En el estudio se incluyeron 22 conejos (Oryctolagus cuniculus) sanos, hembras adultas de raza neozelandesa (4,61±0,52kg). Los animales eran alimentados ad libitum con un pienso estándar y alojados en jaulas individuales con suelo de rejilla destinadas a la especie, con un ciclo de luz/oscuridad de 12h.

Los animales fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos con diferentes tiempos de supervivencia (fig. 1). A todos los animales de cada grupo se les implantó un SBP, excepto en uno en cada grupo, que actuó de control negativo.

Figura 1.

Distribución de los animales en los grupos de estudio.

(0.14MB).

Se estudió un SBP (ELLA-CS sro, República Checa). El stent está construido con un único filamento de polidioxanona de 3,5EP tejido. Las medidas de los stents fueron 8×30mm, tenían forma cilíndrica y presentaban una marca radiopaca (MR) de oro en cada extremo. Los stents eran autoexpandibles y eran suministrados fuera del sistema liberador, por lo que debían cargarse en el mismo inmediatamente antes de la implantación. La polidioxanona es un polímero biodegradable empleado desde los años ochenta en suturas y otras prótesis. Se considera que ocasiona poca reacción tisular y es no antigénico ni pirógeno. Es un poliéster que se degrada por hidrolisis (se acelera en medio ácido), resultando en productos de degradación que pueden ser eliminados por la orina o metabolizados en el ciclo del ácido cítrico. Como sutura tiene un tiempo de absorción de 182-238días21,22.

Previamente al procedimiento se hizo un examen clínico de los animales. La implantación se realizó bajo anestesia general, administrándose una combinación de medetomidina (Sedator®, Eurovet Animal Health, Países Bajos) (0,5mg/kg) y ketamina (Imalgene 1000®, Merial, España) (25mg/kg) por vía intramuscular. Los animales se mantuvieron oxigenados mediante una mascarilla laríngea y el mantenimiento anestésico se realizó mediante inyecciones intramusculares de ketamina (0,5mg/kg) cada 20min, siendo monitorizados durante todo el procedimiento.

Con el fin de poder mantener la mascarilla laríngea para controlar la vía aérea, oxigenando y ventilando a los animales durante todo el procedimiento, las implantaciones se realizaron a través de una mini traqueostomía y bajo control fluoroscópico. En cada intervención el animal se posicionó en decúbito supino con el cuello en hiperextensión. Se realizó una pequeña incisión en el cuello y se disecaron los tejidos hasta visualizar la tráquea. Se puncionó la tráquea a nivel inmediatamente caudal al cricoides entre dos anillos traqueales con un trocar plástico periférico de 18G (Introcan® B. Braun, Alemania). A través de la vaina plástica del trocar se administraron 0,15ml de lidocaína 5% (B. Braun, Barcelona, España). Bajo guía fluoroscópica se avanzó una guía teflonada de 0,035” y punta en J (StarterTM Guidewire, Boston Scientific, Irlanda) impregnada en lidocaína. El acceso se dilató con un dilatador 12Fr (12F dilator Cook Medical, min). El sistema liberador con el stent cargado (11,8Fr) se avanzó sobre la guía y se liberó el stent al menos 1cm craneal a la carina. La liberación se realizó bajo guía fluoroscópica visualizando las marcas radioopacas. En los animales control se realizó el mismo procedimiento, pero empleando un liberador vacío.

Antes del procedimiento se administraron 50mg/kg de oxitetraciclina (Terramicina LA, Pfizer, Madrid, España) como cobertura antibiótica y 0,2mg/kg de meloxicam (Metacam®, Boehringer Ingelheim, Alemania) como analgesia posquirúrgica.

Se definió éxito técnico cuando pudo realizarse el procedimiento sin complicaciones.

Tras la implantación se realizó un seguimiento clínico de los animales durante el periodo de supervivencia predefinido (30, 60 y 90días en función del grupo) en el que se evaluó la condición física y la presencia de síntomas respiratorios. Se consideró éxito clínico cuando los animales sobrevivieron el tiempo programado y no apareció sintomatología que requiriera de terapia adicional.

Finalizado el tiempo de supervivencia programado, se realizaron estudios de TC (GE Healthcare Brivo™ CT325 16 slice) bajo sedación en todos los animales (en el piloto se realizó una TC a los 30 y 90días). En los estudios el grosor de corte fue de 1mm con separación entre cortes de 0,5mm y se realizaron reconstrucciones multiplanares.

Para facilitar el estudio de las imágenes se dividió la tráquea en 5 secciones, según se muestra en la figura 2. Cuando hubo degradación del stent, se estimó su posición de acuerdo con su ubicación en la fluoroscopia realizada en la implantación.

Figura 2.

División de la tráquea para su estudio en TC.

(0.18MB).

Se evaluó la presencia de MR y de imágenes compatibles con granulomas; además se midió el grosor de la pared traqueal.

Después del estudio de TC y aun bajo sedación, los animales fueron sacrificados con pentobarbital sódico (Dolethal®, Vétoquinol, Francia) por vía intravenosa. Se extrajeron las tráqueas para su estudio macroscópico y microscópico.

Las muestras obtenidas se fijaron en formol al 10%, se incluyeron en parafina, se cortaron y tiñeron con hematoxilina-eosina. Las tráqueas se dividieron en 3 porciones (craneal, medial y caudal) para su estudio anatomopatológico. El grado de alteración se evaluó mediante el sistema de puntuación mostrado en la tabla 123.

Todos los datos y análisis estadísticos fueron procesados usando SPSS Statistics (IBM SPSS Statistics for Macintosh, version 21.0; IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.). Se estableció un error de 0,05. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias y las cuantitativas se describieron como media ±desviación estándar. Las variables cualitativas se compararon usando la razón de verosimilitud o la prueba exacta de Fisher. Antes de las comparaciones, se evaluó la normalidad de las variables cuantitativas usando el test de Shapiro-Wilk. Si los datos seguían una distribución normal, se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes (2 medias) o el análisis de varianza, ANOVA (más de 2 medias). Para las distribuciones no normales se empleó la prueba de U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis. Para las muestras pareadas se utilizó la prueba de Wilcoxon.

Las MR estaban presentes en todos los animales implantados a los que se les realizó la TC a los 30días postimplantación (n=7); estaban presentes en el 50% (n=3) de los animales del grupo D60, habiendo desaparecido en el 50% (n=3) restante; en el grupo D90 las MR habían desaparecido en el 100% de los animales (n=7) (p<0,001; V de Cramer: 0,837) (fig. 3).

Figura 3.

Imágenes de TC, reconstrucciones sagitales. A)Control. B)D30 (stent sin degradar). C)D90 (stent degradado).

(0.05MB).

No se observó migración del stent en ninguna de las TC en las cuales las MR estaban presentes. En las TC en las que las MR no se observaron en la tráquea, tampoco se observaron en el pulmón. En 7 TC (30,4%) se hallaron imágenes compatibles con granulomas, conservándose la permeabilidad traqueal en todos los animales. La localización de los posibles granulomas fue: A (n=1), B1 (n=3) y C1 (n=3). En el área C1 se observaron diferencias significativas (p=0,038; Phi: 0,509) en el grosor de la pared traqueal en función de si había presencia (1,37±0,30mm) o ausencia (1,02±0,13mm) de posibles granulomas. No se encontraron diferencias significativas entre controles y animales implantados en ninguno de los parámetros estudiados. Los resultados del grosor de la pared traqueal se muestran en la figura 4.

Figura 4.

Grosores de la pared traqueal en el estudio de TC. Gráfica A: medidas según presencia o ausencia de MR. Gráfica B: medidas según tiempo posimplantación.

a Significación de la prueba t de Student.

b Significación de la prueba Kruskal-Wallis.

c Significación de ANOVA.

(0.29MB).

En todos los casos en los que las MR estaban presentes en la TC se confirmó la presencia del stent en el estudio de la pieza macroscópica, mientras que en aquellos casos en los que no lo estaban no se encontraron restos del stent en la pieza anatómica.

En el estudio histológico no se encontraron granulomas que confirmasen las imágenes observadas en TC. En ningún caso en que el stent aún estaba presente se evidenció una reepitelización del mismo, observándose únicamente impresiones de los filamentos en el epitelio o invaginaciones del mismo sobre los filamentos sin llegar a cubrirlos por completo.

En los animales implantados se encontraron diferencias significativas (p=0,28) en el grado de alteración histológica entre las puntuaciones de la zona A (4,56±2,23 puntos) y las de la zona C1 (5,22±2,60 puntos), no observándose diferencias significativas con la zona C2 (4,56±2,31 puntos).

Las puntuaciones totales se muestran en la figura 5 y las imágenes, en la figura 6.

Figura 5.

Puntuaciones medias totales de los estudios anatomopatológicos. Colores amarillos: puntuaciones según stent presente o degradado. Colores verdes: puntuaciones según tiempo postimplantación.

Los valores con el mismo superíndice indican ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre ellos, según la prueba de la U Mann-Whitney para valores pareados.

* Significación de la prueba de Kruskal-Wallis.

(0.1MB).

Figura 6.

Imágenes de anatomía patológica. A)Grupo 30D. B)Grupo 60D (stent sin degradar). C)Grupo 60D (stent degradado). D)Grupo 90D. E)Grupo control.

(1.41MB).

El estudio evolutivo a 30, 60 y 90días mostró cambios histológicos en los animales implantados. Se observó que en general, con el paso del tiempo, se produjo un ligero aumento del grosor del epitelio, un cambio en las poblaciones celulares del epitelio con un aumento del número de células caliciformes y una disminución de células ciliadas, si bien los cilios en general aparecen conservados. Además, presencia de focos inflamatorios tanto crónicos como agudos, aunque en estos últimos las diferencias no son significativas respecto al grupo control.

En los grupos sacrificados a los 30 y 60días postimplantación se observó un ligero aumento del espesor subepitelial, sin existir diferencias significativas entre grupos. En los casos en que el grosor subepitelial era menor de 400μm (menor al de los animales control), el tejido conjuntivo aparecía más denso.

Los focos de metaplasia escamosa observados aparecen como pequeños focos rodeados por epitelio normal. Las puntuaciones obtenidas en los parámetros metaplasia escamosa y neovascularización alcanzan su máximo en el grupo D30, son más reducidas sin ser significativamente diferentes en el grupo D60, y en el grupo D90 no se observan focos de metaplasia escamosa ni de neovascularización. Existen diferencias significativas entre las puntuaciones de los grupos D30 y D90 tanto en el parámetro metaplasia escamosa (p=0,001) como en el parámetro neovascularización (p=0,006).

Considerando la suma de la puntuación de todos los parámetros se observa una disminución de las puntuaciones a lo largo del tiempo, siendo la media de las puntuaciones del grupo D90 significativamente diferente de las del grupo D30 (p=0,003) y del grupo D60 (p=0,003).

Desde la perspectiva de la degradación se encontraron dos situaciones: la completa degradación del stent y la persistencia de este. Se observaron diferencias significativas en las medias de las puntuaciones totales entre los casos en que el stent aún estaba presente y aquellos en los que ya se había degradado (p=0,001). El recuento de las puntuaciones en los parámetros espesor subepitelial, metaplasia escamosa, neovascularización e inflamación aguda fue de 0 en todos los animales en los que el stent se había degradado, mientras que en los animales en los que el stent todavía estaba presente el espesor subepitelial estaba aumentado en 6 de 9 animales (66,67%), existiendo diferencias significativas con el grupo degradado (p=0,004). Además, en los animales en los que el stent no se había degradado aparecían focos de metaplasia escamosa en el 100% de ellos (p<0,001), focos de neovascularización en 8 de 9 animales (88,89%; p<0,001) y focos de inflamación aguda en 7 de 9 individuos (77,78%; p=0,002).