Presentamos el caso de un varón de 36 años con antecedentes de retraso mental leve, y atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica distal tratada quirúrgicamente al nacer, que ingresó en la UCI por cuadro de obstrucción intestinal de probable origen medicamentoso e insuficiencia respiratoria global secundaria a broncoaspiración, que precisó intubación orotraqueal (IOT). Tras 12 días de ingreso se realizó traqueostomía percutánea dilatacional. A las 48h del procedimiento el paciente presentó importante enfisema subcutáneo y neumomediastino (fig. 1A), por lo que se procedió a la retirada de la cánula traqueal y re-IOT. Progresivamente, el paciente presentó empeoramiento generalizado con acidosis respiratoria, hipercapnia>100mmHg, PaO2/FiO2<200mmHg, gran dificultad para la ventilación y tendencia a la hipotensión arterial. La radiografía de tórax mostró infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales y en la broncoscopia se objetivó una rotura traqueal de 2cm de longitud en tercio distal con tubo orotraqueal abocado a la zona de lesión, por lo que se progresó el tubo a través del fibrobroncoscopio colocando el extremo distal en el bronquio principal derecho (fig. 1B). A pesar de esta maniobra, persistió mala situación respiratoria compatible con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), por lo que se decidió terapia de soporte con membrana de oxigenación extracorpórea veno-venosa (ECMO-VV). Tras lograr la estabilización hemodinámica y respiratoria del paciente, se colocó stent traqueal autoexpansible de nitinol completamente recubierto y se reubicó el tubo orotraqueal a nivel de la prótesis permitiendo recuperar la ventilación bipulmonar (fig. 1C). Tras 13 días de soporte se retiró el sistema ECMO y se realizó traqueostomía asistida por broncoscopia. El paciente permaneció estable, y tras casi 3 meses de ingreso hospitalario, fue dado de alta una vez decanulado y retirada la endoprótesis mediante broncoscopia.
A) Imagen de TAC con importante enfisema subcutáneo y neumomediastino. B) Radiografía de tórax portátil que evidencia enfisema subcutáneo, infiltrado alvéolo-intersticial bilateral e intubación selectiva derecha. C) Radiografía de tórax portátil, varios días después de la colocación de endoprótesis traqueal.
Las lesiones traqueobronquiales secundarias a traqueostomía son poco frecuentes, con una prevalencia en torno al 0,2-0,7%1. En el caso presentado, el antecedente de fístula tráqueo-esofágica distal reparada y la consiguiente distorsión de la pars membranosa traqueal a dicho nivel pudieron dificultar el procedimiento y propiciar la lesión. Las prótesis autoexpandibles representan una buena opción terapéutica, especialmente en pacientes con un alto riesgo quirúrgico o en los que el tratamiento conservador no es efectivo2.
El SDRA asocia una mortalidad del 45-55%3. La estrategia de ventilación pulmonar protectora mediante bajos volúmenes corrientes y la pronación del paciente son las únicas medidas terapéuticas que ha demostrado mejorar la supervivencia4. En este contexto, el soporte con ECMO-VV proporciona una adecuada oxigenación y ventilación, lo que permite mantener un apoyo ventilatorio mínimo, reduciendo así el barotrauma asociado a la ventilación mecánica5.
En el caso expuesto, la imposibilidad para ventilar correctamente al paciente, combinada con las lesiones secundarias a aspiración hicieron necesario el soporte de la función pulmonar con ECMO-VV antes de poder llevar a cabo la colocación de la endoprótesis traqueal. Este caso pone de manifiesto la utilidad del ECMO en el manejo de pacientes adultos con SDRA, así como su utilidad como puente al tratamiento definitivo de la rotura traqueal.
