La indicación de la ventilación mecánica no invasiva (VNI) representa una opción terapéutica frecuente, pero también controvertida en el tratamiento de la neumonía aguda grave (NAG) para aquellos pacientes que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI)1. Tras una correcta aplicación precoz y selección adecuada de los pacientes subsidiarios de esta opción terapéutica, es preciso la detección rápida de los signos de fracaso debido a que el retraso de la intubación endotraqueal (IOT) supone un aumento de la mortalidad2.
En esta línea, hemos leído con gran interés el estudio de Rialp G et al. sobre el uso de la VNI en pacientes con NAG no afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sin embargo consideramos que es necesario clarificar algunos aspectos clave por las implicaciones prácticas que conlleva su lectura y potencial aplicación en la práctica diaria3.
En primer lugar, es controvertido la interpretación del valor de PCO2 en pacientes no EPOC. En este estudio el nivel de PaCO2 fue más alto en los pacientes tratados inicialmente con VNI que los que recibieron ventilación mecánica invasiva (VMI). No está claro este sesgo y en nuestra opinión, es difícil considerar que todos los pacientes de este estudio no tienen EPOC únicamente en función de los síntomas de disnea, tos crónica y expectoración, ya que para establecer este diagnóstico es fundamental disponer de datos espirométricos. Por lo tanto consideramos que deberían tenerse en cuenta otros factores que expliquen los valores de hipercapnia en ambos grupos4.
Como puntos clave útiles no reflejados estos valores de PaCO2 más elevados podrían deberse a variaciones en los tiempos de inicio de este tratamiento en la UCI, tipo dispositivos utilizados, modo ventilatorio de los mismos, criterios de IOT empleados, nivel de bicarbonato y comorbilidades asociadas entre otros. Estas variables no han sido reflejadas con precisión en el estudio y podrían aclarar la alta tasa de fracaso de la VNI en comparación con otros estudios1.
En segundo lugar, la rapidez en la decisión de IOT es un factor clave en la respuesta al tratamiento. El índice de retraso de la decisión en la IOT en un tiempo de «22h», consideramos que es muy elevado, y pude condicionar la mayor mortalidad y respuesta a la VNI.
En tercer lugar los autores consideran que el fracaso la VNI, estaba más asociada a una situación de shock y peor respuesta de la VNI, sin embargo este tema es controvertido y como pone de manifiesto una reciente encuesta europea, el uso de la VNI no es una contraindicación absoluta y la IOT de inicio podría inducir una mayores riesgos4.
Finalmente, tras 10 años de aplicación desconocemos si los autores determinaron una mejoría en los resultados de la VNI al igual que en otras series5, por lo que concluimos que son necesarios más estudios que confirmen el papel de la VMNI en paciente no EPOC con hipercapnia.
