadísticos pertinentes se llevaron a cabo con el programa SAS para Windows versión 8. Las variables continuas se muestran como medias y las variables categóricas como porcentajes. Las comparaciones se realizaron con los tests estadísticos de Wilcoxon y Chi cuadrado, según el caso. En todos los casos se consideró significativo un valor de p<0.05.

Un total de 224 pacientes fueron incluidos en el estudio. La edad media fue de 57,1 años (rango, 25-77); hubo 118 mujeres (52,6%) y 106 hombres (47,4%). A todos los pacientes se les realizó preoperatoriamente una TACAR torácica (100%).

Las áreas más afectadas en la TACAR torácica fueron los lóbulos inferiores (55%) y los lóbulos superiores (30%), con afectación difusa en el 15%. Las localizaciones de las biopsias fueron las siguientes: lóbulo superior izquierdo (33,3%), lóbulo inferior izquierdo (28,8%), lóbulo inferior derecho (13,3%), lóbulo medio (13,3%) y lóbulo superior derecho (11,1%).

El riesgo anestésico según la ASA fue: I en el 20% de casos, II en el 51% y III en el 29%.

Se realizó fibrobroncoscopia a 188 pacientes (84%), aspirado bronquial a 126 (56,2%), lavado broncoalveolar a 147 (65,6%) y biopsia transbronquial a 110 (49,1%).

Los resultados de las pruebas de función pulmonar fueron los siguientes: CVF media: 75%; VEF1: 76,1%; VEF1/CVF: 86%; TLC: 74%; VR: 81%; DLCO: 55,3%, y KCO: 77,8%. Los valores medios del estudio de gases arteriales fueron: PaO2: 73,5mmHg; PaCO2: 39mmHg.

La BP-VTC se realizó a través de 3 puertas de entrada en 215 pacientes (96%) y a través de 2 puertas en 9 pacientes (4%). El número medio de endograpadoras empleadas fue de 3,4 (rango, 1-6). No hubo mortalidad hospitalaria en esta serie de pacientes.

Setenta pacientes (31,3%) pertenecientes a dos de los centros fueron incluidos en un programa de CA y dados de alta el mismo día de la cirugía. En estos casos la retirada del drenaje torácico se llevó a cabo inmediatamente en el quirófano en 18 casos (25,7%), en menos de 1h en la unidad de reanimación en 30 casos (42,8%) y entre 1 y 6h tras la cirugía en 22 casos (31,4%).

Ciento cincuenta y cuatro pacientes (68,7%) fueron ingresados tras la BP-VTC. La retirada del drenaje torácico se llevó a cabo en <48h en el 89,7%, y el alta tuvo lugar en <24h en el 61,5%. En estos pacientes (ingresados) se reportó morbilidad en 14 casos (9%): aumento de la disnea en 6, dolor en 2, fuga aérea persistente en 2, neumotórax en 2 y débito elevado por el drenaje torácico en 2.

Hubo complicaciones tras el alta hospitalaria en 12 pacientes (5,4%), similar entre pacientes ingresados (9/154: 5,8%) y pacientes incluidos en CA (3/70:4,3%).

En el grupo de CA (3/70), estas complicaciones fueron neumotórax (2) y dolor (1). En el grupo de pacientes ingresados (9/154): dolor (6), neumotórax (2) y hemotórax (1).

El diagnóstico clínico más frecuente fue la fibrosis pulmonar idiopática (26,1%) (tabla 1).

Como ya se ha comentado, las áreas de parénquima pulmonar a biopsiar se eligieron en función de los hallazgos preoperatorios de la TACAR. El área a biopsiar debía incluir una zona de parénquima de aspecto macroscópico patológico junto a un área con aspecto macroscópico normal. Siguiendo dicho criterio, en 179 casos (79,9%) se realizaron 2 biopsias, y en 45 pacientes con una biopsia se pudieron incluir ambas áreas (patológica y sana). En los pacientes con dos biopsias el índice de concordancia diagnóstica —igual diagnóstico histológico entre las muestras— fue del 97,2% (174 casos), y en el 2,8% (5 casos) fue diferente. En estos 5 casos los diagnósticos distintos fueron: sarcoidosis/neumonía intersticial no específica en 4 y neumonía organizada criptogenética/fibrosis pulmonar idiopática en uno.

En total, 195 de los 224 pacientes (87%) tuvieron un diagnóstico específico —entidad concreta—, mientras que en el 13% el diagnóstico no fue específico —descripción anatomopatológica del tejido remitido—.

A fin de evaluar si la localización de la BP-VTC influye en el diagnóstico de la EPID, comparamos la rentabilidad diagnóstica de las distintas zonas biopsiadas en función de si se logró un diagnóstico específico o no específico. No hallamos diferencias estadísticamente significativas (tabla 2).

Respecto al número de biopsias, tampoco hallamos diferencias: los índices de diagnóstico específico fueron similares entre pacientes con más de una biopsia: 155/179 (86,6%) y pacientes con una sola biopsia: 40/45 (88,9%); p>0,05.

Para analizar la aplicabilidad de un programa de CA comparamos los índices de complicaciones ambulatorias en pacientes ingresados postoperatoriamente (9/154: 5,8%) y pacientes incluidos en CA (dados de alta el mismo día de la cirugía) (3/70: 4,3%). No hallamos diferencias (p>0,05).

Con objeto de identificar cualquier otro factor independiente que pudiera influir en el rendimiento diagnóstico de la BP-VTC, realizamos un análisis de regresión logística de las distintas variables recogidas en el estudio. Este análisis no halló ningún factor significativo.

La EPID engloba un grupo de patologías en las que existe una gran variabilidad8. Se han logrado grandes avances en su diagnóstico gracias a métodos radiológicos como la TACAR9 o métodos mínimamente invasivos, como el lavado broncoalveolar10. Sin embargo, en los casos en que no existe un componente ambiental claro o no se asocia una enfermedad sistémica con afectación pulmonar, todavía es necesario obtener parénquima pulmonar mediante una BPQ para lograr un diagnóstico del proceso11.

En la actualidad, el papel de la BPQ en la EPID es controvertido. A pesar de los beneficios obtenidos con la aparición de la BP-VTC, muchos neumólogos se muestran reacios a remitir a sus pacientes a cirugía sin garantías de que los resultados de la biopsia quirúrgica aportarán un diagnóstico específico y con ello un cambio significativo en el manejo del paciente12. Es por ello que la rentabilidad diagnóstica de la BPQ debe ser lo más elevada posible, con una mínima morbilidad.

En el presente estudio (realizado en 13 centros nacionales) se logró un diagnóstico específico en el 87% de casos, con una morbilidad <10%.

Los índices de diagnóstico específico publicados en la literatura varían entre el 34 y el 98%, dependiendo de las series13. El elevado rendimiento de la BP-VTC en el presente estudio es especialmente interesante teniendo en cuenta que la mayor parte de los pacientes incluidos en el protocolo habían sido sometidos a diversos tests diagnósticos sin lograrse un diagnóstico definitivo (incluyendo la biopsia transbronquial en el 49,1% de casos). En este sentido, nuestros datos sugieren que cuando la biopsia transbronquial no es capaz de lograr el diagnóstico, la BP-VTC puede ser una opción válida14.

Respecto a la morbilidad, aparecieron complicaciones menores durante el ingreso hospitalario en el 9% y a nivel ambulatorio en el 5,4%. No se comunicó mortalidad perioperatoria. Al igual que sucede con la rentabilidad diagnóstica, las tasas de morbilidad y mortalidad de las BPQ presentan una gran variabilidad15. Esta discordancia entre estudios refleja los diferentes tipos de pacientes que se incluyen en las series quirúrgicas de EPID. En el presente estudio los pacientes incluidos tenían que ser capaces de tolerar la ventilación selectiva para la VTC y fueron excluidos los pacientes con ventilación mecánica o con una PaO2<60mmHg; esta selección podría ser la razón de nuestra baja morbilidad.

El diagnóstico más habitual fue la fibrosis pulmonar idiopática (26,1%). Los estudios epidemiológicos sobre EPID citan a la fibrosis pulmonar idiopática como la causa más común16, con una prevalencia estimada de 20/100.000 hombres y 13/100.000 mujeres17. La cuestión respecto a qué área pulmonar es la más adecuada para llevar a cabo la biopsia genera gran controversia. Gaensler y Carrington11 postularon en 1980 que, de cara a un óptimo rendimiento de la BPQ, la língula y el lóbulo medio debían ser evitados. Posteriormente, Wetstein18 y Miller et al.19 demostraron que no había motivos para evitar la língula y el lóbulo medio. De hecho, Morell et al.20 llevaron a cabo la BPQ en su serie dirigiéndose sistemáticamente hacia el lóbulo medio en el pulmón derecho o hacia la língula en el izquierdo.

Nuestros resultados, basados en 224 pacientes, son similares a los publicados por Qureshi et al.21; no existen diferencias significativas en rendimiento diagnóstico entre las diferentes áreas de biopsia pulmonar siempre que la BPQ haya sido dirigida en función de los resultados de la TACAR torácica e incluya áreas de parénquima sano y enfermo.

Coincidimos plenamente con Walker et al.22 en el concepto de que la TACAR es el estudio preoperatorio ideal de cara a elegir el lugar óptimo de la BPQ en las EPID. Las áreas de vidrio deslustrado en la TAC torácica son la guía ideal para dirigir las biopsias. El criterio empleado en este trabajo fue el que sugiere la normativa SEPAR1: que la muestra o muestras quirúrgicas debían incluir áreas diferentes, una con aspecto macroscópico patológico y otra con aspecto macroscópico normal.

Respecto al número de biopsias óptimo, nuestros resultados sugieren que una única biopsia de un área con parénquima patológico y enfermo podría ser suficiente para obtener el diagnóstico (179 casos de biopsias múltiples con una concordancia diagnóstica del 97,2%). Resultados similares obtuvieron Chechani et al.23, con una concordancia en su serie de biopsias múltiples del 100%. Sin embargo, cabe señalar que otros autores han hallado índices de concordancia menores. Monaghan et al.24 analizaron 64 pacientes a los que se realizaron biopsias múltiples, y hallaron concordancia en el diagnóstico de estas muestras múltiples en el 87,5% de pacientes. Flaherty et al.25 analizaron las biopsias de 168 pacientes, 109 de los cuales con biopsias múltiples, y hallaron una concordancia diagnóstica en el 74% de pacientes.

Como objetivo secundario analizamos la factibilidad de un programa de CA para los pacientes con EPID sometidos a BP-VTC. De todas las alternativas a la hospitalización convencional desarrolladas en las últimas décadas, la CA ha sido la opción que más ha crecido.

La BP-VTC se ha convertido en un abordaje cada vez más aceptado en el diagnóstico de los pacientes con EPID, pero hasta el momento se ha publicado muy poco al respecto de su inclusión en programas de CA26.

En nuestra opinión el elemento clave que hace posible su inclusión es la factibilidad real de una retirada precoz del drenaje torácico, la cual ha demostrado ser un práctica segura27. Chang et al.28 publicaron una serie de 62 pacientes sometidos a BP-VTC ambulatoria; el 72,5% de los pacientes fueron dados de alta dentro de las primeras 8h postoperatorias, el 22,5% en las primeras 23h y sólo el 5% requirieron ingreso. Satherley et al.29 compararon 82 pacientes con drenaje torácico y 93 sin drenaje tras la BP-VTC, y no hallaron diferencias significativas en los resultados ni en el índice de complicaciones. Molins et al.30 publicaron sus resultados en 32 pacientes sometidos a BP-VTC e incluidos en un programa de CA. En esta serie la mayoría de los pacientes fueron dados de alta dentro de las primeras 4h de la intervención y solo un paciente precisó ingreso debido a una fuga aérea observada antes de la retirada del drenaje torácico30.

En el presente estudio, 70 pacientes fueron incluidos en un programa de CA: la retirada del drenaje torácico se realizó de manera inmediata en el quirófano en 18 casos (25,7%), en menos de una hora en la unidad de reanimación en 30 (42,8%) y entre 1 y 6h en 22 (31,4%). Tras el alta hospitalaria hubo complicaciones en 3 pacientes (3/70: 4,3%), similar a las complicaciones en pacientes ingresados. En nuestra opinión estos resultados apoyan la inclusión de este procedimiento en programas de CA. Esta política sería beneficiosa para el paciente —ya que evitaría su ingreso— y también para los gestores hospitalarios —ahorro hospitalario estimado de 294,1 euros por paciente incluido en CA—30.

Los puntos fuertes de este estudio son su diseño multicéntrico nacional (lo cual minimiza el riesgo de un sesgo de selección) y el hecho de que se centró únicamente en los pacientes con EPID candidatos a BP-VTC. Se excluyeron los pacientes con distrés respiratorio agudo o pacientes con masas o nódulos pulmonares y los sometidos a BPQ abierta. Sus principales limitaciones fueron que el diagnóstico histológico no fue estandarizado y dependió del patólogo responsable en cada uno de los 13 centros participantes, y que las biopsias múltiples no se analizaron de forma ciega sino conjuntamente.

En conclusión, la localización y el número de biopsias pulmonares no parecen influir en el diagnóstico de la EPID, siempre que incluyan un área patológica y un área normal en la muestra. Los pacientes ambulatorios tuvieron un índice de complicaciones comparable al de los pacientes ingresados, por lo tanto este procedimiento podría ser incluido en un programa de CA. La BP-VTC es una herramienta fiable y segura para el diagnóstico de la EPID, su tasa de morbilidad es baja y proporciona un diagnóstico definitivo en la mayor parte de los casos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.