El estudio de la cavidad pleural con métodos de imagen presentó un importante avance hace unos años, con la incorporación de la tomografía axial computarizada (TAC) y la importante mejoría en su capacidad de resolución1,2, y más recientemente con la realización de la tomografía de emisión de positrones, que puede resultar de utilidad en la estadificación y el pronóstico del mesotelioma pleural o en la detección de metástasis pleurales3,4. La evaluación ecográfica de la cavidad pleural está integrada en la valoración clínica de estos pacientes desde hace más de 40 años, como método complementario con otras técnicas radiológicas disponibles. Sin embargo, en los últimos 10 años la ecografía ha presentado un cambio sustancial en su utilización clínica. De su realización casi exclusivamente por los especialistas en radiología, se ha pasado a una amplia utilización por diferentes especialistas clínicos como los cardiólogos, los especialistas de aparato digestivo, los traumatólogos, los neumólogos5 o los ginecólogos, con una mejor integración de su información iconográfica en las decisiones clínicas6 y sin disminuir de forma significativa la actividad en ecografía torácica de las unidades radiológicas7. Además, en el estudio del tórax se han incrementado de forma considerable el número de publicaciones relacionadas tanto con las características recomendables en los aparatos de ecografía o de los transductores, como con la caracterización del espacio pleural, incluyendo la presencia de septos o masas pleurales, o con la posible utilidad de esta técnica en el diagnóstico de otras patologías pleurales, como el neumotórax8–11.

Para el estudio de la cavidad pleural se recomienda disponer de una sonda sectorial o convexa de pequeño tamaño, con frecuencias de entre 3,5 y 5mHz, mientras que para la exploración de la pared torácica se utilizan sondas lineales de alta frecuencia. La información que aporta la ecografía pleural es complementaria de los otros métodos de imagen, superior a ellos para la resolución de algunos problemas clínicos, como detectar la existencia de septos y su localización, o inferior en otros. Sin embargo, la ecografía cuenta con 2 características que la distinguen definitivamente de los otros métodos, como son la falta de radiación al paciente y su transportabilidad. Estas características favorecen que se pueda realizar en diversos lugares evitando el traslado del paciente —como en la unidad de cuidados intensivos, en el quirófano, en las salas de reanimación postoperatoria, en la habitación de hospitalización del paciente o en el servicio de urgencias12–14— y repetirla tantas veces como sea necesario, para evaluar la evolución de la enfermedad. Es, además, una técnica con menor coste que los otros métodos referidos.

Las principales indicaciones de la ecografía para el estudio de la patología pleural incluyen:

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  Detectar la existencia de derrame pleural. La ecografía es capaz de detectar hasta 5ml de líquido pleural, y aumenta su sensibilidad cuando hay acumulados más de 30ml. La radiografía de tórax habitualmente precisa para su detección que se acumulen al menos 150ml, y cantidades superiores cuando se realiza en decúbito supino. La capacidad de la ecografía para diferenciar el derrame pleural del engrosamiento pleural es elevada, y comparable o superior a la de la TAC.

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  Localizar la existencia de masas o engrosamientos pleurales.

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  Dirigir la toracocentesis, la biopsia pleural transparietal o el punto de entrada del toracoscopio hacia la región más adecuada, con mayor cantidad de líquido pleural, con masas pleurales, evitando las zonas con tabiques, según sea más conveniente15–17.

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  Definir las características del líquido pleural. El derrame pleural puede presentar características ecográficas establecidas como un patrón anecoico, homogéneamente ecogénico y complejo septado o no septado8.

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  Orientar la etiología del derrame pleural. Aunque la ecografía no es capaz de establecer un diagnóstico, en la mayoría de las ocasiones los trasudados tienen un patrón anecoico. También se han descrito características sugestivas del derrame pleural maligno, como el engrosamiento pleural superior a 1cm, la nodularidad de la pleura diafragmática, el engrosamiento de la pleura visceral18 o la existencia de remolinos de detritus flotando en el líquido pleural.

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  Diferenciar el derrame subpulmonar de la parálisis frénica o la ascitis en la elevación radiológica del hemidiafragma.

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  Diagnosticar el neumotórax. Su eficiencia es similar a la radiografía de tórax, si bien no es capaz de cuantificar su tamaño, y su mayor aplicación podría centrarse principalmente en pacientes graves cuya radiografía debe realizarse en decúbito, con enfisema subcutáneo que dificulta la interpretación radiológica, o en situaciones con mayor dificultad para realizar una radiografía torácica14.

Todas las características y potencialidades de la ecografía para el estudio pleural hacen que sea, por tanto, una técnica imprescindible para optimizar la evaluación y el tratamiento de los pacientes con derrame pleural. La necesidad de la inmediatez, y la conveniente repetición de la técnica en muchos pacientes, hace también imprescindible un aprendizaje de la técnica por todos los neumólogos implicados en la evaluación de este tipo de pacientes. La consecución de los ecógrafos necesarios ha sido posible en otras especialidades, y debe serlo también en la neumología, máxime considerando que los pertenecientes a la gama más económica son suficientes para el estudio de la patología pleural. En momentos como los actuales, marcados por la crisis económica, tener flexibilidad para compartir equipos con otros especialistas, o reciclar los ecógrafos menos actualizados, son solo dos posibilidades para los servicios sin opciones de obtener equipos nuevos.