El situs inversus total (SIT) consiste en una inversión especular de todas las estructuras asimétricas del cuerpo y se estima que se produce en 1/8.000-1/25.000 nacidos vivos1. La mayor parte de los pacientes con SIT llevan una vida completamente normal, pero en aproximadamente el 20-25% de los pacientes puede observarse también una discinesia ciliar primaria (DCP) asociada1. La DCP, a la que anteriormente se denominaba «síndrome de inmovilidad ciliar», es una enfermedad genética causada por defectos de la estructura y la función de los cilios que conducen a una limpieza mucociliar anormal y que se manifiesta como una enfermedad clínica de la región sinusal-pulmonar. El síndrome de Kartagener2 (SK), que actualmente se clasifica como un subgrupo de la DCP, se caracteriza por la tríada de bronquiectasias, sinusitis paranasal y SIT.

Presentamos una revisión de 14 pacientes con SIT, 11 de los cuales tenían un SK. En 6 de estos pacientes había signos de bronquiolitis difusa (BD) en la TC de tórax. Esta manifestación asociada al SK se describió por primera vez en Japón3, y aún no ha sido ampliamente reconocida. Se observó la presencia de una oligo/azoospermia en dos de nuestros pacientes con SK. Que nosotros sepamos, esta es la serie más amplia de casos de SIT de la India.

A lo largo de un periodo de 7 años, entre abril de 2003 y marzo de 2010, aproximadamente 11.361 nuevos pacientes (1.944 de ellos del grupo de edad pediátrico) con síntomas respiratorios fueron remitidos a una unidad del Instituto. A 14 de ellos (6 varones y 8 mujeres; 6 adultos y 8 pacientes pediátricos) se les diagnosticó un SIT. De estos 14 pacientes, 11 presentaban un SIT con SK, mientras que en 3 había solamente un SIT (todos ellos mujeres adultas). El diagnóstico de SK se basó en la demostración de la tríada clásica del síndrome, consistente en bronquiectasias, sinusitis paranasal y SIT. En todos los pacientes se realizó un estudio diagnóstico similar, que incluyó cultivo de esputo para microorganismos aerobios, incluido Mycobacterium tuberculosis, electrocardiograma, espirometría completa, ecografía abdominal, tomografía computarizada (TC) con contraste, así como TC de alta resolución (TCAR) del tórax y TC de senos paranasales (SPN). Se valoró en la TC, con métodos ya descritos, la gravedad de las bronquiectasias4 y la sinusitis5. Se realizó un análisis de semen en 2/3 de los varones adultos que dieron su consentimiento.

Las características clínicas de estos 14 pacientes se indican, por orden de presentación, en la tabla 1.

Desde el mismo momento en que fuera descrito por primera vez en 4 pacientes por Manes Kartagener2, el síndrome que lleva su nombre ha venido fascinando a los clínicos durante la mayor parte del pasado siglo. Los investigadores han descubierto muchas anomalías asociadas, como la panbronquiolitis difusa (PBD) en el SK, que se describió por primera vez en Japón hace casi dos décadas3. Desde entonces solo ha habido otras 2 descripciones de esta anomalía6,7, ambas originadas también en Japón. Esta asociación no se ha descrito en ninguna otra parte del mundo.

La PBD es una forma muy infrecuente de bronquiolitis, caracterizada por una inflamación sinusal-bronquial. Se ha observado predominantemente en Japón, en donde fue descrita por primera vez en 19698. Posteriormente se han publicado casos esporádicos documentados en otros países asiáticos y también de otros continentes9. En la TCAR, la PBD se caracteriza en los estadios tempranos por numerosos nódulos pequeños (<5mm) y mal definidos, de distribución centrolobulillar. En el estadio 2, algunos nódulos se extienden formando pequeñas áreas lineales ramificadas de atenuación (aspecto en «árbol en brote». En las fases más avanzadas hay una dilatación quística de los nódulos que corresponde a la bronquiolectasia. Las zonas periféricas son menos densas, y la presencia de una película espiratoria sugeriría un atrapamiento de aire10. El hecho de que las exploraciones de imagen desempeñan un papel clave en el diagnóstico de la PBD fue resaltado de modo vehemente por Hansell11 en la siguiente afirmación: «Los signos de panbronquiolitis difusa en la TCAR, en un contexto clínico apropiado, son prácticamente patognomónicos».

En 6 de nuestros pacientes con SK, la TCAR mostró nódulos pequeños centrolobulillares difusos con aspecto de «árbol en brote», bronquiolectasias/bronquiectasias con líneas en raíles de tranvía indicativas de un engrosamiento difuso de la pared bronquial, que eran «prácticamente patognomónicas»11 de la PBD (fig. 1). Se observaron áreas de reducción de la atenuación, que se acentuaban en las imágenes obtenidas en espiración, en la periferia pulmonar, indicativas de un atrapamiento de aire (fig. 2A-B). Estos signos, que sugieren una PBD en el SK/DCP, fueron descritos inicialmente en dos pacientes por Amitani et al.3 en 1990 y posteriormente en 6 de 8 pacientes con SK por Homma et al.6 en 1999, y en un paciente con SK y una enfermedad maligna7 al que se había diagnosticado una PBD 11 años antes de la presentación.

Figura 1.

En la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del paciente número 8 se observa dextrocardia, nódulos centrolobulillares difusos con aspecto de «árbol en brote» (puntas de flecha) en la periferia pulmonar con bronquiolectasias/bronquiectasias y engrosamiento difuso de la pared bronquial (flecha).

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Figura 2.

En la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) inspiratoria (A) y espiratoria (B) del mismo paciente de la figura 1 se aprecia una disminución de la atenuación del parénquima pulmonar en la periferia (puntas de flecha), que se acentúa en la imagen espiratoria (B) y sugiere un atrapamiento de aire. Se observa asimismo el cayado aórtico en el lado derecho y bronquiectasias quísticas en el segmento posterior del lóbulo superior derecho, que presenta una reducción de su dimensión en la imagen obtenida en espiración (flecha). Se observan también nódulos centrolobulillares difusos con aspecto de «árbol en brote» y bronquios ectásicos difusos con paredes engrosadas.

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Homma et al.6 resaltaron las notables semejanzas existentes entre el SK y la PBD en cuanto a las manifestaciones clínicas, radiológicas y espirométricas. Histológicamente, las lesiones inflamatorias presentes en el SK se encontraban en los bronquiolos membranosos, mientras que en la PBD estaban en los bronquiolos respiratorios. Los autores propusieron que la asociación de la BD podía ser una «manifestación característica» Homma et al.6. Aunque la causa de la PBD continúa siendo desconocida, se ha propuesto, que en la DCP, los movimientos discinéticos de los cilios podrían causar la aparición de la PBD3,12.

La mayor parte de los pacientes con SK tienen un pronóstico favorable y llevan una vida bastante normal13. Se ha propuesto que la disfunción ciliar conduce a un deterioro de la limpieza ciliar y a la formación de tapones de moco inicialmente en las vías aéreas pequeñas y luego en las grandes, con lo que se crea una propensión a las infecciones recurrentes que causan la bronquiolitis. Esto da lugar a un atrapamiento de aire, aumento de la resistencia de las vías aéreas, reducción de la elasticidad, hipoxemia, hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Se documentó una obstrucción notable de las vías aéreas en 5/6 pacientes descritos por Homma et al.6 y en 4/6 en nuestros pacientes. En ambas series, la mitad de los 6 pacientes con BD presentaron un atrapamiento de aire en la TC de tórax. La aparición de una BD en el SK podría aumentar la morbilidad y afectar a la calidad de vida.

Los pacientes varones con SK son invariablemente infértiles, mientras que las mujeres presentan una reducción de la fertilidad14. La mayor parte de pacientes infértiles con SK tienen un recuento de espermatozoides normal, pero con un defecto estructural y una falta completa de motilidad14. La oligospermia y la azoospermia se observan con muy poca frecuencia en el SK. Sin embargo, en nuestro estudio el análisis del semen de los 2 pacientes adultos mostró una reducción del recuento espermático y de la motilidad (oligoastenozoospermia) en un caso y una azoospermia en el otro. Este último paciente presentaba una fructosa normal, lo cual sugiere la presencia de un conducto deferente permeable. La presencia de azoospermia en el SK ha sido descrita ya con anterioridad15-17. Parece que la oligospermia o la azoospermia, cuya fisiopatología continúa pendiente de definir, puede ser una variante asociada a este síndrome. Además, se han publicado algunas descripciones de casos de azoospermia obstructiva asociada al SIT, a los que a menudo se etiqueta como una variante muy poco común del síndrome de Young18,19.

No pudimos determinar anomalías del brazo de dineína en nuestros pacientes, ni efectuamos pruebas de NO nasal inhalado. Que nosotros sepamos, este es el estudio que documenta un mayor número de casos de SIT/SK de la India y resalta por primera vez la asociación de la BD con el SK en este país.

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.