Siendo relativamente frecuente en cáncer de pulmón, la carcinomatosis meníngea (CM) es la complicación neurológica más grave en nuestros pacientes, afectando aproximadamente al 5%, y en torno al 20% según series de autopsias1.
Recientemente la mutación oncogénica epidermal growth factor receptor (EGFR) se ha relacionado con una mayor probabilidad de CM2; particularmente la deleción en el exón 19 (del19), parece mostrar un mayor riesgo de diseminación neurológica difusa3. Sin embargo, los casos reportados de autopsias en pacientes portadores de mutaciones oncogénicas son inusuales.
Presentamos un caso poco habitual en una paciente no fumadora de 54 años portadora de un adenocarcinoma pulmonar (fig. 1A) avanzado EGFR mutado, una deleción en el exón 19 (del19), con buena tolerancia y respuesta parcial radiológica tras 6 meses de tratamiento dirigido con erlotinib, un inhibidor tirosina quinasa (ITK) oral.
A) 1: TAC de tórax al diagnóstico, donde se objetiva un nódulo en lóbulo superior izquierdo sugerente de primario pulmonar; 2: imagen histológica con tinción de hematoxilina-eosina (H&E) de la biopsia del nódulo pulmonar, siendo compatible con adenocarcinoma (×4), y 3: tinción de inmunohistoquímica positiva de thyroid transcription factor 1 (TTF-1), que confirma el origen primario pulmonar. B) Imagen histológica con tinción de H&E de la CM con extensa invasión en profundidad de la corteza frontal (×2,5) y C) cerebelo (×4). D) Tinción positiva de TTF-1, confirmando la infiltración por un adenocarcinoma de origen pulmonar.
La paciente ingresó por un cuadro neurológico de disartria, inestabilidad y alteración del comportamiento, siendo todas las pruebas de laboratorio, microbiología, líquido cefalorraquídeo y radiología normales. Presentó una rápida progresión hasta coma, falleciendo en 4 semanas.
La autopsia reveló una extensa progresión en forma de carcinomatosis meníngea, con una llamativa invasión en profundidad de todo el parénquima del neuro-eje cerebral (fig. 1A), cerebelar (fig. 1B) y medular, por un adenocarcinoma pulmonar (fig. 1D), con una apariencia macroscópica normal. Curiosamente, no se objetivó enfermedad extracráneo-espinal. El estudio molecular mostró la misma mutación de EGFR que al diagnóstico, del19, sensible a tratamiento con ITK y la mutación T790M, de resistencia adquirida al tratamiento con ITK4, fue negativa.
La CM consiste en la infiltración de las leptomeninges por células tumorales, pudiendo diseminar a través del neuro-eje cráneo-espinal por el líquido cefalorraquídeo. Las manifestaciones clínicas son variables y no existen herramientas de diagnóstico específicas. La resonancia magnética cerebral puede objetivar realce meníngeo e hidrocefalia y el líquido cefalorraquídeo puede mostrar células malignas. Sin embargo, el diagnóstico suele ser tardío, cuando las opciones terapéuticas son escasas.
El pronóstico es extremadamente grave, con una supervivencia media de días a meses, dependiendo del tratamiento de la enfermedad subyacente. La quimioterapia intratecal, la radioterapia y el «re-tratamiento» con ITK en pacientes EGFR mutados, se han propuesto como tratamientos paliativos, pudiendo prolongar la supervivencia en casos seleccionados5.
En nuestro caso, la paciente mostró una extensa progresión neurológica en forma de una carcinomatosis meníngea invasiva, manteniendo una excelente respuesta sistémica, lo que podría mostrar una penetración del fármaco insuficiente, a través de la barrera hemato-encefálica.
Creemos que nuestro caso es interesante porque ilustra una presentación especialmente agresiva e inusual de progresión neurológica en una paciente portadora de mutación en EGFR del19, con una respuesta disociada y diagnóstico mediante autopsia.
