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exfumador&#44; diagnosticado de mieloma m&#250;ltiple IgA kappa en el 2012&#46; Inicialmente recibi&#243; tratamiento con bendamustina&#44; Velcade<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y prednisona en 6 ciclos&#44; junto con trasplante aut&#243;geno de progenitores hematopoy&#233;ticos&#46; En 2014 sufri&#243; una reca&#237;da&#44; comenzando una segunda l&#237;nea de tratamiento con lenalidomida y dexametasona mensual&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 fue ingresado&#44; en 3 ocasiones&#44; por diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#44; tratada con antibioterapia emp&#237;rica y corticoides en pauta corta descendente&#46; En el &#250;ltimo de ellos acudi&#243; con cl&#237;nica de disnea&#44; febr&#237;cula y tos&#46; El paciente ingres&#243; en planta con el diagn&#243;stico de neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#44; la PCR para la gripe A y B fueron negativas&#44; al igual que la antigenuria para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y neumococo&#46; Se inici&#243; tratamiento emp&#237;rico con levofloxacino&#44; corticoides y oxigenoterapia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 7 d&#237;as del ingreso&#44; coincidiendo con la supresi&#243;n del tratamiento esteroideo&#44; present&#243; empeoramiento cl&#237;nico con desarrollo de insuficiencia respiratoria severa&#44; e infiltrados pulmonares bilaterales en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; por lo que se realiz&#243; una TACAR en la que se observ&#243; extensa afectaci&#243;n bilateral y difusa en vidrio deslustrado&#44; con engrosamientos septales parcheados y dilataciones bronquiales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar &#40;BAL&#41;&#44; con una celularidad mayoritariamente linfocitaria &#40;con un &#237;ndice CD4&#47;CD8 &#60;0&#44;9&#41;&#44; y aumento en la proporci&#243;n de neutr&#243;filos y eosin&#243;filos&#46; Los cultivos microbiol&#243;gicos fueron negativos&#46; No se realiz&#243; biopsia transbronquial por agravamiento de la insuficiencia respiratoria durante la prueba&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos&#44; se revis&#243; la historia cl&#237;nica y se document&#243; la relaci&#243;n de las otras neumon&#237;as con la administraci&#243;n previa del tratamiento quimioter&#225;pico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la relaci&#243;n entre la administraci&#243;n del tratamiento y el inicio de la cl&#237;nica&#44; los hallazgos de la TACAR y los resultados del BAL&#44; as&#237; como la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas al reintroducir los corticoides&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico de enfermedad pulmonar intersticial inducida por lenalidomida en nuestro paciente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lenalidomida es un inmunomodulador menos t&#243;xico y m&#225;s potente que la talidomida&#46; Est&#225; indicada en el tratamiento de las reca&#237;das del mieloma m&#250;ltiple&#44; en combinaci&#243;n con la dexametasona&#44; as&#237; como para otras enfermedades hematol&#243;gicas&#46; En la literatura hay descritos solo 7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a> casos de toxicidad pulmonar por lenalidomida&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n del f&#225;rmaco es a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de la prostaglandina E &#40;PGE2&#41;&#46; Si la s&#237;ntesis de PGE2 de los fibroblastos se ve afectada en el pulm&#243;n&#44; la acci&#243;n mit&#243;gena de los leucotrienos es activada&#44; lo que desencadena la proliferaci&#243;n de fibroblastos y la s&#237;ntesis de col&#225;geno que originan una enfermedad pulmonar intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una respuesta inmunol&#243;gica similar a la que se produce en los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad es la otra v&#237;a por la que se podr&#237;a producir la enfermedad pulmonar&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Zagouri et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> el inicio de los s&#237;ntomas se produce a los 3 o 5 meses siguientes al inicio del tratamiento&#46; En el caso de nuestro paciente se produjo un a&#241;o despu&#233;s de la primera dosis de lenalidomida&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n es la retirada del f&#225;rmaco&#46; El desarrollo de insuficiencia respiratoria severa&#44; en nuestro paciente&#44; hizo necesario el empleo de corticoides durante un tiempo prolongado&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aunque la toxicidad pulmonar por lenalidomida es un efecto adverso raro&#44; debemos considerarla en el diagn&#243;stico diferencial de pacientes que la reciben y presentan s&#237;ntomas de enfermedad intersticial&#44; siempre que otras causas alternativas de enfermedad pulmonar hayan sido excluidas&#46;</p></span>"
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Journal Information
Vol. 53. Issue 6.
Pages 355-356 (June 2017)
Vol. 53. Issue 6.
Pages 355-356 (June 2017)
Carta científica
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Toxicidad pulmonar después del tratamiento con lenalidomida en un paciente con mieloma múltiple
Lung Toxicity after Lenalidomide Treatment in a Patient with Multiple Myeloma
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12406
Eva Cabrera Césara,b,
Corresponding author
evacabreracesar@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Carmen Fernández Aguirrea, Antonio González Fernándezb
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
b Servicio de Hematología, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
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Sr. Director:

El mieloma múltiple es el segundo cáncer hematológico más frecuente. A pesar de los importantes avances en el tratamiento, se considera una enfermedad incurable, la respuesta al tratamiento tiene una duración limitada en el tiempo, y el curso clínico suele ser recidivante. La combinación de lenalidomida y dexametasona es el régimen terapéutico de elección en la recaída. Existen pocos casos reportados en la literatura de toxicidad pulmonar a largo plazo, presentada como neumonía organizada en pacientes sometidos a este tratamiento. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de mieloma múltiple, en tratamiento con lenalidomida, que desarrolla disnea e infiltrados pulmonares. Es la primera descripción de un caso de toxicidad pulmonar inducida por lenalidomida en España.

Se trata de un varón de 64 años, exfumador, diagnosticado de mieloma múltiple IgA kappa en el 2012. Inicialmente recibió tratamiento con bendamustina, Velcade® y prednisona en 6 ciclos, junto con trasplante autógeno de progenitores hematopoyéticos. En 2014 sufrió una recaída, comenzando una segunda línea de tratamiento con lenalidomida y dexametasona mensual.

En 2015 fue ingresado, en 3 ocasiones, por diagnóstico de neumonía, tratada con antibioterapia empírica y corticoides en pauta corta descendente. En el último de ellos acudió con clínica de disnea, febrícula y tos. El paciente ingresó en planta con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, la PCR para la gripe A y B fueron negativas, al igual que la antigenuria para Legionella y neumococo. Se inició tratamiento empírico con levofloxacino, corticoides y oxigenoterapia.

A los 7 días del ingreso, coincidiendo con la supresión del tratamiento esteroideo, presentó empeoramiento clínico con desarrollo de insuficiencia respiratoria severa, e infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax, por lo que se realizó una TACAR en la que se observó extensa afectación bilateral y difusa en vidrio deslustrado, con engrosamientos septales parcheados y dilataciones bronquiales (fig. 1).

Figura 1.

A) Radiografía de tórax del paciente con infiltrados pulmonares bilaterales. B) TAC de tórax con afectación bilateral y difusa en vidrio deslustrado.

(0.08MB).

Se realizó una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL), con una celularidad mayoritariamente linfocitaria (con un índice CD4/CD8 <0,9), y aumento en la proporción de neutrófilos y eosinófilos. Los cultivos microbiológicos fueron negativos. No se realizó biopsia transbronquial por agravamiento de la insuficiencia respiratoria durante la prueba.

Ante estos hallazgos, se revisó la historia clínica y se documentó la relación de las otras neumonías con la administración previa del tratamiento quimioterápico.

Dada la relación entre la administración del tratamiento y el inicio de la clínica, los hallazgos de la TACAR y los resultados del BAL, así como la mejoría de los síntomas al reintroducir los corticoides, se estableció el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial inducida por lenalidomida en nuestro paciente.

La lenalidomida es un inmunomodulador menos tóxico y más potente que la talidomida. Está indicada en el tratamiento de las recaídas del mieloma múltiple, en combinación con la dexametasona, así como para otras enfermedades hematológicas. En la literatura hay descritos solo 71–4 casos de toxicidad pulmonar por lenalidomida.

El mecanismo de acción del fármaco es a través de la inhibición de la prostaglandina E (PGE2). Si la síntesis de PGE2 de los fibroblastos se ve afectada en el pulmón, la acción mitógena de los leucotrienos es activada, lo que desencadena la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno que originan una enfermedad pulmonar intersticial2.

Una respuesta inmunológica similar a la que se produce en los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad es la otra vía por la que se podría producir la enfermedad pulmonar.

Según Zagouri et al.5 el inicio de los síntomas se produce a los 3 o 5 meses siguientes al inicio del tratamiento. En el caso de nuestro paciente se produjo un año después de la primera dosis de lenalidomida.

El tratamiento de elección es la retirada del fármaco. El desarrollo de insuficiencia respiratoria severa, en nuestro paciente, hizo necesario el empleo de corticoides durante un tiempo prolongado.

En conclusión, aunque la toxicidad pulmonar por lenalidomida es un efecto adverso raro, debemos considerarla en el diagnóstico diferencial de pacientes que la reciben y presentan síntomas de enfermedad intersticial, siempre que otras causas alternativas de enfermedad pulmonar hayan sido excluidas.

Agradecimientos

Al Servicio de Neumología y Hematología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria.

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