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compuesta por pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo que experimentan un proceso de transici&#243;n demogr&#225;fico caracterizado por la disminuci&#243;n significativa de las tasas de mortalidad y aumento en la esperanza de vida&#44; pero con tasas de natalidad a&#250;n elevadas&#46; Adem&#225;s&#44; el proceso de envejecimiento poblacional se acelerar&#225; en las pr&#243;ximas d&#233;cadas&#58; se estima que para el a&#241;o 2050&#44; el 79&#37; de la poblaci&#243;n mundial mayor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os proceder&#225; de pa&#237;ses en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina no solo comparten el idioma y muchos aspectos culturales&#44; tambi&#233;n algunas variables socioecon&#243;micas y pol&#237;ticas&#46; La interacci&#243;n entre la formaci&#243;n profesional y la cobertura m&#233;dica por especialistas del &#225;rea respiratoria es poco conocida en la regi&#243;n&#46; Las limitaciones presupuestales suelen ser un factor com&#250;n y&#44; con frecuencia&#44; las pol&#237;ticas para la formaci&#243;n de recursos humanos para la salud son pobremente analizadas y planeadas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n analiza con detalle la salud respiratoria y el panorama epidemiol&#243;gico de las enfermedades respiratorias en Am&#233;rica Latina&#44; as&#237; como la cobertura de la poblaci&#243;n por especialistas respiratorios y la situaci&#243;n de las residencias m&#233;dicas en los pa&#237;ses que la componen&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Salud respiratoria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las primeras 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>causas de mortalidad mundial informada por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; est&#225;n las infecciones de las v&#237;as a&#233;reas inferiores&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; la tuberculosis &#40;TB&#41; y el c&#225;ncer pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; De estas&#44; la EPOC y el c&#225;ncer pulmonar exhiben tasas crecientes de morbimortalidad&#44; y la suma de todas ellas rebasa significativamente a la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica como la principal causa de muerte global &#40;16&#44;7&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 12&#44;8&#37;&#41;&#46; Se podr&#237;a arg&#252;ir que la principal causa de muerte es la enfermedad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Otros factores que inciden significativamente en la salud respiratoria son el consumo de tabaco y las exposiciones a contaminantes ocupacionales&#44; domiciliarios y ambientales&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS estima unos 3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de muertes anuales por infecciones respiratorias agudas&#46; La influenza estacional&#44; por s&#237; sola&#44; podr&#237;a alcanzar unos 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de casos por a&#241;o en el mundo&#44; de los que 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones ser&#237;an graves&#44; con una mortalidad estimada entre 250&#46;000-500&#46;000 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; La neumon&#237;a es la principal causa de muerte en ni&#241;os menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y es responsable de 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de muertes al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo&#44; se prev&#233; que para el a&#241;o 2020 pasar&#225; a ser la tercera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La prevalencia global de esta enfermedad se ha estimado en el 10&#37; de las personas mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los datos de prevalencia de la EPOC en Latinoam&#233;rica provienen principalmente de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios epidemiol&#243;gicos&#58; PLATINO &#40;Proyecto Latinoamericano de Investigaci&#243;n en Obstrucci&#243;n Pulmonar&#41; y PREPOCOL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; El primero es un estudio epidemiol&#243;gico llevado a cabo en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciudades de Am&#233;rica Latina&#58; Ciudad de M&#233;xico &#40;M&#233;xico&#41;&#44; S&#227;o Paulo &#40;Brasil&#41;&#44; Montevideo &#40;Uruguay&#41;&#44; Santiago de Chile &#40;Chile&#41; y Caracas &#40;Venezuela&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De acuerdo con este estudio&#44; la prevalencia global de la enfermedad&#44; utilizando como criterio diagn&#243;stico la relaci&#243;n VEF1&#47;CVF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;70 posbroncodilatador&#44; fue del 14&#44;3&#37; &#40;desde el 7&#44;8&#37; en la Ciudad de M&#233;xico al 19&#44;7&#37; en Montevideo&#41;&#44; mientras que si se emplea el l&#237;mite inferior de la normalidad de la relaci&#243;n VEF1&#47;CVF&#44; la prevalencia fue del 11&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otros hallazgos de PLATINO describen que el subdiagn&#243;stico de la EPOC alcanza el 89&#37;&#44; mientras que el 64&#37; de los individuos con diagn&#243;stico previo de EPOC no tuvieron obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;error diagn&#243;stico&#41;&#44; atribuido principalmente a un pobre uso de la espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; PREPOCOL investig&#243; la prevalencia de la EPOC en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciudades colombianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este estudio report&#243; una prevalencia global de la EPOC en Colombia del 8&#44;9&#37;&#44; con un rango entre el 6&#44;2&#37; en Barranquilla y el 13&#44;5&#37; en Medell&#237;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB sigue siendo una amenaza importante para la salud p&#250;blica en Am&#233;rica Latina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De acuerdo con la OMS&#44; las Am&#233;ricas contribuyen con un 6&#37; de la carga de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina exhiben tasas intermedias de TB &#40;26 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#47;100&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En 2004&#44; Am&#233;rica Latina y el Caribe reportaron cerca de 220&#46;000 casos de los 350&#46;000 estimados&#44; con una tasa de incidencia de 39&#44;6&#47;100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; m&#225;s del 80&#37; de los casos proven&#237;an de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#44; principalmente Brasil y Per&#250;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La infecci&#243;n con el virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> a los medicamentos antituberculosis&#44; el crecimiento de la inequidad derivada del aumento de la pobreza y la existencia de sistemas sanitarios deficientes en muchos pa&#237;ses han exacerbado el problema de la TB&#46; En 2009 se calcularon 36&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos nuevos de TB con VIH en la Regi&#243;n de las Am&#233;ricas&#44; lo que representa el 13&#37; de todos los casos nuevos&#46; La tasa de casos seropositivos en TB fue de 3&#44;9&#47;100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; M&#225;s de la mitad de todos los casos nuevos de VIH se produjeron en Brasil&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer pulmonar es el padecimiento oncol&#243;gico de mayor frecuencia en el mundo y la mayor causa de muerte por c&#225;ncer&#44; principalmente en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Si bien la incidencia mayor se registra en Europa&#44; Norteam&#233;rica y Asia &#40;tasas entre 39-57&#47;100&#46;000 en hombres&#41;&#44; Am&#233;rica Latina exhibe tasas de incidencia intermedias &#40;entre 12&#44;4-20&#44;4&#47;100&#46;000&#41;&#46; Estad&#237;sticas del a&#241;o 2000 sobre mortalidad por c&#225;ncer de pulm&#243;n muestran que las tasas en los hombres fueron m&#225;s bajas en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina &#40;entre 13-21&#47;100&#46;000&#41; que en Am&#233;rica del Norte &#40;tasas mayores de 40&#47;100&#46;000&#41;&#46; Las tasas m&#225;s altas para los hombres se registraron en Argentina y Cuba &#40;35&#44;0 y 38&#44;3&#47;100&#46;000&#44; respectivamente&#41;&#44; mientras que la m&#225;s baja se observ&#243; en Ecuador &#40;7&#44;7&#47;100&#46;000&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros problemas de salud p&#250;blica respiratoria que no son causa mayor de mortalidad pero s&#237; representan una morbilidad significativa y&#44; por lo tanto&#44; altos costos y demanda de servicios especializados son el asma y el s&#237;ndrome de apnea e hipopnea del sue&#241;o &#40;SAHS&#41;&#46; La prevalencia de asma en ni&#241;os en 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina que participaron en el estudio ISAAC&#44; fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; vari&#243; entre el 8&#44;6&#37; en M&#233;xico &#40;valor m&#225;s bajo&#41; al 32&#44;1&#37; en Costa Rica &#40;valor m&#225;s alto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La vasta mayor&#237;a de los pacientes latinoamericanos con asma&#44; inaceptablemente&#44; sufren de pobre diagn&#243;stico y control&#44; lo que trae como consecuencia una morbilidad significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Existe poca informaci&#243;n sobre la prevalencia de asma en adultos en Am&#233;rica Latina&#46; Datos del estudio PLATINO indican que el 12&#44;9&#37; de la poblaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os report&#243; diagn&#243;stico m&#233;dico previo de asma &#40;autorreporte de asma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos del SAHS en poblaci&#243;n hispana y latina hace poco que fueron revisados en detalle<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La prevalencia informada del SAHS en Am&#233;rica Latina es similar a otros pa&#237;ses occidentales&#44; pero los pa&#237;ses latinoamericanos enfrentan un escenario menos favorable debido al proceso de aculturaci&#243;n&#44; y con un r&#225;pido incremento de obesidad en circunstancias de pobre desarrollo de la medicina del dormir&#44; as&#237; como de la creaci&#243;n de infraestructura espec&#237;fica y formaci&#243;n de recursos humanos especializados&#46; En el estudio PLATINO se hizo una estimaci&#243;n de la prevalencia del SAHS con base en la presencia de ronquido habitual&#44; apneas presenciadas y somnolencia diurna excesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La prevalencia para mujeres y hombres fue&#58; 2&#44;4&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 1&#44;5&#37; en Caracas&#44; 0&#44;5&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 3&#44;7&#37; en Montevideo&#44; 2&#44;4&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 4&#44;4&#37; en M&#233;xico y 5&#44;0&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 8&#44;8&#37; en Santiago&#44; respectivamente&#46; Hace poco&#44; Tufik et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> informaron sobre la prevalencia del SAHS en una muestra de 1&#46;042 voluntarios representativos de toda la poblaci&#243;n entre 20-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad residentes de la ciudad de S&#227;o Paulo&#44; en Brasil&#46; Todos los participantes fueron estudiados con polisomnograf&#237;a completa en el laboratorio usando los criterios actuales de diagn&#243;stico&#46; La prevalencia global del SAHS fue del 16&#44;9&#37; con base en un &#237;ndice de apnea e hipopnea de 15 o m&#225;s episodios por hora de sue&#241;o&#46; Este estudio tambi&#233;n describe prevalencias crecientes entre la tercera y la octava d&#233;cadas de la vida&#44; que son de 0-36&#37; en mujeres y de 4-85&#37; en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de tabaco&#44; al igual que la exposici&#243;n a contaminantes&#44; merece un an&#225;lisis&#46; La Organizaci&#243;n Panamericana de la Salud &#40;OPS&#41; ha informado una prevalencia de tabaquismo para la mayor&#237;a de los pa&#237;ses de la regi&#243;n de entre el 15 y el 40&#37;&#59; pero la prevalencia en adolescentes de 13 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os suele ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En el estudio PLATINO se inform&#243; de la prevalencia de tabaquismo activo para mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#59; estas cifras van del 16&#44;6 al 35&#44;9&#37; en mujeres y del 30&#44;2 al 42&#44;6&#37; en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Utilizando el an&#225;lisis de cohorte retrospectivo&#44; el estudio detect&#243; que la mayor prevalencia de consumo de tabaco est&#225; entre los 20-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; mientras que la mayor incidencia est&#225; entre los 10-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la firma del convenio marco de la OMS para la legislaci&#243;n y el control del tabaco por los pa&#237;ses latinoamericanos es reciente &#40;2004&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor de entre el 30 y el 75&#37; de los hogares de Am&#233;rica Latina usan combustibles s&#243;lidos&#44; casi siempre asociados a cocinas pobremente ventiladas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; En estas condiciones&#44; la combusti&#243;n de biomasa genera niveles excesivos de contaminantes intramuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Seg&#250;n estimaciones&#44; la mitad de las muertes por EPOC en Am&#233;rica Latina se deben a biomasa&#44; y el 75&#37; de ellas corresponden a mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades pulmonares de tipo ocupacional tienen su origen en los contaminantes a&#233;reos relacionados con el ambiente de trabajo&#46; Estas enfermedades contribuyen significativamente a la carga de salud de la poblaci&#243;n en general&#44; pero particularmente en la poblaci&#243;n econ&#243;micamente activa&#46; Agentes del ambiente de trabajo contribuyen etiol&#243;gicamente entre el 1 y el 40&#37; al c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; entre el 10 y el 20&#37; al asma&#44; y aproximadamente el 15&#37; a la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">N&#250;mero de neum&#243;logos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe muy poca informaci&#243;n sobre el n&#250;mero de especialistas en enfermedades respiratorias en Am&#233;rica Latina&#46; Para estimar la cobertura de la especialidad en los pa&#237;ses de la regi&#243;n&#44; se recogi&#243; informaci&#243;n a trav&#233;s de una encuesta directa sobre el n&#250;mero de especialistas del &#225;rea respiratoria y la situaci&#243;n de las residencias m&#233;dicas en 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses&#44; incluyendo 2 pa&#237;ses del Caribe &#40;Cuba y Rep&#250;blica Dominicana&#41;&#46; La encuesta incluy&#243; un total de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>preguntas sobre la poblaci&#243;n&#44; el n&#250;mero de neum&#243;logos de adultos&#44; neum&#243;logos pediatras y cirujanos de t&#243;rax&#44; as&#237; como las sedes&#44; los programas de residencia m&#233;dica de neumolog&#237;a&#44; especialidades afines y la financiaci&#243;n de los m&#233;dicos residentes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los pa&#237;ses encuestados cuentan con una sola sociedad profesional que suele incluir a neum&#243;logos de adultos&#44; neum&#243;logos pediatras y cirujanos de t&#243;rax&#44; por lo que suele ser el registro m&#225;s confiable del n&#250;mero de especialistas&#46; La encuesta se envi&#243; a reconocidos especialistas regionales&#44; la mayor&#237;a presidentes activos&#44; expresidentes o profesionales directamente relacionados a la sociedad de cada pa&#237;s &#40;v&#233;ase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">anexo 1</a>&#44; Fuentes de informaci&#243;n&#41;&#46; En pocos casos&#44; casi siempre en los pa&#237;ses con la menor poblaci&#243;n&#44; la encuesta fue dirigida a especialistas conocidos por los autores&#46; La poblaci&#243;n total estimada para cada pa&#237;s se obtuvo de los datos provenientes del Banco Mundial correspondientes al a&#241;o 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la lista de los pa&#237;ses encuestados&#44; su poblaci&#243;n total&#44; el n&#250;mero total de especialistas &#40;neumolog&#237;a de adultos&#44; neumolog&#237;a pedi&#225;trica y cirug&#237;a de t&#243;rax&#41;&#44; as&#237; como el n&#250;mero de neum&#243;logos por cada 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#44; como un indicador de la cobertura de la poblaci&#243;n por la especialidad&#46; La poblaci&#243;n total de los 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses incluidos en la encuesta fue de 571&#46;538&#46;587 habitantes&#44; encontrando un total de 6&#46;706 neum&#243;logos de adultos&#44; lo que corresponde a una tasa de 1&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neum&#243;logos&#47;100&#46;000 habitantes&#46; Tambi&#233;n se registraron 686<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neum&#243;logos pediatras y 292 cirujanos de t&#243;rax&#46; La mejor cobertura por especialistas se observ&#243; en Argentina&#44; con una tasa de 2&#44;70&#44; y la m&#225;s baja en Guatemala&#44; con una tasa de 0&#44;15 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Solo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses &#40;10&#44;5&#37;&#41; exhibieron una tasa superior a 2 &#40;Argentina y Uruguay&#41;&#59; un total de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses &#40;31&#44;6&#37;&#41; tuvieron una tasa entre 1-1&#44;9&#44; y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses &#40;52&#44;6&#37;&#41;&#44; una tasa menor a 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones de hace varias d&#233;cadas sugieren como m&#237;nimo un especialista por cada 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#44; es decir&#44; una tasa de 2&#47;100&#46;000&#46; Otros estudios hacen referencia a recomendaciones de la OMS de hasta 3&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neum&#243;logos&#47;100&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; cifra no alcanzada por ning&#250;n pa&#237;s encuestado&#46; Bajo estas recomendaciones&#44; el d&#233;ficit de especialistas superar&#237;a en 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces la cifra actual&#46; Sin embargo&#44; aun entre los pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina las diferencias son muy amplias &#40;tasas de 0&#44;15-2&#44;70&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero &#243;ptimo de especialistas para un pa&#237;s o una poblaci&#243;n no puede ser definido homog&#233;neamente debido a las marcadas diferencias que existen&#44; a su demograf&#237;a y a los sistemas de salud&#46; Adem&#225;s del tama&#241;o de la poblaci&#243;n&#44; los principales factores que influyen en el n&#250;mero de especialistas requeridos son&#58; el crecimiento y el envejecimiento poblacional&#59; las actividades que desarrolla cada especialista &#40;cl&#237;nicas&#44; docentes&#44; de investigaci&#243;n y administrativas&#41;&#59; la distribuci&#243;n del sistema de salud &#40;privado y p&#250;blico&#41;&#59; las horas de trabajo y el multiempleo &#40;muy frecuente en Am&#233;rica Latina&#41;&#59; la feminizaci&#243;n de la medicina&#44; y la proporci&#243;n de envejecimiento y retiro de los especialistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; con un sistema de salud con cobertura universal&#44; en el a&#241;o 2002 se encontr&#243; una tasa promedio de 3&#44;21 neum&#243;logos&#47;100&#46;000&#44; con una distribuci&#243;n de 1&#44;62-6&#44;66&#47;100&#46;000 para todas sus provincias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; en general mayor a la media europea &#40;1&#44;67&#41; informada en 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los autores del estudio concluyen que las especialidades respiratorias en este pa&#237;s no estaban saturadas y que exist&#237;a un d&#233;ficit significativo en muchas provincias&#46; En los Estados Unidos de Am&#233;rica&#44; el Comit&#233; de la Sociedades de Neumolog&#237;a y Medicina Cr&#237;tica para la Planificaci&#243;n de Recursos Humanos &#40;COMPACCS&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> explor&#243; los servicios m&#233;dicos prestados por los neum&#243;logos de todo el pa&#237;s&#46; Para el a&#241;o 2000&#44; en ese pa&#237;s exist&#237;an un total de 8&#46;080<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neum&#243;logos &#40;tasa 2&#44;87&#47;100&#46;000&#41;&#44; en su mayor&#237;a tambi&#233;n intensivistas&#44; quienes trabajaban un promedio de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a la semana&#44; dedicando un 78&#37; de su tiempo a actividades cl&#237;nicas&#46; Este estudio estim&#243; que el crecimiento y el proceso de envejecimiento de la poblaci&#243;n har&#237;an caer los servicios prestados de la especialidad en un 22&#37; para el a&#241;o 2020&#44; y en un 35&#37; para el a&#241;o 2030&#44; si no se formaban mayores recursos humanos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n que el presente estudio ha realizado sobre el n&#250;mero de especialistas tiene algunas limitaciones&#46; La primera corresponde a tomar solo en cuenta a los m&#233;dicos registrados en las sociedades profesionales de cada pa&#237;s&#44; lo que en general puede subestimar el n&#250;mero total&#44; y en algunos casos fue un n&#250;mero aproximado&#46; Algunas sociedades reconocieron que hasta el 30&#37; de los especialistas no son socios activos&#59; asimismo&#44; los neum&#243;logos m&#225;s j&#243;venes&#44; reci&#233;n egresados de la especialidad&#44; pueden tardar algunos a&#241;os en ser socios activos&#46; La segunda limitaci&#243;n es que la tasa de neum&#243;logos que se presenta en este informe no es una medida exacta de la cobertura de especialistas en cada pa&#237;s&#46; Un factor relevante es la distribuci&#243;n entre provincias <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> ciudades&#44; ya que existe una tendencia a concentrarse en las grandes ciudades y en los centros hospitalarios de mayor referencia&#46; En Espa&#241;a&#44; la tasa de neum&#243;logos var&#237;a m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces entre provincias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En M&#233;xico&#44; en el a&#241;o 2010 se encontr&#243; que casi la mitad de los neum&#243;logos resid&#237;an en la zona metropolitana de la Ciudad de M&#233;xico&#44; mientras que 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciudades o comunidades desde 100&#46;000 hasta m&#225;s de 400&#46;000 habitantes no contaban con un especialista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otros pa&#237;ses&#44; el factor que probablemente tendr&#225; mayor impacto en los pr&#243;ximos a&#241;os en el n&#250;mero de neum&#243;logos requeridos en Am&#233;rica Latina ser&#225; el proceso de envejecimiento poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Se estima que dos terceras parte del trabajo hospitalario de los neum&#243;logos corresponde a la atenci&#243;n de pacientes de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; la poblaci&#243;n actual de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y m&#225;s en M&#233;xico es del 5&#44;9&#37;&#44; pero las proyecciones demogr&#225;ficas indican que uno de cada 10 mexicanos en 2030 y uno de cada 5 en 2050 pertenecer&#225;n a este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Recientemente se ha calculado que bajo las recomendaciones m&#225;s conservadoras&#44; en M&#233;xico el d&#233;ficit de neum&#243;logos podr&#237;a alcanzar a m&#225;s de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>especialistas &#40;m&#225;s de 2&#44;3 veces el n&#250;mero actual&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico&#44; al igual que en muchos otros pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#44; de no tomarse las medidas necesarias&#44; el d&#233;ficit de especialistas se multiplicar&#225; varias veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Aunque no se analiza en detalle la cobertura de la poblaci&#243;n por neum&#243;logos pediatras y cirujanos de t&#243;rax&#44; es evidente que en general su n&#250;mero es mucho menor&#44; por lo que es esperable que los retos a este nivel sean mayores&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Formaci&#243;n de recursos humanos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sedes acad&#233;micas de la especialidad tambi&#233;n muestran una distribuci&#243;n desproporcionada en Am&#233;rica Latina&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra el n&#250;mero de sedes acad&#233;micas por pa&#237;s y la duraci&#243;n en a&#241;os de los programas de estudios&#44; que incluye el prerrequisito de medicina interna y el programa de neumolog&#237;a&#46; Solo Brasil y Argentina exhiben un n&#250;mero sustancialmente alto de sedes&#58; 27 y 20&#44; respectivamente&#59; otros 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses cuentan con 1 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sedes&#44; mientras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses de Centroam&#233;rica no cuentan con ninguna&#46; En 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses se sigue un proceso de selecci&#243;n para residencia m&#233;dica a nivel nacional&#44; y solo en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses &#40;31&#44;6&#37;&#41; siguen un programa acad&#233;mico &#250;nico a nivel nacional&#46; Solo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses informaron contar con programas acad&#233;micos conjuntos de neumolog&#237;a y terapia intensiva&#58; uno en Ecuador&#44; el cual inform&#243; estar en proceso de revisi&#243;n&#44; y otro en M&#233;xico &#40;una de sus 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sedes&#41;&#46; Con excepci&#243;n de Chile y Colombia&#44; todos los pa&#237;ses cuentan con financiamiento a los m&#233;dicos residentes&#44; el cual&#44; en general&#44; oscila entre el equivalente mensual de 700 a 1&#46;500 d&#243;lares americanos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de los programas de entrenamiento en neumolog&#237;a suelen ser de 2 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; los a&#241;os totales requeridos var&#237;an entre los pa&#237;ses&#44; debido a que existe una gran variabilidad en el prerrequisito de medicina interna&#44; el cual va desde inexistente hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Am&#233;rica Latina enfrenta grandes retos de salud&#44; y particularmente de salud respiratoria&#46; El proceso de transici&#243;n demogr&#225;fica de sus pa&#237;ses &#8212;que incluye crecimiento significativo de su poblaci&#243;n y envejecimiento creciente&#8212;&#44; as&#237; como el proceso de desarrollo y globalizaci&#243;n&#44; favorecen fen&#243;menos de inmigraci&#243;n urbana y un proceso de aculturaci&#243;n que incluye la adopci&#243;n de estilos de vida sedentarios y cambios en los h&#225;bitos de alimentaci&#243;n&#44; con prevalencias de obesidad crecientes &#40;aun en presencia de malnutrici&#243;n infantil&#41;&#46; Los pa&#237;ses de la regi&#243;n muestran prevalencias de consumo de tabaco significativas&#44; al igual que exposiciones a contaminantes dom&#233;sticos y ambientales&#46; Las elevadas prevalencias de enfermedades respiratorias con importante morbimortalidad representan una gran carga para la econom&#237;a y el bienestar social de los pa&#237;ses&#46; En contraste con ello&#44; se encuentra una gran carencia de recursos humanos para la salud especializados en la materia&#59; por ejemplo&#44; la cobertura de la poblaci&#243;n por neum&#243;logos&#46; Los centros de entrenamiento de las especialidades respiratorias son escasos e incluso inexistentes en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#46; Los requerimientos de medicina interna&#44; programas acad&#233;micos y operativos son muy variables entre pa&#237;ses&#44; y con frecuencia dentro de los mismos&#46; El incremento de las sedes acad&#233;micas y las plazas de residencia de las especialidades&#44; as&#237; como programas mayormente consensuados e integrados&#44; deben ser una meta com&#250;n para los pa&#237;ses de la regi&#243;n&#46; De otra forma&#44; la escasez de especialistas&#44; el subdesarrollo de las especialidades respiratorias y la pobre cobertura m&#233;dica de la poblaci&#243;n persistir&#225;n por muchos a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comit&#233; de Educaci&#243;n M&#233;dica Continuada de la Asociaci&#243;n Latinoamericana del T&#243;rax &#40;ALAT&#41;&#46; Direcci&#243;n de Ense&#241;anza&#44; Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias &#171;Ismael Cos&#237;o Villegas&#187;&#44; M&#233;xico DF&#44; M&#233;xico&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero total</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neum&#243;logos de adultos&#47;100&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Neum&#243;logos pediatras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Argentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#46;764&#46;561&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">550&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bolivia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;088&#46;108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46;269&#46;525&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colombia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#46;927&#46;125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">350&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Costa Rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;726&#46;575&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;253&#46;665&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">185&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dominicana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;056&#46;181&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecuador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;666&#46;055&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El Salvador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;227&#46;491&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guatemala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;757&#46;316&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Honduras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;754&#46;687&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Panam&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;571&#46;185&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paraguay&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;568&#46;290&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Per&#250;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#46;399&#46;817&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">265&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;xico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;336&#46;538&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">670&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nicaragua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;869&#46;859&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uruguay&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Venezuela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#46;278&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">571&#46;538&#46;587&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;706&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">686&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;os de entrenamiento</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Egresos por a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medicina Interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Neumolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Argentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bolivia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colombia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Costa Rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dominicana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecuador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El Salvador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guatemala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Honduras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Panam&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paraguay&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Per&#250;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;xico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Vol. 50. Issue 1.
Pages 34-39 (January 2014)
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56873
Vol. 50. Issue 1.
Pages 34-39 (January 2014)
Artículo especial
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Salud respiratoria en América Latina: número de especialistas y formación de recursos humanos
Respiratory Health in Latin America: Number of Specialists and Human Resources Training
Visits
56873
Juan-Carlos Vázquez-Garcíaa,
Corresponding author
drjcvazquez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Jorge Salas-Hernándeza, Rogelio Pérez Padillaa, María Montes de Ocab
a Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), México DF, México
b Servicio de Neumonología, Hospital Universitario de Caracas, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
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Tabla 1. Población en América Latina y su distribución por número de neumólogos
Tabla 2. Número de sedes académicas y duración (años) de los programas de entrenamiento de Neumología en América Latina
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Resumen

América Latina está compuesta por países en vías de desarrollo. Los cerca de 600millones de habitantes exhiben una transición demográfica que combina un crecimiento significativo de la población con un fenómeno de envejecimiento poblacional progresivo. Esta región del mundo exhibe grandes retos para la salud general y la respiratoria. La mayoría de los países muestran tasas significativas, incluso mayor, de enfermedades respiratorias crónicas o de exposiciones de riesgo. La disponibilidad de recursos humanos para la salud es escasa, particularmente en cuanto a especialistas en enfermedades respiratorias se refiere. Los centros de formación académica son pocos e incluso inexistentes en la mayor parte de los países.

El análisis detallado de estas condiciones permitirá reflexionar sobre los principales retos, así como sobre las propuestas para la gestión y la formación de más y mejores recursos humanos en la especialidad.

Palabras clave:
Enfermedad respiratoria
Servicios de salud
Empleo médico
Recursos humanos de la salud
Educación médica
Abstract

Latin America is made up of a number of developing countries. Demographic changes are occurring in the close to 600million inhabitants, in whom a significant growth in population is combined with the progressive ageing of the population. This part of the world poses great challenges for general and respiratory health. Most of the countries have significant, or even greater, rates of chronic respiratory diseases or exposure to risk. Human resources in healthcare are not readily available, particularly in the area of respiratory disease specialists. Academic training centers are few and even non-existent in the majority of the countries.

The detailed analysis of these conditions provides a basis for reflection on the main challenges and proposals for the management and training of better human resources in this specialist area.

Keywords:
Respiratory disease
Healthcare services
Medical employment
Human resources in healthcare
Medical education
Full Text
Antecedentes

La Organización de las Naciones Unidas (ONU) estimó para América Latina una población de 603,2millones de habitantes en el año 2011. Esta población casi se ha cuadriplicado desde 1950, y conjetura que para el año 2050 ascenderá a 807millones de habitantes para después empezar a decrecer lentamente. La región representa cerca del 8% de la población mundial, similar a Europa, proporción que se mantendrá durante prácticamente todo el siglo debido al continuo y exponencial crecimiento de Asia y África1.

América Latina está compuesta por países en vías de desarrollo que experimentan un proceso de transición demográfico caracterizado por la disminución significativa de las tasas de mortalidad y aumento en la esperanza de vida, pero con tasas de natalidad aún elevadas. Además, el proceso de envejecimiento poblacional se acelerará en las próximas décadas: se estima que para el año 2050, el 79% de la población mundial mayor de 60años procederá de países en desarrollo2.

Los países de América Latina no solo comparten el idioma y muchos aspectos culturales, también algunas variables socioeconómicas y políticas. La interacción entre la formación profesional y la cobertura médica por especialistas del área respiratoria es poco conocida en la región. Las limitaciones presupuestales suelen ser un factor común y, con frecuencia, las políticas para la formación de recursos humanos para la salud son pobremente analizadas y planeadas.

La presente revisión analiza con detalle la salud respiratoria y el panorama epidemiológico de las enfermedades respiratorias en América Latina, así como la cobertura de la población por especialistas respiratorios y la situación de las residencias médicas en los países que la componen.

Salud respiratoria

Dentro de las primeras 10causas de mortalidad mundial informada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) están las infecciones de las vías aéreas inferiores, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la tuberculosis (TB) y el cáncer pulmonar3,4. De estas, la EPOC y el cáncer pulmonar exhiben tasas crecientes de morbimortalidad, y la suma de todas ellas rebasa significativamente a la cardiopatía isquémica como la principal causa de muerte global (16,7% vs. 12,8%). Se podría argüir que la principal causa de muerte es la enfermedad pulmonar3,4. Otros factores que inciden significativamente en la salud respiratoria son el consumo de tabaco y las exposiciones a contaminantes ocupacionales, domiciliarios y ambientales.

La OMS estima unos 3,9millones de muertes anuales por infecciones respiratorias agudas. La influenza estacional, por sí sola, podría alcanzar unos 600millones de casos por año en el mundo, de los que 3millones serían graves, con una mortalidad estimada entre 250.000-500.000 casos5-7. La neumonía es la principal causa de muerte en niños menores de 5años y es responsable de 1,4millones de muertes al año8.

Si bien la EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo, se prevé que para el año 2020 pasará a ser la tercera9. La prevalencia global de esta enfermedad se ha estimado en el 10% de las personas mayores de 40años10. Los datos de prevalencia de la EPOC en Latinoamérica provienen principalmente de 2estudios epidemiológicos: PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar) y PREPOCOL11,12. El primero es un estudio epidemiológico llevado a cabo en 5ciudades de América Latina: Ciudad de México (México), São Paulo (Brasil), Montevideo (Uruguay), Santiago de Chile (Chile) y Caracas (Venezuela)11. De acuerdo con este estudio, la prevalencia global de la enfermedad, utilizando como criterio diagnóstico la relación VEF1/CVF<0,70 posbroncodilatador, fue del 14,3% (desde el 7,8% en la Ciudad de México al 19,7% en Montevideo), mientras que si se emplea el límite inferior de la normalidad de la relación VEF1/CVF, la prevalencia fue del 11,7%13. Otros hallazgos de PLATINO describen que el subdiagnóstico de la EPOC alcanza el 89%, mientras que el 64% de los individuos con diagnóstico previo de EPOC no tuvieron obstrucción al flujo aéreo (error diagnóstico), atribuido principalmente a un pobre uso de la espirometría14. PREPOCOL investigó la prevalencia de la EPOC en 5ciudades colombianas12. Este estudio reportó una prevalencia global de la EPOC en Colombia del 8,9%, con un rango entre el 6,2% en Barranquilla y el 13,5% en Medellín.

La TB sigue siendo una amenaza importante para la salud pública en América Latina15. De acuerdo con la OMS, las Américas contribuyen con un 6% de la carga de TB16. La mayoría de los países de América Latina exhiben tasas intermedias de TB (26 a 100casos/100.000)16. En 2004, América Latina y el Caribe reportaron cerca de 220.000 casos de los 350.000 estimados, con una tasa de incidencia de 39,6/100.000habitantes16; más del 80% de los casos provenían de 17países de América Latina, principalmente Brasil y Perú17. La infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos antituberculosis, el crecimiento de la inequidad derivada del aumento de la pobreza y la existencia de sistemas sanitarios deficientes en muchos países han exacerbado el problema de la TB. En 2009 se calcularon 36.000casos nuevos de TB con VIH en la Región de las Américas, lo que representa el 13% de todos los casos nuevos. La tasa de casos seropositivos en TB fue de 3,9/100.000habitantes18. Más de la mitad de todos los casos nuevos de VIH se produjeron en Brasil.

El cáncer pulmonar es el padecimiento oncológico de mayor frecuencia en el mundo y la mayor causa de muerte por cáncer, principalmente en hombres19,20. Si bien la incidencia mayor se registra en Europa, Norteamérica y Asia (tasas entre 39-57/100.000 en hombres), América Latina exhibe tasas de incidencia intermedias (entre 12,4-20,4/100.000). Estadísticas del año 2000 sobre mortalidad por cáncer de pulmón muestran que las tasas en los hombres fueron más bajas en la mayoría de los países de América Latina (entre 13-21/100.000) que en América del Norte (tasas mayores de 40/100.000). Las tasas más altas para los hombres se registraron en Argentina y Cuba (35,0 y 38,3/100.000, respectivamente), mientras que la más baja se observó en Ecuador (7,7/100.000).

Otros problemas de salud pública respiratoria que no son causa mayor de mortalidad pero sí representan una morbilidad significativa y, por lo tanto, altos costos y demanda de servicios especializados son el asma y el síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS). La prevalencia de asma en niños en 8países de América Latina que participaron en el estudio ISAAC, fase iii, varió entre el 8,6% en México (valor más bajo) al 32,1% en Costa Rica (valor más alto)21. La vasta mayoría de los pacientes latinoamericanos con asma, inaceptablemente, sufren de pobre diagnóstico y control, lo que trae como consecuencia una morbilidad significativa22. Existe poca información sobre la prevalencia de asma en adultos en América Latina. Datos del estudio PLATINO indican que el 12,9% de la población >40años reportó diagnóstico médico previo de asma (autorreporte de asma)23.

Los aspectos clínicos y epidemiológicos del SAHS en población hispana y latina hace poco que fueron revisados en detalle24,25. La prevalencia informada del SAHS en América Latina es similar a otros países occidentales, pero los países latinoamericanos enfrentan un escenario menos favorable debido al proceso de aculturación, y con un rápido incremento de obesidad en circunstancias de pobre desarrollo de la medicina del dormir, así como de la creación de infraestructura específica y formación de recursos humanos especializados. En el estudio PLATINO se hizo una estimación de la prevalencia del SAHS con base en la presencia de ronquido habitual, apneas presenciadas y somnolencia diurna excesiva26. La prevalencia para mujeres y hombres fue: 2,4% vs. 1,5% en Caracas, 0,5% vs. 3,7% en Montevideo, 2,4% vs. 4,4% en México y 5,0% vs. 8,8% en Santiago, respectivamente. Hace poco, Tufik et al.27 informaron sobre la prevalencia del SAHS en una muestra de 1.042 voluntarios representativos de toda la población entre 20-80años de edad residentes de la ciudad de São Paulo, en Brasil. Todos los participantes fueron estudiados con polisomnografía completa en el laboratorio usando los criterios actuales de diagnóstico. La prevalencia global del SAHS fue del 16,9% con base en un índice de apnea e hipopnea de 15 o más episodios por hora de sueño. Este estudio también describe prevalencias crecientes entre la tercera y la octava décadas de la vida, que son de 0-36% en mujeres y de 4-85% en hombres27.

El consumo de tabaco, al igual que la exposición a contaminantes, merece un análisis. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha informado una prevalencia de tabaquismo para la mayoría de los países de la región de entre el 15 y el 40%; pero la prevalencia en adolescentes de 13 a 15años suele ser mayor28. En el estudio PLATINO se informó de la prevalencia de tabaquismo activo para mayores de 40años; estas cifras van del 16,6 al 35,9% en mujeres y del 30,2 al 42,6% en hombres29. Utilizando el análisis de cohorte retrospectivo, el estudio detectó que la mayor prevalencia de consumo de tabaco está entre los 20-29años, mientras que la mayor incidencia está entre los 10-19años29. Sin embargo, la firma del convenio marco de la OMS para la legislación y el control del tabaco por los países latinoamericanos es reciente (2004).

Alrededor de entre el 30 y el 75% de los hogares de América Latina usan combustibles sólidos, casi siempre asociados a cocinas pobremente ventiladas30,31. En estas condiciones, la combustión de biomasa genera niveles excesivos de contaminantes intramuros32. Según estimaciones, la mitad de las muertes por EPOC en América Latina se deben a biomasa, y el 75% de ellas corresponden a mujeres33.

Las enfermedades pulmonares de tipo ocupacional tienen su origen en los contaminantes aéreos relacionados con el ambiente de trabajo. Estas enfermedades contribuyen significativamente a la carga de salud de la población en general, pero particularmente en la población económicamente activa. Agentes del ambiente de trabajo contribuyen etiológicamente entre el 1 y el 40% al cáncer de pulmón, entre el 10 y el 20% al asma, y aproximadamente el 15% a la EPOC34,35.

Número de neumólogos

Existe muy poca información sobre el número de especialistas en enfermedades respiratorias en América Latina. Para estimar la cobertura de la especialidad en los países de la región, se recogió información a través de una encuesta directa sobre el número de especialistas del área respiratoria y la situación de las residencias médicas en 19países, incluyendo 2 países del Caribe (Cuba y República Dominicana). La encuesta incluyó un total de 17preguntas sobre la población, el número de neumólogos de adultos, neumólogos pediatras y cirujanos de tórax, así como las sedes, los programas de residencia médica de neumología, especialidades afines y la financiación de los médicos residentes.

La gran mayoría de los países encuestados cuentan con una sola sociedad profesional que suele incluir a neumólogos de adultos, neumólogos pediatras y cirujanos de tórax, por lo que suele ser el registro más confiable del número de especialistas. La encuesta se envió a reconocidos especialistas regionales, la mayoría presidentes activos, expresidentes o profesionales directamente relacionados a la sociedad de cada país (véase anexo 1, Fuentes de información). En pocos casos, casi siempre en los países con la menor población, la encuesta fue dirigida a especialistas conocidos por los autores. La población total estimada para cada país se obtuvo de los datos provenientes del Banco Mundial correspondientes al año 201136.

En la tabla 1 se muestra la lista de los países encuestados, su población total, el número total de especialistas (neumología de adultos, neumología pediátrica y cirugía de tórax), así como el número de neumólogos por cada 100.000habitantes, como un indicador de la cobertura de la población por la especialidad. La población total de los 19países incluidos en la encuesta fue de 571.538.587 habitantes, encontrando un total de 6.706 neumólogos de adultos, lo que corresponde a una tasa de 1,20neumólogos/100.000 habitantes. También se registraron 686neumólogos pediatras y 292 cirujanos de tórax. La mejor cobertura por especialistas se observó en Argentina, con una tasa de 2,70, y la más baja en Guatemala, con una tasa de 0,15 (fig. 1). Solo 2países (10,5%) exhibieron una tasa superior a 2 (Argentina y Uruguay); un total de 5países (31,6%) tuvieron una tasa entre 1-1,9, y 10países (52,6%), una tasa menor a 1 (tabla 1).

Tabla 1.

Población en América Latina y su distribución por número de neumólogos

País  Población(millones)  Número totalNeumólogos de adultos/100.000 
    Neumólogos de adultos  Neumólogos pediatras  Cirujanos de tórax   
Argentina  40.764.561  1.100  250  170  2,70 
Brasil  196.655.014  3.000    550  1,53 
Bolivia  10.088.108  89  0,95 
Chile  17.269.525  122  150  30  0,71 
Colombia  46.927.125  350  75    0,75 
Costa Rica  4.726.575  31  14  0,66 
Cuba  11.253.665  185      1,64 
Dominicana  10.056.181  142  35  1,41 
Ecuador  14.666.055  100  0,38 
El Salvador  6.227.491  75      1,20 
Guatemala  14.757.316  22  18  0,15 
Honduras  7.754.687  14  0,18 
Panamá  3.571.185  37  1,04 
Paraguay  6.568.290  70  1,07 
Perú  29.399.817  265  38    0,90 
México  112.336.538  670  125  80  0,60 
Nicaragua  5.869.859  11  20  0,19 
Uruguay  3.368.595  70  12  2,08 
Venezuela  29.278.000  353  120  60  1,21 
Total  571.538.587  6.706  686  292  1,20 
Figura 1.

Tasa de neumólogos/100.000 habitantes en 19 países de América Latina y el Caribe. Comparativamente se incluyen las tasas de España, Estados Unidos de América, la media Europea y Reino Unido (UK).

(0.14MB).

Recomendaciones de hace varias décadas sugieren como mínimo un especialista por cada 50.000habitantes, es decir, una tasa de 2/100.000. Otros estudios hacen referencia a recomendaciones de la OMS de hasta 3,5-4neumólogos/100.00036, cifra no alcanzada por ningún país encuestado. Bajo estas recomendaciones, el déficit de especialistas superaría en 2 a 3veces la cifra actual. Sin embargo, aun entre los países de América Latina las diferencias son muy amplias (tasas de 0,15-2,70).

El número óptimo de especialistas para un país o una población no puede ser definido homogéneamente debido a las marcadas diferencias que existen, a su demografía y a los sistemas de salud. Además del tamaño de la población, los principales factores que influyen en el número de especialistas requeridos son: el crecimiento y el envejecimiento poblacional; las actividades que desarrolla cada especialista (clínicas, docentes, de investigación y administrativas); la distribución del sistema de salud (privado y público); las horas de trabajo y el multiempleo (muy frecuente en América Latina); la feminización de la medicina, y la proporción de envejecimiento y retiro de los especialistas37,38.

En España (fig. 1), con un sistema de salud con cobertura universal, en el año 2002 se encontró una tasa promedio de 3,21 neumólogos/100.000, con una distribución de 1,62-6,66/100.000 para todas sus provincias37, en general mayor a la media europea (1,67) informada en 199839. Sin embargo, los autores del estudio concluyen que las especialidades respiratorias en este país no estaban saturadas y que existía un déficit significativo en muchas provincias. En los Estados Unidos de América, el Comité de la Sociedades de Neumología y Medicina Crítica para la Planificación de Recursos Humanos (COMPACCS, por sus siglas en inglés)40 exploró los servicios médicos prestados por los neumólogos de todo el país. Para el año 2000, en ese país existían un total de 8.080neumólogos (tasa 2,87/100.000), en su mayoría también intensivistas, quienes trabajaban un promedio de 68h a la semana, dedicando un 78% de su tiempo a actividades clínicas. Este estudio estimó que el crecimiento y el proceso de envejecimiento de la población harían caer los servicios prestados de la especialidad en un 22% para el año 2020, y en un 35% para el año 2030, si no se formaban mayores recursos humanos.

La estimación que el presente estudio ha realizado sobre el número de especialistas tiene algunas limitaciones. La primera corresponde a tomar solo en cuenta a los médicos registrados en las sociedades profesionales de cada país, lo que en general puede subestimar el número total, y en algunos casos fue un número aproximado. Algunas sociedades reconocieron que hasta el 30% de los especialistas no son socios activos; asimismo, los neumólogos más jóvenes, recién egresados de la especialidad, pueden tardar algunos años en ser socios activos. La segunda limitación es que la tasa de neumólogos que se presenta en este informe no es una medida exacta de la cobertura de especialistas en cada país. Un factor relevante es la distribución entre provincias vs. ciudades, ya que existe una tendencia a concentrarse en las grandes ciudades y en los centros hospitalarios de mayor referencia. En España, la tasa de neumólogos varía más de 4veces entre provincias37. En México, en el año 2010 se encontró que casi la mitad de los neumólogos residían en la zona metropolitana de la Ciudad de México, mientras que 72ciudades o comunidades desde 100.000 hasta más de 400.000 habitantes no contaban con un especialista41.

Al igual que otros países, el factor que probablemente tendrá mayor impacto en los próximos años en el número de neumólogos requeridos en América Latina será el proceso de envejecimiento poblacional40,41. Se estima que dos terceras parte del trabajo hospitalario de los neumólogos corresponde a la atención de pacientes de 65años y más40. Por ejemplo, la población actual de 65años y más en México es del 5,9%, pero las proyecciones demográficas indican que uno de cada 10 mexicanos en 2030 y uno de cada 5 en 2050 pertenecerán a este grupo41. Recientemente se ha calculado que bajo las recomendaciones más conservadoras, en México el déficit de neumólogos podría alcanzar a más de 1.500especialistas (más de 2,3 veces el número actual).

En México, al igual que en muchos otros países de América Latina, de no tomarse las medidas necesarias, el déficit de especialistas se multiplicará varias veces41,42. Aunque no se analiza en detalle la cobertura de la población por neumólogos pediatras y cirujanos de tórax, es evidente que en general su número es mucho menor, por lo que es esperable que los retos a este nivel sean mayores.

Formación de recursos humanos

Las sedes académicas de la especialidad también muestran una distribución desproporcionada en América Latina. En la tabla 2 se muestra el número de sedes académicas por país y la duración en años de los programas de estudios, que incluye el prerrequisito de medicina interna y el programa de neumología. Solo Brasil y Argentina exhiben un número sustancialmente alto de sedes: 27 y 20, respectivamente; otros 13países cuentan con 1 a 8sedes, mientras 3países de Centroamérica no cuentan con ninguna. En 7países se sigue un proceso de selección para residencia médica a nivel nacional, y solo en 6países (31,6%) siguen un programa académico único a nivel nacional. Solo 2países informaron contar con programas académicos conjuntos de neumología y terapia intensiva: uno en Ecuador, el cual informó estar en proceso de revisión, y otro en México (una de sus 6sedes). Con excepción de Chile y Colombia, todos los países cuentan con financiamiento a los médicos residentes, el cual, en general, oscila entre el equivalente mensual de 700 a 1.500 dólares americanos.

Tabla 2.

Número de sedes académicas y duración (años) de los programas de entrenamiento de Neumología en América Latina

País  Sedes de especialidad  Años de entrenamientoEgresos por año 
    Medicina Interna  Neumología  Total   
Argentina  20  1-3  4-6  20 
Bolivia 
Brasil  27  75 
Chile 
Colombia  5-8 
Costa Rica  3-6 
Cuba  3-8 
Dominicana 
Ecuador 
El Salvador 
Guatemala  –  –  –  – 
Honduras  –  –  –  – 
Panamá  1-4  4-7  30 
Paraguay  –  6-8 
Perú  –  10 
México  1-4  4-7  30 
Nicaragua  –  –  –  – 
Uruguay 
Venezuela  1-3  3-5 

La duración de los programas de entrenamiento en neumología suelen ser de 2 y 3años. Sin embargo, los años totales requeridos varían entre los países, debido a que existe una gran variabilidad en el prerrequisito de medicina interna, el cual va desde inexistente hasta 4años (tabla 2).

Conclusiones

América Latina enfrenta grandes retos de salud, y particularmente de salud respiratoria. El proceso de transición demográfica de sus países —que incluye crecimiento significativo de su población y envejecimiento creciente—, así como el proceso de desarrollo y globalización, favorecen fenómenos de inmigración urbana y un proceso de aculturación que incluye la adopción de estilos de vida sedentarios y cambios en los hábitos de alimentación, con prevalencias de obesidad crecientes (aun en presencia de malnutrición infantil). Los países de la región muestran prevalencias de consumo de tabaco significativas, al igual que exposiciones a contaminantes domésticos y ambientales. Las elevadas prevalencias de enfermedades respiratorias con importante morbimortalidad representan una gran carga para la economía y el bienestar social de los países. En contraste con ello, se encuentra una gran carencia de recursos humanos para la salud especializados en la materia; por ejemplo, la cobertura de la población por neumólogos. Los centros de entrenamiento de las especialidades respiratorias son escasos e incluso inexistentes en la mayoría de los países de América Latina. Los requerimientos de medicina interna, programas académicos y operativos son muy variables entre países, y con frecuencia dentro de los mismos. El incremento de las sedes académicas y las plazas de residencia de las especialidades, así como programas mayormente consensuados e integrados, deben ser una meta común para los países de la región. De otra forma, la escasez de especialistas, el subdesarrollo de las especialidades respiratorias y la pobre cobertura médica de la población persistirán por muchos años.

Financiación

Comité de Educación Médica Continuada de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Dirección de Enseñanza, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias «Ismael Cosío Villegas», México DF, México.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo 1
Fuentes de información

Dr. Gustavo Zabert, Expresidente de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR). Dr. José Jardím, Profesor de Neumología de la Escuela Paulista de Medicina, Universidad Federal de São Paulo, Brasil. Dr. Marco Antonio García, Presidente de la Sociedad Boliviana de Neumología. Dra. Patricia Schonnfeltd y Jessica Tapia, Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Dr. Carlos Torres, Fundación Neumológica Colombiana. Dr. José Alberto Mainieri Hidalgo, Presidente de la Asociación Costarricense de Neumología y Cirugía de Tórax. Dr. Juan Carlos Rodríguez Vázquez, Vicedirector Clínico, Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba, y Sociedad Cubana de Neumología. Dr. Salvador Martínez Selmo, República Dominicana. Dr. Fernando Cano Pazmiño, Ecuador. Dr. Mark Cohen, Guatemala. Dr. Miguel Ángel Salazar Lezama, Presidente de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. Dr. Jorge Cuadra, Nicaragua. Dr. Mario Lanza, Honduras. Dr. Johnny Galina, Presidente de la Asociación Panameña de Neumología y Cirugía de Tórax. Dr. Guillermo Arbo, Presidente de la Sociedad Paraguaya de Neumología. Dra. Katherine Gutarra Chuquin, Expresidenta de la Sociedad Peruana de Neumología. Dra. María Victorina López Varela, Uruguay. Dr. Gur Levy, Venezuela.

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