originales

Hospital de la Cruz Roja (Barcelona)

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS PLEURESIAS

RECIDIVANTES DE ORIGEN NEOPLASICO*

X. Baró y J. Reventós* *

Introducción

Algunos enfermos parecen tolerar

extensiones pleurales de tumores primitivos

o secundarios razonablemente

bien, pero se producen a la vez

derrames pleurales recidivantes importantes,

que rápidamente interfieren

en el precario equilibrio del sujeto.

La constante pérdida de líquido y

proteínas, así como la dependencia

psicológica a una punciones, para

evitar una disnea creciente, son factores

determinantes para provocar

una muerte precoz del paciente, más

que la neoplasia por sí misma. La

neoplasia existe, mas es el líquido

principalmente el que deteriora y aflije

al enfermo, especialmente en tumores

de evolución y crecimientos lentos.

Creemos que puede tener un gran

valor humano y psicológico, liberar

* Trabajo realizado con la ayuda de la Fundación

Picasso-Reventós de Barcelona.

* * Profesor Asociado de la Escuela Profesional

de Patología Respiratoria de la Universidad

de Barcelona.

al enfermo de la dependencia de las

punciones pleurales, y de la disnea

que pueden originar estos derrames

lujuriantes, permitiéndole una vida

más agradable en el tiempo que pueda

quedarle, cuando no alargándosela.

Si se logra la adherencia del pulmón

a la pared, la reproducción del

líquido será imposible. Esto, siJJ. embargo,

a veces no resulta tan sencillo

de lograr, pues con las punciones repetidas,

ha entrado aire en la cavidad,

que junto a la fibrina abundante que

contienen estos líquidos, provocan la

fijación del pulmón en una posición

de colapso, con lo que queda con una

disnea permanente y continua la

reproducción constante del líquido al

persistir una cámara pleural. Las punciones

en estos enfermos con el pulmón

fijado en colapso, suelen ser muy

dolorosas, existe además la posibilidad

de q u·e con su repetición se produzca

una infección. Pero incluso si

el pulmón no llega a adoptar por completo

una posición de colapso, este

líquido llega a tabicarse en el interior

de la cavidad pleural, creando unas

bolsas que al contenerlo a presión,

comprimen el parénquima subyacente

y el mediastino, provocando la consiguiente

disnea.

Seguidamente presentamos nuestra

reducida serie, casi experimental,

pero dado los resultados razonables

que hemos obtenido, creemos que

está justificada su prosecución.

Material y métodos

Nuestra serie está constituida por.

6 enJermos, tres varones y tres hembras,

con edades comprendidas entre

los 41 y los 69 años. Las características

esenciales de estos enfermos, vienen

expresadas en la tabla I.

La táctica y la técnica operatorias

vendrá condicionada en gran parte

por las circunstancias que nos encontremos

en la mesa de operaciones. No

vamos a tratar aquí de nuestras ideas

sobre Ja decorticación pulmonar, ya

que fueron tratadas en otro lugar (Reventós

y León)'. En muchas ocasiones

es imposible practicar una cirugía

completamente radical, y entonces la

pleurectomía parietal que realizamos

es parecida a la recomendada en los

neumotórax espontáneos recidivantes,

ARCHivog DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. LO. NlJM. 3, 1974

TABLA I

Datos clínicos v radiológicos de los 6 enfermos que constituyen el presente trabajo.

Sexo

dínica

Estado del Diagnóstico

Edad pulmón pre-operatorio

L.V. Fatiga y dis- No Neoplasia

68 nea intensa. colapsado sin preci-

V Derrame de sar hiswrepetición

de- lógicamenrecho.

te. En el

VSG 10 J í qui do

Evolución apare ce

5 meses nistol. maligna

positiva.

J.P. Derrame Colapsado Meso te-

45 pleural de- liorna. Ci-

V recho, dolo- tología lfres

toráci- quida macos

y disnea. ligna posi-

VSG 60 ti va.

Evolución

4 meses

C.E. Tos, expcc- No Líquido ci-

68 toración, dis- colapsado tología ma-

H nea y dolo- ligna neres

torácicos. gativa.

Derrame de

1

repetición.

VSG 85

Evolución J

12 meses 1

C.M. Tos pcrsis- Colapsado Neoplasia?

41 tente, disnea Citología

H y opresión 1 í qui do

torácica. De- maligna

rrame pleural positiva

recidivante.

VSG 85

Evolución

8 meses

M.C. En 1952 neo Colapsado Invasión

49 de mama.En pleuro-pul-

H 1969 disnea monar deprogresiva,

recher. Ciopresión

to- tología porácica.

De- sitiva en lírrame

pleu- quido.

ral derecho,

recidivante.

VSG 25

Evolución

5 meses

L.K. Derrame Colapsado Mesotelio-

69 pleural muy ma pleural.

V extenso. Citología

VSG 40 negativa.

Evolución

6 meses

es decir que se reseca en su porción

costal, sin tratar de llevarnos la pleura

mediastínica o diafragmática. Luego

se liberará en pulmón subyacente

de su «pee!» (corteza), hasta que logremos

que se reexpansione con la ayuda

de las insuflaciones del anestesista.

En lo posible nos llevaremos acúmulos

neoplásicos mediastínicos, pero

sin forzar una cirugía que nunca podrá

llegar a ser plenamente radical.

Siempre se obtendrán biopsias del

tumor a varios niveles.

N.0 de Radiologla Operación Post·op. vaciad.

7 Masas pul- Pleurecto- Muy simmona

res. mia par- ple

Derrame cial del pulsin

cáma- món.

ra. Biopsia.

25-X-1968

6 Pulmón co- Ex t irpa- Muy simlapsado.

ción en ple

In ex pan- masa de

sionable. la pleura.

Der rame

43 Liqtriao .. Plcurecto- Salió liquimas.

i s pul- n1ía par- do unos

inonart·s. cial. días.

Sin cáma- Liberación VSG 35

ra. del

món.

pul-

8 Pulmón co- Pleurecto- P l'quc1ia

lapsado. mía. d Ch iSCl'n-

Quiste? Decortica- cia de piel.

Líquido ción par-

Cámara cial.

!Libera._

'ción del

pulmón.

10 Pulmón co- Pleurecto- 7 meses

lapsa

Líquido. liberación vasión cos-

Cámara to- del pul- tal y de1Tatal.

món. me contralateral

trata

do con

ci tostáticos.

Curado.

7 Derrame Pleurecto- Nonnal. Ininexpan-

mía sub- ft-cciún piosionable.

total. ci,í nica he-

Cámara Liberación 1ida.

parcial. del pulmón.

En el curso postoperatorio se mantendrán

los drenajes entretanto salga

aire por ellos o líquido en cantidad

superior a 50 ce. diarios. En general.

la permanencia de los tubos de aspiración

fue discretamente prolongada

con respecto a la permanencia normal

(en los enfermos comunes de

nuestra cirugía: de dos a cuatro días

más); la presión de aspiración será

alta. En dos enfermos, por los drenajes

fluyó un líquido semejante al que

se obtenía por punción antes de la

Evolución Su pervive ne. Diagnóslico Radiologla

Anat.-Patológ. Post-Operatoria

Vida normal 23 meses Carcinoma Buena.

excepto los 111a ,1 Jveo- Masas meúltimos

me- lar. diastinicas.

ses. y pulmo-

Disnt•a. nares.

No St' rl'J)l'O·

dujo

4uitll1.

d lí-

Al mes, do- 3 meses Me s o te- Buena.

lor torácico, liorna pleudisnea.

Cayó ral muy in-'

en coma ce- diferenrebral

a los ciado.

3 meses.

Vida normal 8 meses Ca rcino- Buena

salvo disnea ma al veo- Ocupade

esfueno. lar. ción base

Muerte subita.

No se repro- 8 meses C arcino- Buena

dujo t'l líqui- ma cpider- Ocupado.

moide in- ción base.

Disnea pro- diferen-

¡.:rcsiva. ciado.

Aumenta la 34 meses Metástasis Buena.

invasión neo- de Adeno- Masas meplásica

Y es carcinoma diastinicas.

tratada con CO!l di feradioterapia

y renciación

c i tostá ticos. de tipo

El derrame dendrítico.

«derecho» no

se reprodujo.

Vida normal.

Buena. Sigue vi- Mesotelio- Perfecta

No más lí- viendo a ma pleural no se ve

quido. los 10 muy dife- patologia.

Vida nonnal. meses. rendado.

V i da

normal.

intervención, pero se secó rápidamente

mediante la inyección por los tubos,

de mostaza nitrogenada (TEM),

los cuales se mantuvieron pinzados

tras la inyección durante 4-6 horas.

Resultados

La estancia de hospitalización tras

la intervención no sobrepasó nunca

las 3 semanas. En ninguno de los 6

casos volvió a reproducirse el derraFig.

1. Radiografía del caso M.C. en que se obtuvo

la supervivencia más larga: 34 meses. Metásrasis

pleural de carcinoma mamario. El pulmón

derecho está reducido a un muñón columnario

paramediastínico.

me, de forma que requmese nuevas

punciones. En un caso se produjo una

infección parietal por pseudomonas,

que ha persistido durante varios meses,

sin que ello afectase en el resultado

final de la intervención.

Los casos !, 5 y 6, volvieron a

plena actividad, y en los otros tres

mejoró la disnea y la capacidad funcional

del enfermo. Cinco enfermos

ya han fallecido, el otro continua en

perfectas condiciones a los 14 meses

de la intervención. La duración media

de la superviviencia en los fallecidos

fue de 15,2 meses, oscilando

entre 3 y 34 meses. En dos casos, la

muerte se presentó bruscamente a los

3 y 8 meses. En los que volvieron a

la vida normal, la muerte se presentó

a los 23 meses en un caso, llevando

vida normal durante 20 meses. En el

otro caso (figs. 1 y 2), la supervivencia

se alargó durante 34 meses, aunque

a los 7 meses se produjo un derrame

contralateral, que fue dominado

mediante mostazas nitrogenadas

por vía general y local, sin que se

produjese el colapso del pulmón, durante

un corto tratamiento de menos

de 3 semanas. En los otros dos casos,

si bien al principio se consiguió una

remisión de la disnea, esta fue acentuándose

progresivamente, sin llegar

nunca a los niveles preoperatorios,

muriendo los enfermos por caquexia.

En ambos casos existían unas importantes

masas mediastínicas.

Discusión

Los tumores difusos que afectan a

la pleura, ya sean primitivos o secundarios

producen generalmente gran

cantidad de líquido, que debe ser evacuada

cada vez con mayor frecuencia,

para liberar al paciente de la disnea

progresiva originada por el volumen

creciente de aquél. Este líquido, puede

ser más o menos hemorrágico,

aunque en nuestra experiencia, suele

ser frecuentemente ambarino, conteniendo

gran cantidad de fibrina.

En las fases iniciales, es decir cuando

todavía se han practicado pocas

punciones pleurales, la intilación local

(intrapleural) de talco (Haupt)2, mas-

Fig. 2 Radiografía posroperatoria del enfermo

M.C. (jig. 1). Se aprecia la rexpansión completa

del pulmón derecho.

X BARO y COL. - TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS PLEURESIAS RECIDIVANTES

. DE ORIGEN NEOPLASICO

taza ni/rogenada (Levinson)3 o 01:0 radioactivo

(Kent)', pueden proporc10nar

buenos resultados respecto a la reproducción

del líquido en estos pacientes.

A nuestro entender, el mecanismo

de acción local de estas substancias

sería doble, por una parte

existiría una indudable acción citostática,

pero también se provocaría

una acción irritativa de la pleura, que

llevaría a la sí nfisis de la misma, haciendo

imposible la reproducción del

líquido.

Sin embargo, con la repetición de

las punciones, es imposible evitar alguna

vez la entrada de aire en la pleura,

y dado el elevado contenido de

fibrina de estos líquidos, se produciría

la fij ación del pulmón en situación

de colapso, o la formación de

bolsas con líquido a presión. Las punciones

se convertirán. entonces en

muy dolorosas y difíciles, y a veces en

poco productivas, y el líquido seguirá

reproduciéndose indefinidamente.

Aunque nosotros no hemos tenido

todavía ocasión de emplearlo, quizá

fuese conveniente en estos períodos

iniciales, int ubar la pleura, estableciendo

un sistema alternante de aspiración

de líquido e instalación de

drogas citostáticas, para conseguir

en breve tiempo fijar el pulmón fl la

pared. Desgraciadamente muchos de

estos enfermos son etiquetados de

tuberculosos en estos períodos i nidales,

perdiéndose un tiempo precioso.

En uno de nuestros casos la

enferma fue puncionada 43 veces

antes de la pleurectomía, siendo tratada

primero corno tuberculosa, luego

fue diagnosticada en otro centro de

mesitelioma pleural, cuando en realidad

se trataba de un carcinoma alveolar.

Los tumores pleurales difusos (figs.

3 y 4) afectan preponderantemente

la pleura parietal (Beatt ie)~ aunque

también puedan interesar a la pleura

viscera l. Es por ello que según nuestro

esquema mental en esta intervención

paliativa, se ha de proceder a

extirpar la pleura parietal, para llevarnos

no sólo el máximo de tumor,

sino también para dejar una superficie

cruenta que facilite la ulterior

adherencia del pulmón a la pared.

El pulmón ha de ser liberado lo más

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 3, 1974

Fig. J Radiograjia de J.P. afecto de mesotelioma

pleural maligno. Obsérvese el hidroneumotórax

después de múltiples punciones.

posible, del «peel» (corteza) de fibrina

(fig. 5) que se ha depositado en su

superficie, para que mediante una

reexpansión lo más armónica posible,

pueda ir al encuentro de la pared.

En muchas ocasiones en que se

realizan estas ii1.tervenciones puramente

paliativas, existe un pulmón

subyacente, de por sí inextirpable, y

la intervención no puede ir más allá.

Pero en los casos en que fuese posible

una neumonectomía, cabe preguntarse

si ésta es conveniente en caso

de invasión de la pleura, cuando sea

imposible practicar una pleuroneumonectomía

radical, ya que con toda

probabilidad volverá a reproducirse

Fig. 5. Aspecto de la pieza operatoria del caso

L. V.: pleurectomía parcial. Se trataba de un carcinoma

alveolar inextirpable del lado derecho con

metástasis pleurales. Supervivencia 23 meses.

el derrame, comprimiendo el mediastino,

y dejando al paciente en una

situación peor a Ja primitiva.

Munnel•, refiere haber obtenido

buenos resultados en cuanto a la supervivencia

en los derrames recidivantes,

incluso bilaterales, con pleurectomía,

en los pacientes afectos de

adenopatías sistematizadas del mediastino.

La estadística más importante de

esta modalidad de tratamiento de los

derrames malignos recidivantes es la

Jensik1, que versa sobre 50 casos, obteniendo

una supervivencia general

de 10,4 meses. La supervivencia más

corta es la que se consigue tras las

pleurectomías por carcinoma bronquial

(6,4 meses), y la más larga es la

obtenida en los derrames pleurales

debidos a cáncer de mama ( 14 meses,

incluyendo dicho grupo los 5 casos

que sobrepasaron los 24 meses). En

nuestra corta estadística, la supervivencia

mayor, de 34 meses, también

estaba afecta de un carcinoma mamario

de lenta evolución.

A pesar de la cortedad de nuestra

experiencia, es evidente que los casos

que se beneficiaron mayormente de

este tipo de intervenciones fueron

aquellos que presentaban un tumor

de bajo potencial evolutivo (tumor de

mama de crecimiento muy lento,

carcinoma alveolar, mesotelioma

muy diferenciado).

Resumen

Se presentan 6 casos de derrames

pleurales recidivantes que fueron

tratados mediante pleurectomia parietal

y decortinación-liberación pulmonar,

en los que se obtuvo una supervivencia

media de 15,2 meses, sin

que volviese a reproducirse el derrame.

Los casos que se beneficiaron más

del procedimiento fueron aquellos en

Fig. 4. Mismo caso de la figura anterior (J.P.)

después de la intervención.

que el tumor originante del derrame,

presentaba un potencial evolutivo

más bajo.

Summary

SURGICAL TREATMENT OF RELAPS!NG

PLEURISIES OF NEOPLASIC ORIGIN

Six cases of relapsing pleural discharges

were treated with a parietal

pleurectomy and pulmonar decortication-

liberation. An average survival

of 15.2 months was obtained without

a reproduction of discharge.

The case which benefited most from

the treatment were those in which

the tumour, originating from the

discharge, presented the lowest

evolutive potential.

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